卡波磷中毒

夏季经常进行维修和建筑施工。施工过程中使用的物质非常危险，且具有毒性。这些物质对儿童尤其危险，因为他们的新陈代谢更快，因此病理症状出现得更快。

在医疗实践中，我们越来越多地遇到诸如有机磷中毒之类的诊断。首先，我们来了解一下这个缩写的含义。解读起来很简单——有机磷物质。此外，我们经常会遇到一个同义词——FOS（有机磷化合物）。这是一类最常用作杀虫剂或农药的物质。值得注意的是，这其中包括许多物质，例如马拉硫磷。

农药中毒最常发生在夏季，当人们在菜园进行各种工作、收割作物和处理植物时。急性中毒发展迅速，程度剧烈。主要症状是出现中毒体征。

如果中毒，没有时间等待，必须立即呼叫救护车。呼叫救护车时，应提前告知调度员中毒情况。这可以减轻医生的工作负担：他会立即携带解毒剂以及提供急救所需的一切。这将降低并发症的风险。

中毒的治疗和诊断有一些原则。首先，必须进行治疗（提供紧急救治）。只有在患者安全且病情稳定后，才需要进行诊断。在提供紧急救治之前的初始阶段，应尽量减少诊断，最终目标是至少大致确定损伤区域，确定哪些器官和系统病变最严重。这将最有效地支持重要功能，并有助于确定病理情况，并在此基础上选择进一步的治疗方案。可能需要使用解毒剂，它可以中和毒素并将其排出体外。

身体稳定后，根据疑似病理选择最有效的仪器诊断方法。

流行病學

急性农药中毒现已成为全球发病和死亡的重要原因（Jeyaratnam，1990）。根据世界卫生组织（WHO）1990年发布的估计数据，每年约有300万例农药中毒病例。[ 1 ]

有机磷农药中毒是发展中国家农村地区的主要临床问题，每年造成约 20 万人死亡。[ 2 ] 其中约 99% 的死亡发生在发展中国家。

据统计，约15%的马拉硫磷中毒事件是由家庭行为引起的。这些行为包括私人使用或在家中储存该物质。约65%的中毒事件是与工人职业活动相关的工业中毒。约15%的中毒事件是儿童、动物和无行为能力人员意外中毒。其余5%的中毒事件是为了谋杀或自杀而实施的。

在所有中毒事件中，约69%为急性中毒，其余31%为慢性中毒。若未接受治疗且未能提供紧急救治，98%的中毒病例会导致死亡。若及时提供紧急救治，约15%-30%的中毒病例会导致死亡。[ 3 ]

原因 毒死蜱中毒

中毒的原因有很多。中毒可能是意外发生的，也可能是故意的。大多数中毒都是意外发生的：长期接触有毒物质、在生产或菜园工作、维修或施工、耕种花园和菜园时。

此外，由于工作职责，被迫接触马拉硫磷和其他类似物质的人也可能发生中毒。这种情况经常发生在生产和实验室中。中毒的原因既包括工作设备故障，也包括工人的粗心、疏忽或不负责任。常见的原因是不遵守工作规程或设备操作条件、缺少排气罩或排气罩故障、房间不通风。

儿童中毒事件频发，因为他们天生好奇，渴望学习。一旦发现新事物，他们自然会去尝试。偶尔的疏忽和心不在焉都可能导致中毒。例如，如果储存了没有标签的产品，或者与食品混在一起，就可能会混淆，从而导致中毒。

故意投毒的情况很少发生，但也有发生，主要目的是自杀或谋杀。

風險因素

风险因素包括接触马拉硫磷：无论是由于工作需要而定期接触，还是持续、长期接触，最终导致慢性中毒。高危人群包括从事各种职业、需要使用各种有毒物质（包括马拉硫磷）的人员。幼儿、动物、老年人以及患有精神障碍（包括人格障碍、意识障碍、记忆障碍、精神病、神经症和神经精神障碍）的人也面临风险。

發病

接触有机磷农药可通过吸入、食入或皮肤接触发生。农业工人接触的作物也可能含有有机磷，例如苹果、芹菜、甜椒、桃子、草莓、油桃、葡萄、菠菜、生菜、黄瓜、蓝莓和土豆。

有机磷农药会抑制酯酶，尤其是突触和红细胞膜上的乙酰胆碱酯酶（EC 3.1.1.7）和血浆中的丁酰胆碱酯酶（EC 3.1.1.8）。虽然丁酰胆碱酯酶的急性抑制似乎不会引起临床症状，但乙酰胆碱酯酶的抑制会导致乙酰胆碱在自主神经系统、中枢神经系统和神经肌肉接头处的突触处积聚，并过度刺激乙酰胆碱受体。有机磷中毒随后出现的自主神经、中枢神经系统和神经肌肉症状是众所周知的。

由于副交感神经系统中毒蕈碱乙酰胆碱受体过度刺激引起的临床特征：

• 支气管痉挛；
• 支气管漏；
• 瞳孔缩小；
• 流泪；
• 排尿;
• 腹泻;
• 低血压；
• 心动过缓；
• 呕吐;
• 流涎。

交感神经系统中烟碱乙酰胆碱受体过度刺激引起的临床特征：

• 心动过速；
• 瞳孔散大；
• 高血压;
• 出汗。

由于中枢神经系统烟碱型和毒蕈碱型乙酰胆碱受体过度刺激而引起的临床特征：

• 困惑;
• 搅动;
• 昏迷;
• 呼吸障碍。

由于神经肌肉接头处烟碱乙酰胆碱受体过度刺激引起的临床特征：

• 肌肉无力；
• 麻痹;
• 肌束震颤。

马拉硫磷中毒的根本原因是中毒过程的进展。毒性物质通过已知的途径进入人体——呼吸道、胃肠道、黏膜和皮肤。值得注意的是，发病机制取决于物质的渗透途径、渗透量以及进入人体的时间。

当毒素穿过呼吸道时，黏膜会被灼伤，毒素会进一步渗入呼吸道细胞和组织，导致上下呼吸道黏膜出现肿胀和刺激症状。主要物质会积聚在肺泡中。毒素也会在肺泡中被吸收，并通过细胞膜被吸收。物质被吸收后，进入血液，并在此产生主要的毒性作用。

药物进入胃肠道后，会对食道和胃部造成化学灼伤。药物主要通过大肠壁吸收，然后通过小肠壁吸收。吸收后，药物进入血液，并在那里产生毒性作用。

毒素经血液运输，进入肝脏，在肝脏中发生一系列转化，最终被中和。肝脏对毒素的处理过程决定了中毒的进一步发展。免疫系统、肾脏和肝脏中也发生一系列转化。

症狀 毒死蜱中毒

马拉硫磷中毒的主要症状是恶心、呕吐、头晕、意识丧失、腹泻。如果不进行紧急救治，病情会恶化。中毒者会出现剧烈腹痛、剧烈呕吐、出血等症状。中毒者可能会失去意识，体温急剧升高或降低，脉搏减慢，血压下降。此外，还会出现心律失常、窒息、咳嗽、意识模糊、幻觉和谵妄。中毒后，会出现肝肾损害和消化不良症状。随着病情恶化，可能会出现肝肾衰竭、心力衰竭，甚至肺水肿或脑水肿。最终，中毒者可能会出现多器官衰竭，最终导致死亡。[ 4 ]

最初的症状是健康状况普遍恶化，患者会出现轻微的颤抖，四肢出汗、冰冷。逐渐地，体温升高，虚弱无力，食欲下降，注意力无法集中，工作效率急剧下降。患者会出现冷汗，心跳和呼吸加快。个体会出现反应——血压可能升高或降低。如果患者容易出现过敏反应，则可能会出现过敏反应、过敏性休克或哮喘发作。患者需要紧急救治。[ 5 ]

经皮肤感染马拉硫磷中毒

马拉硫磷中毒也可能通过皮肤发生。在这种情况下，有毒物质会通过皮肤表面吸收，并通过血液输送到全身。这种物质渗透到血液中的途径被称为透皮屏障。主要表现是皮肤表层受损，导致化学灼伤。必须尽快停止有毒物质对身体的影响，并采取进一步的紧急护理。为此，应立即用水冲洗患处，然后用含油脂的物质（油、脂膏、甘油）擦拭患处。[ 6 ]，[ 7 ]

随后，患者会被尽快送往医院，接受进一步的诊断和治疗。诊断基于确定中毒的典型症状，即此类中毒的特征。传统上，任何类型中毒的主要分析都被认为是毒理学研究和血液生化检测。之后，还会进行其他检查。通常会进行一些标准检查——临床血液、尿液和粪便检查。这可以帮助评估病理过程的总体方向，并确定毒物对身体造成的损害范围。[ 8 ]

以下情况表明马拉硫磷中毒：

• 嗜酸性粒细胞水平高；
• 血液中出现肥大细胞；
• 血沉升高；
• 高胆红素水平；
• 尿液中存在白细胞或大量蛋白质；

准确的病理临床表现，以及对病理症状和早期体征的详细描述也至关重要。根据诊断，可以对中毒原因做出基本假设，并据此制定进一步的治疗方案。因此，当出现中毒或不适的最初迹象时，应尽快就医。

有机磷农药中毒

接触有机磷农药会导致严重的体内中毒，毒素会进入人体。毒素可以通过多种途径进入血液。这可以通过皮肤（透皮屏障）、呼吸道或消化道进行。典型的中毒症状与其他类型的中毒几乎没有区别。[ 9 ]

中毒初期症状是全身状况急剧恶化，健康状况恶化，头晕，呼吸困难，窒息。逐渐出现恶心、呕吐和腹泻。可能会出现抽搐症状、腹痛，并伴有谵妄、意识模糊，有时还会出现幻觉。随着症状的发展，病情会恶化，出现虚弱、冷汗和身体颤抖。

需要紧急救助，还需紧急呼叫救护车，救护车会提供专业的救助，必要时还会送您去医院进一步住院治疗。

必须考虑到马拉硫磷中毒的诊断特征。患者首先接受紧急救治，待生命危险解除后再进行诊断。这很容易解释：中毒可能隐蔽地、无症状地发生。也可能出现远期后果，这些后果会在很久以后才显现。但这些变化发生在早期阶段，可以迅速识别并消除。

由于人体体液中含有毒素，因此进行毒理学研究至关重要。生化分析可以揭示人体在毒素作用下发生了哪些变化。如果无法进行毒理学或生化分析，则需要定期进行临床血液检测。临床医生可以诊断出炎症、感染或过敏反应。血液成分可以提示病理原因。[ 10 ]

为了澄清数据，可以使用各种实验室研究方法，包括：过敏测试、总和特异性免疫球蛋白 E 分析、组胺水平分析、毒素分析、详细免疫图、风湿病测试、C 反应蛋白水平分析、CIC 水平分析等。

慢性农药中毒

慢性农药中毒是指身体长期暴露于有毒物质。慢性农药中毒通常见于因职业原因被迫接触农药的人群。他们长期、系统性地定期接触农药。中毒过程可能缓慢发生，症状逐渐加重，中毒程度也随之增加。[ 11 ]

当出现中毒的初步迹象时，必须对患者进行急救并呼叫救护车。救护车医生将提供紧急护理、做出诊断并安排住院治疗。为了做出诊断，务必向到达的医生尽可能详细地描述所有症状，并说明您接触了哪些物质。务必理解医生需要尽可能多地了解患者接触了哪些物质以及中毒反应是如何发生的（这将有助于您快速了解情况、做出诊断并提供必要的帮助）。治疗的重点是正确、快速地为患者提供急救。只有在进行急救并确定患者生命安全后，才能进行进一步治疗。

甲基磷中毒

甲膦酸中毒的症状表现为典型的中毒临床症状。主要表现为肌肉反应：抽搐、呼吸困难、不自主排便、呕吐、心跳加快和排尿。如果不及时治疗，患者可能陷入昏迷状态。

出现中毒症状时，应立即中和毒物，阻止其对身体的影响。如果确切知道受害者中毒的物质，应尽快给予解毒剂。甲硝唑的解毒剂是阿托品（肌肉注射或静脉注射，剂量为0.5-1毫升）。其作用机制是阿托品具有舒张血管和平滑肌的作用。进一步治疗需住院。即使患者感觉良好，也建议住院治疗。
在进行急救且病情稳定后，应进行解毒治疗（使用吸附剂），并同时进行药物对症治疗。治疗期间，建议补充维生素复合物、矿物质、葡萄糖、林格氏液和其他支持物质。恢复性治疗是综合治疗中同样重要的阶段。在此期间，遵循饮食非常重要（表格1）。采取对症治疗和预防。中毒通常伴有维生素缺乏症，因此需要进行维生素治疗。有时需要激素治疗和抗生素治疗。在此阶段，还需要物理治疗方法。可能需要吸入疗法、热疗、某些电疗、超滤疗法以及电泳给药。

並發症和後果

中毒后果严重，几乎总是会引发并发症。首先，中毒会对循环系统产生负面影响。神经系统和心血管系统也会受到影响。免疫力会显著下降。肾脏和肝脏也会受到影响，因为它们是参与毒素代谢、清除和中和毒性物质的主要器官。

马拉硫磷中毒导致心脏原因死亡的原因包括心律失常[ 12 ]或严重且顽固性低血压，最终导致心脏骤停[ 13 ]。虽然休克主要由血管扩张引起[ 14 ]，[ 15 ]，但也有报道称马拉硫磷中毒会导致外周心内膜缺血，从而引发心源性休克和死亡[ 16 ]。对随后死于有机磷中毒的患者进行尸检，结果显示患者存在心包炎、心房血栓以及右心室肥大和扩张。组织学检查发现梗死、间质水肿、间质炎症、血栓和心肌炎[ 17 ] 。

已描述过高血糖、糖尿 [ 18 ] 和糖尿病酮症酸中毒 [ 19 ]等代谢并发症。

24%-66% 的患者会出现呼吸衰竭[ 20 ]。中毒严重程度是呼吸衰竭的主要决定因素[ 21 ]。导致呼吸衰竭的其他因素包括肺炎、心血管衰竭、急性肺水肿[ 22 ]和急性呼吸窘迫综合征。

17%-29% 的患者会出现昏迷，持续时间可持续数小时至数天。[ 23 ] 中毒也可能表现为脑干中风。[ 24 ]

診斷 毒死蜱中毒

与诊断任何其他化学物质中毒一样，诊断马拉硫磷中毒的首要基础是确定此类中毒的典型症状。这需要了解患者的病史，并准确描述其临床病理特征，包括症状和早期病理体征。在此基础上，可以对中毒原因做出基本判断，并据此制定进一步的治疗方案。诊断越早，获得良好治疗结果的可能性就越大。因此，当出现中毒或不适的最初迹象时，应尽快就医。

如果发生中毒，没有时间等待，所以您需要叫救护车。为了您的利益，请尽可能详细地向到达的医生描述所有症状，并告知他您接触了哪些物质。这将使他有机会迅速了解当前情况，做出诊断并提供必要的援助。更好的做法是，在叫救护车时，提前告知调度员发生的所有情况，医生或许会立即认定您中毒了，并携带解毒剂以及提供所有必要援助的物品。这样才有可能为患者提供更有效的援助，同时最大限度地减少并发症和风险。

诊断的特点——患者首先接受紧急救治，随后进行诊断。毒物可能起效较慢，也可能产生远期后果，这些后果在很久以后才会显现。但这并不意味着身体在早期阶段没有发生变化，而且这些变化在诊断过程中无法检测到。

测试

理想情况下，应通过测定血浆丁酰胆碱酯酶活性（或全血乙酰胆碱酯酶）来确诊有机磷中毒。然而，此类测定结果很少能及时获得，从而影响临床决策。其价值在于指导临床试验；了解其局限性对于解读针对特定农药和特定干预措施的研究至关重要。

研究表明，红细胞乙酰胆碱酯酶是有机磷酸酯中毒患者突触功能和阿托品需求的良好标志，因此也可能是中毒严重程度的良好标志。[ 25 ]

传统上，任何类型中毒的主要分析方法都是毒理学研究和血液生化检测。这些方法能够快速有效地评估情况。毒理学可以显示人体体液中含有哪些毒素，而生化分析则可以显示人体在这些毒素的影响下发生了哪些变化，以及应该首先采取哪些急救措施。

然后，需要进行其他检查，否则无法评估身体状况。通常会进行标准检查——临床血液、尿液和粪便检查。这可以评估病理过程的总体方向，确定毒素对身体造成的损害范围。定期血液检查可以提供很多信息（它可以指示炎症、感染或过敏过程）。根据血液成分，可以推断病理的原因——细菌性或病毒性病变。还可以粗略地判断主要的病理过程发生在哪个器官系统，其严重程度如何；体内发生的病变是否可逆，或者组织和器官的损伤是否已经不可逆。

急性中毒的直接表现是嗜酸性粒细胞增多、血液中出现肥大细胞以及血沉（ESR）增高。同样，胆红素增高提示肝脏出现病变。胆红素水平越高，病理过程越严重。此外，尿液中出现白细胞或大量蛋白质提示肾脏出现炎症。基于这些一般数据，可以确定进一步诊断的方案。这将减少大量不必要的、无意义的检查，同时缩短诊断时间，显著提高诊断措施本身的有效性。

为了阐明数据，可以使用各种实验室研究方法：

• 过敏测试；
• 总免疫球蛋白E和特异性免疫球蛋白E的分析；
• 组胺水平测试；
• 毒素分析；
• 详细免疫图谱；
• 风湿病测试；
• C反应蛋白检测
• 分析和测定CIC-循环免疫复合物的水平以及许多其他研究。

仪器诊断

重要的是要理解，首先必须至少大致确定损伤区域，确定病变最严重的器官和系统。然后，选择最有效的、适合当前情况的仪器诊断方法。

在许多方面，方法的选择取决于毒物进入人体的途径。因此，马拉硫磷通过消化道进入人体，可引起消化道及相关器官和系统的相应病变。如果怀疑存在此类损伤或出现任何胃肠道疾病，则可能需要进行胃镜检查、放射线照相、超声检查或结肠镜检查。

当丙酮蒸气通过呼吸道进入人体时，会导致呼吸系统损伤和疾病。在这种情况下，可以采用以下研究方法：

• 肺量图，
• 射线照片，
• 功能测试，
• 荧光检查。

无论毒物通过何种途径进入人体，几乎都使用各种研究方法，包括心血管系统、神经系统和肌肉骨骼系统，因为这些系统最容易接触毒物。这些方法包括：

• 心电图，
• 血管造影，
• 心脏超声波检查，
• 磁共振成像和计算机断层扫描。

鑑別診斷

主要的鉴别诊断是氨基甲酸酯中毒，临床上难以区分。

鉴别诊断的目的是为了清晰地区分几种具有相似表现的类似病症和疾病的症状，并做出最准确的诊断。尤其是在中毒的情况下，准确确定导致中毒的物质或至少一组物质至关重要。进一步的治疗、治疗效果，有时甚至关乎患者的生命。

因此，当医生尝试进行鉴别诊断时，通常已经掌握了几种与症状相符的推测性诊断。在此阶段，仔细研究病史并分析现有资料至关重要。患者需要尽可能详细地向医生描述其病情和主观感受，这是重要的诊断依据。在诊断的早期阶段，医生会进行常规检查：医生首先会与患者面谈，收集患者的一般信息和生前病史。然后，医生会收集患者的病史，并据此判断中毒过程的特征。医生可以根据病史资料预测中毒的进一步发展和后果。医生会参考现有实验室和仪器研究方法的结果。此外，还需要了解患者是否接受过治疗、治疗效果如何以及是否采取了其他措施。在此基础上，医生可以制定进一步的治疗方案并做出最终诊断。

治療 毒死蜱中毒

卡波福中毒的治疗主要包括对患者进行正确且及时的急救。急救至关重要，因为患者的生命安全才是最重要的，其次才是健康。

預防

预防——遵守与马拉硫磷接触的规则。尤其要留意家中有儿童的情况，因为他们的身体对任何毒素的影响都更为敏感。切勿将丙酮放在无人看管的地方，因为儿童可能会出于好奇而误食。切勿将丙酮与食品放在一起。

預測

影响有机磷农药中毒预后的因素：

• 毒性：毒性通常根据大鼠口服半数致死剂量 (LD50) 来评估。该标准能够大致区分安全农药和剧毒农药。然而，动物中毒后，如果有机磷酸酯的毒性与毒性大致相同，则人体毒性差异很大，而且该分类并未考虑治疗效果。[ 26 ], [ 27 ]
• 杂质：世卫组织毒性分类评估的是获批制造商生产的新鲜农药。在高温条件下储存农药可能导致化学反应，生成有毒副产物。20 世纪 70 年代末，巴基斯坦使用马拉硫磷的农药喷洒人员死亡事件就归咎于此[ 28 ]，[ 29 ]，二嗪农和乐果也存在类似的问题[ 30 ]，[ 31 ]
• 成分：农药的毒性取决于其成分，而成分又取决于有机磷农药的种类和产地。例如，在缅甸街头农药摊位上，马拉硫磷的浓度是80%，但在斯里兰卡，马拉硫磷的浓度只有3%。
• 烷基亚型：大多数农药有两个甲基通过氧原子连接到磷酸酯上（二甲基有机磷），或两个乙基（二乙基有机磷酸酯）。二甲基中毒时乙酰胆碱酯酶的老化速度比二乙基中毒时快得多，因此，为了有效治疗二甲基中毒，必须快速给予肟类药物。有些农药结构特殊，另一个烷基（例如丙溴磷中的丙基）通过硫原子连接到磷酸酯上。这些有机磷农药会使乙酰胆碱酯酶老化得更快，肟类药物可能无效。
• 活化的必要性。许多化合物是无活性的硫代酯（硫双键与磷原子连接），必须通过肠壁和肝脏中的细胞色素P450酶脱硫才能形成活性氧。当有机物浓度较高时，例如中毒后，P450 3A4酶似乎是最活跃的酶。[ 32 ]
• 乙酰胆碱酯酶的激活和抑制速率。硫代有机磷酸酯的激活速率因农药而异。[ 33 ] 不同有机磷农药对乙酰胆碱酯酶的抑制速率也存在很大差异。
• 作用持续时间 - 脂溶性和半衰期。一些脂溶性的硫代有机磷酸酯农药（例如倍硫磷）在吸收后广泛分布到脂肪库中。这似乎会降低有机磷酸酯的血药峰浓度，早期的胆碱能作用通常较小。随后的缓慢重新分布和激活会产生持续数天至数周的复发性胆碱能作用。这些有机磷酸酯常见于外周呼吸衰竭，可能是由于持续的乙酰胆碱酯酶抑制所致。衰老仅在乙酰胆碱酯酶抑制后才开始，因此理论上肟类药物对此类患者可有效使用数天。相比之下，其他有机磷酸酯（例如敌敌畏）不需要激活，不溶于脂质，并且可能具有更快的起效时间和更短的活性持续时间。脂溶性通过 Kow（辛醇/水比的对数）来估算：小于 1 0 = 不溶于脂肪；超过 4 0 = 极易溶于脂。[ 34 ]

上述因素对摄入有机磷酸酯后中毒的发生速度具有重要意义。摄入有机磷酸酯氧磷会迅速抑制乙酰胆碱酯酶，导致患者在送至医院前出现早期临床症状和呼吸骤停，从而增加缺氧性脑损伤和吸入的风险。硫代有机磷酸酯对硫磷转化为对氧磷的速度非常快，患者可能在20分钟内失去意识。其他硫代有机磷酸酯（例如乐果和倍硫磷）中毒后的临床症状出现较晚，使患者有更多时间被送往医院。

如果及时对患者进行急救，中和毒素，给予患者解毒剂，并进行必要的治疗，预后良好。马拉硫磷中毒只有在急救不及时的情况下才会导致死亡。