动脉高血压合并代谢综合征和 2 型糖尿病患者使用欧米加-3 PUFAs

自20世纪70年代以来，欧米伽-3多不饱和脂肪酸（ω-3 PUFA）引起了心脏病专家的关注。此前，多项重要的流行病学研究发表，表明食用海鲜的人群（格陵兰爱斯基摩人、楚科奇原住民）中，动脉粥样硬化和血栓形成引起的心血管疾病（CVD）的发病率较低。现代人的非生理性营养加速了冠心病（CHD）的发展，加剧了高脂蛋白血症、动脉高血压（AH）和超重等冠心病的重要危险因素。

大量临床、实验和流行病学研究表明，摄入Omega-3多不饱和脂肪酸有助于延缓动脉粥样硬化的进程，并减缓其进展。每日摄入1-2克Omega-3多不饱和脂肪酸可显著降低复发性心肌梗死（MI）的风险。

到目前为止，已从人群间和人群内的流行病学和临床研究中积累了足够的数据，这些研究表明，增加 omega-3 多不饱和脂肪酸的摄入量会改变血清脂质谱，主要是降低甘油三酯 (TG) 和极低密度脂蛋白 (VLDL) 的水平，同时由于 omega-3 多不饱和脂肪酸与花生酸的一致性抑制了血小板聚集，从而减少了血栓形成，从而降低了由动脉粥样硬化血栓形成引起的 CVD 死亡率。

然而，尽管脂质、前列腺素和其他组织因子方面出现了有利的变化，但人们对糖耐量受损或2型糖尿病(DM)患者使用ω-3多不饱和脂肪酸仍存在一些担忧。尤其是，据报道，这些患者的血糖水平显著升高，需要增加胰岛素或口服降糖药的剂量。其他研究表明，在人体中，富含ω-3多不饱和脂肪酸的细胞膜可以改善胰岛素对外周组织的作用。

本研究的目的是调查使用 omega-3 多不饱和脂肪酸作为伴有代谢综合征 (MS) 和 2 型糖尿病的 II 期高血压患者的标准疗法的一部分的可行性。

共纳入42例患有II期动脉高血压、MS并伴有2型糖尿病的患者。患者平均年龄58.0±1.3岁，高血压病程8-10年（9±1.43年），2型糖尿病病程7-12年（9±3.8年）。高血压程度根据《欧洲高血压管理指南》（2007年）进行评估。2型糖尿病的诊断基于血液中空腹血糖和糖化血红蛋白（HbAlc）的测定。MS的诊断根据美国国家教育计划专家委员会（成人治疗小组III - ATP III，2001年）的标准确定。

根据治疗方案，患者被分为两组。第1组（n = 21）患者在接受标准疗法的同时，还服用了含ω-3多不饱和脂肪酸的药物——奥马科，剂量为1克/天。第2组（n = 21）患者接受高血压伴糖尿病的标准疗法。研究期间，患者服用了奈比伐洛尔（nebivalol，nebilet）、福辛普利（fosinopril，monopril）和阿莫利M（amaryl M，格列美脲和二甲双胍）。治疗持续时间为4个月。

研究的排除标准包括心肌梗塞病史；急性心力衰竭；急性脑血管意外病史；肾衰竭；对药物过敏或不耐受。

为了比较评估药物的临床效果，对患者在治疗前和开始服药后 4 个月（治疗结束后）进行检查。

患者接受了医学访谈和体格检查。纳入的参数包括：出生日期（年龄）、性别、体重、身高、计算的克托莱指数（BMI）、是否存在心血管疾病（CVD）风险因素、原发疾病持续时间、合并治疗、收缩压和舒张压（SBP和DBP）、收缩压和舒张压变异度（VarSBP和VarDBP）、每分钟心率（HR）。

患者采取坐位姿势，使用水银血压计测量血压。此外，还使用 Cardiette bp one 血压计进行每日血压监测。

所有患者均进行全血细胞计数和尿液分析，测定血脂谱参数：总胆固醇（TC，mg/dl）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，mg/dl）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，mg/dl）、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C，mg/dl）及甘油三酸酯（TG，mg/dl），计算动脉粥样硬化指数（AI），测定空腹血糖（mg/dl）及糖化血红蛋白（HbAlc，％）。

利用超声心动图对心脏的功能和结构参数进行研究。

数据分析采用描述性统计方法，包括平均值（M）和标准差。定量变量的比较，对无关样本采用学生t检验，对日常监测采用Fisher检验。p值<0.05作为差异可靠性的指标。

追踪了血压日变化的动态。I组患者的血压日节律下降幅度更大。众所周知，血压的不稳定性和阻力-稳定性是通过测定时间指数（TI）来确定的。根据各种数据，健康个体的TI不超过10-25%。稳定性动脉高血压的诊断标准是白天和夜间TI至少达到50%。

数据分析显示，I组患者（在标准治疗基础上加用奥马科）的IVSBP、IVDBP（昼夜）指标以及II组患者的IVDADDN、IVDADN、IVSADN指标均显著下降（p < 0.001）。同时，I组患者的血压有趋于正常的趋势，两组的IVDADDN指标均显著下降。

I组中8例（38.95%）患者夜间血压下降13%（“杓型”），II组中3例（14.3%）患者出现此症状。I组中1例（4.8%）患者血压略有下降（“杓型”），II组中2例（9.6%）患者血压下降明显，4例（19.2%）患者血压下降过度（“杓型”），9例（42.9%）患者夜间收缩压高于日间水平（“夜间峰值”）。

在I组患者中，白天血压变异性显著降低（p < 0.01），而夜间血压变异性降低不显著（p > 0.05）。

在用复杂标准药物治疗的第二组患者中，尽管血压变异性有所改善，但获得的数据在统计学上并不显著。

比较治疗前后每日血压节律指标，发现I组患者的SBPcp、DBPcp（昼夜）、VarSBPdn和VarDABPdn均显著下降（p < 0.001），且I组与II组患者数据之间存在显著差异。I组与II组患者的VarSBPn和VarDABPn下降不显著（p > 0.05）。

治疗开始时，两组均出现每日血压升高、高甘油三酯血症、血液中 TC、LDL、VLDL、空腹血糖和 HbAlc 升高。

治疗期间，所有受检患者的TC水平均下降。I组和II组的TC指标分别从230.1±6.2降至202.4±6.5（p < 0.01）和从230.0±6.2降至222.1±5.9（p > 0.05）。

高甘油三酯血症是脂蛋白最具特征性的定量变化之一。一些作者认为，甘油三酯（TG）和极低密度脂蛋白（VLDL）之间存在直接相关性，我们也发现了这一点。

研究期间，两组患者均检测到了血脂谱异常，表现为脂蛋白的质和量变化。两组患者的治疗均降低了总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三酸酯（TG）水平，并提高了高密度脂蛋白（HDL）水平。在标准治疗的基础上联合使用奥马科的患者中，获得的数据可靠。

观察期间，II组1例患者发生心肌梗死，心绞痛加剧，且治疗无效。观察期间各组均未出现死亡病例。

结果表明，该疗法对两组患者的血压均有积极作用。然而，在接受奥马科治疗的同时接受标准疗法的患者中，血压下降至目标水平。

已知存在动脉粥样硬化引起的心血管疾病 (CVD) 风险因素的个体存在血管内皮功能受损的情况。ω-3 多不饱和脂肪酸可直接影响内皮细胞的血管舒缩功能，并可导致血压中度下降。通常可观察到血压下降 2-5 毫米汞柱，初始血压水平越高，这种效果越明显，且呈剂量依赖性。使用 ω-3 多不饱和脂肪酸可降低儿茶酚胺（可能包括血管紧张素）引起的血管痉挛反应。这些作用可补充抗高血压药物的降压作用。

在我们的研究中，使用 Omega-3 多不饱和脂肪酸（奥马科）时，观察到血脂谱和碳水化合物代谢（血糖水平和糖化血红蛋白）显著下降。II 组的标准疗法对血清总胆固醇 (TC) 浓度无显著影响。

Omega-3 多不饱和脂肪酸促进高密度脂蛋白 (HDL) 的功能活性，将胆固醇从组织（包括动脉壁）逆向运输到肝脏，胆固醇在肝脏中分解代谢为胆汁酸 (BA)。在极低密度脂蛋白 (VLDL) 中，Omega-3 多不饱和脂肪酸 (PUFA) 能丰富甘油三酸酯 (TG)，甘油三酸酯是脂蛋白脂肪酶的最佳底物，这解释了摄入 Omega-3 多不饱和脂肪酸的人的甘油三酸酯水平较低。因此，食用更多海鲜的人群的脂质转运系统似乎具有抗动脉粥样硬化的特性。此外，脂蛋白颗粒中 Omega-3 多不饱和脂肪酸的存在会增加肝脏和外周组织从血液中受体清除 VLDL 的能力，最终增加胆固醇分解代谢产生的胆汁酸产物随肠道内容物的排泄。 Omega-3 PUFA 的作用机制之一是影响肝脏中富含 TG 和 VLDL 的合成，因此，当主要通过食物摄入的 Omega-3 PUFA 被摄入血浆时，这些潜在致动脉粥样硬化脂质化合物的含量会降低。剂量越大，效果越明显，例如每天 4 克可使 TG 水平降低 25-40%。美国心脏协会在其 2003 年的建议中指出，每日补充 2-4 克二十碳五烯酸和二十二碳五烯酸可使 TG 水平降低 10-40%。研究指出，在患有 2 型糖尿病的患者中，在使用 Omega-3 多不饱和脂肪酸治疗期间 TG 水平会降低。随着 TG 水平的降低，Omega-3 PUFA 会使抗动脉粥样硬化的高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 升高 1-3%。

根据研究结束时获得的实验室数据，两组患者的血糖控制参数变化相同。结果表明，奥马科（omacor）药物不会导致伴有MS的2型糖尿病患者的血糖水平升高。

欧洲心脏病学会猝死专项小组的报告列出了对心脏有直接电生理影响的药物。其中，只有β受体阻滞剂在降低心肌梗死后猝死发生率方面可与高纯度ω-3多不饱和脂肪酸相媲美。里昂心脏饮食研究和印度研究的显著结果令人信服地证实了ω-3多不饱和脂肪酸的预防作用，其心脏保护特性也已为人所知。

因此，我们的研究表明，奥马科（omacor）药物可用于治疗多发性硬化症（MS）。多发性硬化症是导致心血管疾病（CVD）和猝死的一系列因素，而高脂血症、动脉高血压和伴随的2型糖尿病会加剧病情。这种治疗方案还可以减少各种动脉高血压并发症（心肌梗死、高血压危象、缺血性中风、糖尿病昏迷等）的发生。同时，治疗简便（每日1粒胶囊）、低频率和副作用风险决定了风险/收益比的低值，这使得我们认为，使用ω-3多不饱和脂肪酸治疗值得在心脏病学实践中广泛应用。

Sh. R. Guseynova. ω-3 多不饱和脂肪酸在伴有代谢综合征和 2 型糖尿病的动脉高血压患者中的应用 // 国际医学杂志 2012 年第 4 期