化脓性乳腺炎

尽管现代医学在感染的治疗和预防方面取得了显著进展，但化脓性乳腺炎仍然是一个亟待解决的外科难题。长期住院、高复发率、反复手术的需求、严重脓毒症病例以及治疗后美容效果不佳仍然是这一常见病症的常见症状。

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原因 化脓性乳腺炎

3.5%-6.0% 的产妇会患上哺乳期化脓性乳腺炎。超过一半的女性会在产后三周内出现这种情况。化脓性乳腺炎的发病前通常伴有乳汁淤积。如果乳汁淤积在 3-5 天内未消退，就会出现相应的临床症状。

哺乳期化脓性乳腺炎的细菌学特征已得到较为深入的研究。93.3%-95.0%的病例是由金黄色葡萄球菌引起的，在单一培养中检测到。

非哺乳期化脓性乳腺炎的发病率比哺乳期乳腺炎低4倍。其发病原因如下：

• 乳腺创伤；
• 乳腺皮肤和皮下组织的急性化脓性炎症和过敏性疾病（疖，痈，微生物湿疹等）;
• 纤维囊性乳腺病；
• 乳腺良性肿瘤（纤维腺瘤、导管内乳头状瘤等）；
• 乳腺恶性肿瘤；
• 将外来合成材料植入腺体组织；
• 乳腺特异性感染性疾病（放线菌病、结核病、梅毒等）。

非哺乳期化脓性乳腺炎的细菌学表现更加多样化。约20%的病例可检测到肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌以及与金黄色葡萄球菌或肠杆菌相关的非梭菌性厌氧菌感染。

在文献中给出的急性化脓性乳腺炎的众多分类中，最值得注意的是 NN Kanshin（1981）的广泛分类。

一、急性浆液性。

II.急性浸润性。

三．脓肿化脓性乳腺炎：

1. 继发性化脓性乳腺炎：
   • 有限的，
   • 扩散。
2. 乳房脓肿：
   • 孤，
   • 多腔。
3. 混合性脓肿化脓性乳腺炎。

IV.蜂窝织炎化脓性乳腺炎。

V.坏死性坏疽。

根据化脓性炎症的定位，化脓性乳腺炎可分为：

• 皮下，
• 乳晕下，
• 乳房内，
• 乳房后部，
• 全部的。

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症狀 化脓性乳腺炎

哺乳期化脓性乳腺炎起病急骤。通常经历浆液性乳腺炎和浸润性乳腺炎两个阶段。乳腺体积略有增大，其上皮肤充血，从几乎不明显到逐渐发亮。触诊可见边界不清、伴有剧痛的浸润灶，其中心可见软化灶。患者健康状况严重受损。患者会出现严重乏力、睡眠障碍、食欲不振、体温升高至38-40°C、畏寒。临床血液检查可见白细胞增多伴中性粒细胞增多、血沉加快。

非哺乳期化脓性乳腺炎的临床表现较为模糊。初期，其诊断主要基于原发疾病的临床表现，并伴有乳腺组织的化脓性炎症。非哺乳期化脓性乳腺炎最常见的表现形式为乳晕下脓肿。

形式

化脓性乳腺炎分为哺乳期化脓性乳腺炎和非哺乳期化脓性乳腺炎两大类，其病因、临床特征及诊断方法、手术治疗方法均有差异。

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診斷 化脓性乳腺炎

化脓性乳腺炎的诊断基于炎症过程的典型症状，并不复杂。如果诊断有疑问，用粗针穿刺乳腺会很有帮助，这可以揭示化脓性破坏的部位、深度以及渗出液的性质和量。

对于诊断极为困难的病例（例如，乳腺脓肿性乳腺炎），乳腺超声检查可以明确炎症过程的阶段以及脓肿形成的情况。在乳腺破坏性病变的检查中，可以发现乳腺组织回声减弱，脓性内容物积聚处形成低回声区，乳腺导管扩张，组织浸润。对于非哺乳期化脓性乳腺炎，超声检查有助于识别乳腺肿瘤和其他病变。

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治療 化脓性乳腺炎

手术入路的选择取决于受累组织的部位和体积。对于乳晕下和中央乳房内化脓性乳腺炎，可进行乳晕旁切口。对于较小的乳腺，可从相同入路进行 CGO，占用不超过两个象限。对于扩散到 1-2 个上象限或内侧象限的化脓性乳腺炎，对于上象限的乳房内形式，可按照 Angerer 的方法进行放射状切口。根据 Mostkov 的方法，可沿外移行皱襞进入乳腺的外侧象限。如果炎症灶位于下象限，并伴有乳房后和完全性化脓性乳腺炎，则采用 Hennig 入路进行乳腺 CGO 切口；除了美容效果不佳外，还可能出现巴登格尔乳房下垂，沿乳腺下移行皱襞延伸。亨尼格和罗夫宁斯基入路不影响美容，与上述入路相比并无优势，因此目前几乎不使用。

化脓性乳腺炎的手术治疗基于CHO原则。许多外科医生对乳腺受累组织的切除范围仍持模糊不清的态度。一些作者倾向于采用温和的治疗方法，以防止乳腺变形和毁容，包括通过小切口切开并排出脓肿灶，同时进行少量坏死切除术或完全不切除。另一些人则经常注意到，采用这种治疗方法会导致中毒症状长期持续、重复手术的需求较高、因切除范围不足而导致的败血症病例以及病情进展，因此我们认为，更倾向于根治性CHO。

在毛细血管出血发生之前，切除乳腺健康组织内的无活力和浸润组织。对于伴有纤维囊性乳腺病、纤维腺瘤的非哺乳期化脓性乳腺炎，应进行分区切除术。所有化脓性乳腺炎病例均需对切除的组织进行组织学检查，以排除恶性肿瘤和其他乳腺疾病。

文献中广泛讨论了在根治性 CHO 术后对脓肿伤口进行引流和流吸灌洗后使用一期缝合或一期延迟缝合的问题。虽然这种方法有其优点，并且可以缩短住院治疗时间，但仍需注意伤口化脓的发生率相当高，但文献中通常忽略了这方面的统计数据。据 AP Chadayev (2002) 称，在专门治疗化脓性乳腺炎的诊所使用一期缝合后伤口化脓的发生率至少为 8.6%。尽管化脓率很小，但开放式伤口处理方法，随后使用一期延迟或二期缝合，仍应被认为更安全，可供临床广泛使用。这是因为临床上并不总是能够充分评估化脓性炎症过程造成的组织损伤体积，因此无法进行完整的坏死切除术。继发性坏死的必然形成以及伤口被病原微生物高度污染，增加了一期缝合后化脓性炎症复发的风险。根治性乳腺切除术后形成的大面积残腔难以清除。其中积聚的渗出液或血肿会导致伤口即使在看似引流充足的条件下也经常化脓。尽管乳腺伤口一期愈合，但使用一期缝合后，术后的美观效果通常不尽如人意。

大多数临床医生坚持采用两阶段治疗策略来治疗化脓性乳腺炎。在第一阶段，我们进行根治性乳腺炎（CHO）。我们使用水溶性软膏、碘伏溶液或引流吸收剂对伤口进行开放式处理。如果出现全身炎症反应综合征（SIRS）症状且乳腺损伤严重，我们会开具抗菌治疗方案（苯唑西林1.0克，每日4次，肌肉注射；或头孢唑林2.0克，每日3次，肌肉注射）。对于非哺乳期化脓性乳腺炎，经验性抗菌治疗包括头孢唑林+甲硝唑或林可霉素（克林霉素），或单药阿莫西林克拉维酸钾。

在术后治疗中，外科医生有机会控制伤口的进展，并将其引导至正确的方向。随着时间的推移，伤口区域的炎症变化逐渐停止，其微生物群落污染降至临界水平以下，腔体部分被肉芽组织填充。

第二阶段，术后5-10天，我们会对乳腺创面进行局部组织植皮。考虑到80%以上的化脓性乳腺炎患者为40岁以下女性，我们认为修复治疗阶段对于获得良好的美容效果至关重要且必要。

植皮采用J. Zoltan技术。切除皮肤边缘、伤口壁和底部，使其尽可能呈楔形以便缝合。通过对口引流，用细穿孔引流管排出伤口积液。用可吸收线和无损伤针头进行深层缝合，以消除残留腔。在皮肤上进行皮内缝合。引流管连接到气动吸引器。采用两阶段治疗法，无需持续冲洗伤口，只需抽吸伤口分泌物即可。引流管通常在第3天拔除。如果是乳糜泻，引流管可在伤口内留置更长时间。皮内缝合线在第8-10天拆除。

化脓性病变消退后进行植皮手术，可将并发症发生率降低至4.0%。同时，乳腺变形程度也会减轻，从而提高手术的美容效果。

化脓性炎症通常只影响一侧乳腺。双侧哺乳期化脓性乳腺炎较为罕见，仅占6%。

在某些情况下，当化脓性乳腺炎导致乳腺出现小的扁平伤口时，会将其紧密缝合，而无需使用引流。

重症化脓性非哺乳期乳腺炎伴有厌氧菌群，治疗难度较大，尤其对于病史丰富的患者。在广泛化脓坏死灶的背景下，脓毒症的发生会导致高死亡率。