败血症治疗方案

脓毒症的治疗在整个病理学研究过程中始终至关重要。其治疗方法多种多样。这在一定程度上可以解释脓毒症发生过程的异质性。

在脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克的统一定义被采纳后，治疗方法发生了重大变化。这使得不同的研究人员能够使用相同的概念和术语，并运用相同的语言。第二个最重要的因素是循证医学原则被引入临床实践。这两个因素使得制定基于循证的脓毒症治疗建议成为可能，这些建议于2003年发布，被称为《巴塞罗那宣言》。该宣言宣布启动一个名为“拯救脓毒症”运动的国际项目。

提出的方法建议基于对 11 个全球领先专家协会的专家进行的临床研究结果的分析，并根据其证据级别进行分布。

根据方法建议，提出以下活动。

[ 1 ]、[ 2 ]、[ 3 ]、[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]

微生物学研究

所有微生物检测样本均应在患者入院后立即采集，即抗菌治疗开始前。至少采集两份血样进行检测。一份血样通过外周静脉穿刺采集，另一份血样通过中心静脉导管采集（如果之前已置入）。生理性体液样本（尿液，如果已置入导尿管或有充分理由排除尿路感染的可能性）、支气管分泌物、伤口分泌物以及根据潜在病理临床表现采集的其他样本也应送去进行微生物检测。

初级重症监护

旨在强化治疗的前 6 小时内达到以下参数值（诊断后立即开始活动）：

• 中心静脉压 8-12 毫米汞柱；
• 平均血压>65 mmHg；
• 尿液排出量＞0.5ml/(kg·h)；
• 混合静脉血饱和度>70%。

如果输入各种输液介质均不能使中心静脉压和混合静脉血饱和度达到所示数值，则建议采取以下措施：

• 输入红细胞直至血细胞比容达到30%；
• 多巴酚丁胺输注剂量为每分钟 20 mcg/kg。

通过实施指定的一系列措施，我们可以将死亡率从49.2％降低到33.3％。

抗菌处理

确诊后一小时内开始使用广谱抗生素治疗。抗菌药物的选择基于患者的检查数据，评估可能的病原体，并参考医院（科室）微生物群落的本地监测数据。

根据微生物学研究的结果，48-72小时后修改所用的抗菌药物方案，以选择更狭窄、更有针对性的治疗方法。

[ 10 ],[ 11 ],[ 12 ],[ 13 ]

控制感染源

应仔细检查每一位出现严重脓毒症症状的患者，以确定感染源并实施适当的源头控制措施，其中包括三组外科手术干预：

1. 脓腔引流。脓肿的形成是由于炎症级联反应以及纤维蛋白囊的形成，包裹着由坏死组织、多形核白细胞和微生物（临床医生熟知的脓液）组成的液体基质。脓肿引流是治疗中的一项必需操作，但其实施技术正在经历一定的演变。近年来，主要趋势是使用超声设备或CT以及内镜手术进行脓肿引流。现代导航技术的使用显著降低了手术风险，因为减少了组织损伤。
2. 二次手术治疗（坏死组织切除术）。切除感染过程中涉及的坏死组织是控制感染源的主要任务之一。只有进行全面的手术治疗才能控制局部感染过程，从而减轻全身反应的严重程度。尽管“细胞因子风暴”的后果表现可能相当明显，有时甚至会导致不良预后，但手术切除坏死感染组织仍应被视为一项优先任务。在失活组织中，在没有感染过程的情况下，坏死组织切除范围的问题仍不明确。在没有明确界限的情况下，扩大手术干预范围是禁忌的。
3. 移除可能引发（引发）感染过程的异物。在现代重建和置换手术中，各种植入物被广泛使用：人工心脏瓣膜、起搏器、内置假体、金属结构、牙种植体等。已证实，异物的存在会显著降低感染过程所需的关键微生物数量。许多微生物会在异物表面形成生物膜（某些葡萄球菌的菌落），从而显著降低抗生素的疗效。制定移除此类引发感染过程的异物的指征时，必须兼顾手术干预的积极方面（消除感染源）和消极方面——反复手术带来的创伤（例如，需要进行开胸手术移除某些类型的起搏器）以及假体功能的丧失（有时，例如，对于人工瓣膜心内膜炎，此类操作可能会危及生命）。

基于循证医学原则进行的研究表明，治疗两种外科感染的算法是可以被认为是有效的。

已证实，确诊坏死性筋膜炎后24小时或以上进行手术可将死亡率降低至70%，24小时内进行手术可将死亡率降低至13%。至关重要的一点是需要稳定血流动力学参数（而非使其恢复正常！）。需要注意的是，消除坏死区的手术干预属于复苏措施，手术越早进行，患者的存活机会就越大。在晚期，在出现DIC和多器官衰竭的全面情况时进行手术干预，并未降低死亡率。

已证明，早期手术治疗严重胰腺坏死并不能改善治疗效果。手术指征通常在发病后第二周内确定（梗阻性胰腺坏死除外，包括任何起源于Vater乳头区域的胆总管梗阻），且无胰腺感染征象。目前，诊断胰腺坏死组织感染过程的标准方法有两种。第一种是在超声或CT检查下进行细针活检，随后进行革兰氏染色。第二种方法是动态评估促降钙素水平，这种方法正变得越来越普及，并且有循证依据。这种半定量方法操作简便，在不久的将来很可能在外科医院的实际工作中占据重要地位。目前，由于其特异性和敏感性高、创伤小（1毫升血清或血浆即可）和代表性强，该方法被称为“金标准”。

脓毒症和脓毒症休克治疗的主要领域已获得证据基础并反映在“有效脓毒症治疗运动”的文件中，包括：

• 输液治疗；
• 使用血管加压药；
• 正性肌力治疗；
• 使用低剂量的类固醇；
• 重组活化蛋白C的使用；
• 输血治疗；
• 急性肺损伤综合征/成人呼吸窘迫综合征（ALIS/ARDS）的机械通气算法；
• 严重脓毒症患者的镇静镇痛方案；
• 血糖控制方案；
• 急性肾衰竭治疗方案；
• 碳酸氢盐使用方案；
• 预防深静脉血栓形成；
• 预防应激性溃疡；
• 结论。

20 世纪末，三个几个世纪以来一直困扰着临床医生，特别是外科医生、导致许多针对各种疾病、伤口和损伤的出色手术失败的难题——炎症、感染和败血症——被提出并形成了一个整体体系。关于炎症发病机制的现代观点使我们能够断言，这种反应对于所有类型的损伤都是相同的，而且是手术或损伤后身体恢复所必需的。大量实验清楚地证明了这一点，在这些实验中，实验动物对软组织小伤口的炎症反应以某种方式被关闭。如果在对照组中所有受试者都能够自行克服伤口的后果，那么在实验组中所有动物都死亡了。

现代感染过程的概念尚无定论。微生物侵入伤口通道会导致微生物污染，但卫国战争期间的大量研究、各种局部冲突以及和平时期外科医生的经验证明，污染伤口的微生物群落、在伤口定植（在伤口内生长）的微生物群落和引发感染过程是三个不同的概念。只有在实验性感染过程中或例如在临床实践中处理左半结肠伤口时，当超高剂量的微生物（每克组织中超过10 ^{6 个}微生物）进入伤口时，才能够立即突破微生物的保护屏障。幸运的是，这种情况在实践中极为罕见。在分析伤口分泌物微生物学研究数据以及分析感染并发症发生的原因时，尤其需要清楚地理解区分微生物污染、伤口微生物群落和引发感染过程的微生物群落的必要性。

在理解脓毒症发病机制的现代方法中，它被定义为对感染过程的全身炎症反应。这种解释在许多情况下会导致反应模糊。事实上，每次损伤都伴有局部和全身炎症（全身炎症的征兆）。

炎症是修复再生的必要组成部分，没有它，愈合过程就不可能实现。然而，根据现代对脓毒症的所有解读，它必须被视为一个必须对抗的病理过程。所有顶尖的脓毒症专家都深刻理解这种矛盾，因此在2001年，人们尝试开发一种新的脓毒症治疗方法，本质上是延续和发展了R. Bon的理论。这种方法被称为“PIRO概念”（PIRO - 易感性 感染 反应 结果）。字母P表示易感性（遗传因素、既往慢性疾病等），I表示感染（微生物类型、感染过程的定位等），R表示结果（感染过程的结果），O表示反应（不同身体系统对感染的反应性质）。这种解释似乎很有前景，但由于感染过程的复杂性和异质性以及临床表现的极其广泛性，迄今为止尚无法将这些体征统一化和规范化。了解R. Bon提出的解释的局限性，它基于两种思想而被广泛使用。

首先，严重脓毒症无疑是微生物与大生物体相互作用的结果，导致一个或多个主要生命支持系统的功能发生破坏，这是所有研究该问题的科学家都承认的。

其次，严重脓毒症的诊断方法（全身炎症反应标准、感染过程、器官疾病诊断标准）简单方便，可以识别出或多或少同质的患者群体。

使用这种方法可以摆脱“败血症”、“脓毒症”、“慢性败血症”和“难治性感染性休克”等定义模糊的概念。

R. Bon提出的认识脓毒症的方法在实际实施中最重要的成就是获得了脓毒症流行病学的客观数据，首次表明严重脓毒症的发病率超过心肌梗死的发病率，且严重脓毒症的死亡率超过心肌梗死的死亡率。

实施这一方法的同样重要的、或许是更重要的实际成果是，基于临床流行病学和循证医学原则，开发了以科学为基础的严重脓毒症治疗方法。《巴塞罗那宣言》客观地定义了严重脓毒症患者的治疗方案，从而在很大程度上消除了人们对各种脓毒症治疗方法的诸多猜测。因此，许多在国内医疗实践中广泛使用的免疫矫正方法尚未得到证实。唯一获得理论依据的脓毒症免疫矫正方法是被动免疫替代疗法。临床试验表明

• 使用 IgG 时数据有冲突，因此不建议使用 g
• 他为此目的所做的准备。唯一一个得到证据基础的
• 方法——使用含有 IgG、IgM、IgA 的富集免疫球蛋白。

俄罗斯广泛使用的体外血液矫正方法（血液透析或持续血液滤过）仅适用于治疗急性肾衰竭。

《巴塞罗那宣言》的数据令人鼓舞，该宣言指出，通过实施已获得循证医学证据的治疗原则，严重脓毒症的死亡率在5年内降低了25%。专家们应致力于提高这类极度危重患者的治疗效果。如今，只要各专业领域的科学家在共识会议的决议及其基础上发展起来的脓毒症发病机制理论的基础上齐心协力，就能实现这一目标。同时，在脓毒症的早期诊断和监测，以及早期有效预测脓毒症的可能性方面，仍有许多尚未解决的问题。

严重脓毒症治疗中积极趋势发展的重要方向之一是免疫生理学方法，重点关注个体全身炎症反应的基因决定介质的相互作用。

我们讨论的并非经数学验证的促炎和代偿性抗炎细胞因子之间的平衡，而是在单一过程中，介质之间相互作用，这些介质发挥着刺激、抑制、配体、辅助，有时甚至是决定性的作用。在此，或许应该回顾一下上个世纪传承下来的论断：生命是一场“由介质乐器组成的管弦乐队演奏的交响曲”。乐谱中的每件乐器都有各自的乐段，它们共同创造出同步的复音。于是，一个奇迹诞生了，它融合了作曲家的创造力、指挥家的创造性诠释以及听众的创造性个人感知。全身性炎症反应被赋予了“生命交响曲”的顶峰，它的神化。或许，这种比喻性的比较将有助于理解个体全身性感染性炎症的免疫生理学，以及脓毒症的发病机制。

[ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ]、[ 18 ]