颞下颌关节强直：病因、症状、诊断、治疗

颞下颌关节强直是关节面的纤维性或骨性融合，导致关节间隙部分或完全消失。

如果患者同时存在关节外（挛缩）骨形成和关节内（强直性）粘连，则应考虑颞下颌关节强直合并下颌挛缩。此类诊断也需要制定合适的手术干预方案。

根据儿童骨关节疾病的分类（MV Volkov），NN Kasparova 将关节面纤维粘连（即颞下颌关节纤维性强直）合并髁突严重变形（髁突缩短和骨质增生）的情况称为继发性变形性骨关节病（SDAO）。基于这种情况，我们将纤维性强直分为两个亚型，每个亚型都有独立的疾病分类：

1. 无并发症的纤维性强直和
2. 复杂（因变形）的纤维性强直，也可称为继发性变形性骨关节病或强直性挛缩。

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颞下颌关节强直的病因是什么？

关节内粘连的病因可能是感染性骨关节炎和创伤，包括产伤；在个别病例中，甚至在婴儿出生前就已出现关节僵硬。关节强直通常分为后天性和先天性、炎症性和创伤性。

在儿童中，强直性耳炎最常见的原因是化脓性中耳炎，与某些传染病（猩红热、腮腺炎等）有关。

关节强直也可能（在儿童和成人中）由于任何其他原因的关节炎而发生。根据现有资料，在和平时期，约 30% 的关节强直是由于跌倒、下巴区域受到打击以及分娩时受伤而造成的下颌髁突和颞骨关节窝的损伤所致；22% 是由于化脓性中耳炎导致的关节继发性感染性损伤所致；13% 是由于骨髓炎导致的下颌骨头损伤所致；13% 的患者因淋病、风湿性关节炎和变形性关节炎而出现关节强直。根据我们诊所的数据，13% 的患者关节强直的原因是出生创伤，25% 是家庭创伤（打击、跌倒），47% 是髁突骨髓炎、血源性、耳源性和其他原因引起的，7% 是多关节炎； 7-8% 的患者病因尚未确定。

创伤性关节强直通常发生于下颌骨髁突闭合性骨折后。开放性损伤，尤其是枪伤后，关节强直较少发生。

有时，关节强直是由于下颌脱位未解决而引起的。在婴儿中，由于分娩过程中使用产钳损伤关节，可能会发生创伤性关节强直。

下图显示了关节强直和继发性变形性骨关节病的发展机制。

儿童下颌颈骨折后骨强直发展的机制可以想象如下：移位的下颌头保留了骨骺生长区，这些生长区继续发挥作用 - 产生新的骨组织，这些新骨组织逐渐填充下颌窝，与之融合并导致骨强直。

生长区受损会导致相应颌支发育不良；如果生长区未受损，则由于生长区的“能量”被用于骨聚集体的形成，从而导致颌支发育不良：骨聚集体越大、质量越大，其高度发育不良的情况就越严重。因此，为了预防儿童创伤后关节强直，建议仔细对比并牢固地固定颌支的碎片。

颞下颌关节强直的病理解剖

儿童和青少年时期发生的关节强直，通常表现为关节面骨性融合，而成年后则表现为纤维性融合。这是因为儿童下颌骨头部覆盖着一层相对较薄的透明软骨，而关节盘尚未由软骨构成，而是由胶原结缔组织构成。此外，下颌窝及其关节结节仅覆盖有骨膜，缺乏软骨覆盖。这决定了关节软骨的破坏过程会迅速完成，关节骨会暴露出来，并在它们之间形成骨粘连。

成年期，颞下颌关节的骨膜和软骨膜会被纤维软骨取代，椎间盘也转变为致密的纤维软骨。由于这些软骨的缓慢破坏，形成了丰富的瘢痕纤维组织。这些与年龄相关的解剖学和组织学变化决定了成年患者关节中纤维性（而非骨性）融合的发生率更高。

关节内的急性炎症通常会蔓延至邻近的骨骼和软组织，进而引发剧烈的增生，形成粗糙的瘢痕和骨粘连，并延伸至关节囊之外。最终导致颞骨、其颧突以及整个下颌支上部出现广泛的骨性愈合。

下颌骨瘢痕性或骨性挛缩与关节强直的结合，我们通常称之为“复杂性骨强直”或强直性挛缩，在文献中被称为广泛性强直。在这种情况下，有时甚至无法大致确定下颌骨头部和切迹的真实轮廓，有时切迹过于光滑，以至于无法在其与颧弓下缘之间插入注射针或探针。

患者关节病变发生得越早，整个下颌（尤其是患侧）的继发性变形就越明显。这是由于颌支区域生长区受损、下颌无力（咀嚼功能丧失）以及附着于下颌的肌肉群的牵拉作用造成的。结果导致单侧下颌支发育不良、体部缩短和下颌移位；在下颌角区域，下颌下缘出现骨刺状的病理性弯曲。

下颌发育不良会导致其余面部骨骼发育延迟及其变形，特别是上颌和上牙列的变形。

颞下颌关节强直的症状

先天性颞下颌关节强直极为罕见。根据现有数据，高达80%的颞下颌关节强直发生在10至15岁以下的儿童中。然而，许多患者入院时年龄较晚。

关节强直可为完全性或部分性、骨性或纤维性、单侧（约 93%）或双侧（约 7%）。

骨强直的主要症状是持续性、完全或部分张口受限，即下颌下垂受限，且患侧关节完全丧失水平滑动能力。一些作者认为，双侧骨强直患者下颌完全无法活动的比例为50%，单侧骨强直患者下颌完全无法活动的比例为19%。一些作者认为，骨强直患者张口能力的缺失是由于下颌本身的弹性所致，而另一些作者则认为，是由于骨质聚集体中存在一层或多或少明显的纤维组织，这些纤维组织包裹着关节。

我们认为，下颌前部发生一定程度外展的可能性首先是由于其角部的弹性，以及关节腔内骨粘连填充不完全。

下颌头部的活动度是通过在耳屏前方触诊并穿过外耳道前壁来确定的。纤维性强直时，医生会感觉到下颌头部几乎无法察觉的活动度，而骨性愈合则不会。然而，即使患侧关节骨性愈合完全，健侧下颌头部仍会存在一些活动度，尽管程度不大。这是由于整个下颌骨具有弹性。

有时，复发性强直病例会出现持续性开颌。这通常是手术后复发的结果，手术切除了下颌支的较大碎片，或手术后下颌固定不当，以及机械治疗不当，导致患者只关注张口。

检查儿童时期患上关节强直的成年患者时，会发现患侧下颌及相应侧面部明显发育迟缓。然而，即使是患有关节强直的儿童，面部不对称现象也十分明显，这是由于下巴和鼻尖向患侧移位，患侧下颌体及下颌支的各部分尺寸均减小（单侧小颌畸形或下颌后缩）。此外，患侧耳廓的位置可能低于健侧。因此，健侧面部看起来凹陷扁平。下巴向患侧移位，由于正常的软组织体积位于下颌体及下颌支减小的区域，下巴看起来更圆润，给人一种健康的印象。因此，有些经验不足的医生会将健侧误认为患侧，甚至对健侧关节进行手术。对此，需要仔细确定两侧下颌的主要尺寸。

如果在儿童时期两个关节都受到影响，就会出现双侧小颌畸形，其特征是所谓的鸟脸，即整个下脸部发育不良。

对于骨骼形成已经结束的成年人，在出现关节强直的情况下，下颌发育的延迟并不明显或完全不存在。

长期强直会导致营养和言语功能严重受损，尤其是在双侧纤维性和骨性强直的情况下。由于张口功能不足，患者完全或几乎完全无法摄入正常稠度的食物。患者需要通过狭窄的牙弓间隙、缺牙处或磨牙后间隙进食流质或糊状食物；他们必须用手指从牙缝中刮出面包。

根据咀嚼研究，强直症的特征是咀嚼呈粉碎性，咀嚼运动频率降低（每1秒最多0.4-0.6次），咀嚼效率损失17-98％。

患侧和健侧咀嚼肌的生物电活动 (BAM) 差异很大，取决于关节及周围组织瘢痕变化的程度；当关节本身存在骨性或纤维性粘连时，患侧的 BAM 始终高于健侧；当瘢痕扩散至关节周围的肌肉和软组织时，患侧的 BAM 低于健侧。双侧关节强直时，两侧的 BAM 几乎相同。

无法正常进食咀嚼食物，导致牙龈炎、病理性牙周袋、大量牙垢沉积、多发性龋齿、牙齿扇形移位等。

此类患者通常体质虚弱、消瘦，面色不佳；由于胃液分泌功能受损，大多数人胃液酸度较低或为零。但在某些情况下，患者能够很好地适应这种进食状态，营养几乎不受影响。关节强直患者的言语功能受损，言语困难。

当颌骨完全闭合时治疗和拔牙是非常困难的，或者完全不可能的。

一旦发生呕吐（由于中毒、毒害），此类患者有吸入和窒息的危险。

颌骨发育不良会导致仰卧睡眠时舌头下陷，导致无法以仰卧姿势入睡，或伴有最剧烈的鼾声。长期睡眠不足会导致神经系统衰竭，患者易怒、体重下降，工作能力下降。

下颌骨结构的特点是骨骼形态混乱，骨束不同程度地缺乏功能定位。

骨强直患者的强制性放射学征象是关节间隙完全或部分缺失、一个骨骼结构向另一个骨骼结构的过渡以及形成关节的骨骼部分轮廓的图像缺失。

如果关节强直很久以前就出现了（在幼儿时期），X 光片将显示肌肉过程缩短和增厚，下颌角区域出现“骨刺”，以及下颌分支区域出现未萌出的下颌第 7 或第 8 颗牙齿。

下颌缺口减小，与下颌支的突起融合或呈锐角状。

在纤维性单纯性或复杂性关节强直中，关节腔变窄，但大部分甚至整个长度的关节腔轮廓都相当清晰；单纯性纤维性关节强直的下颌头部和颈部可能会有所增厚或保持正常形状，而在复杂性关节强直（即继发性变形性关节病）中，下颌头部要么已经被破坏，要么代表过度生长的骨组织的无形聚集体，通过关节腔的狭窄条带与颞骨隔开。

颞下颌关节强直的并发症

并发症分为术中、术后不久和术后后期。术中最常见的并发症是面神经分支和大血管损伤。面神经分支损伤尤其常见于经颧下切口（根据 AE Rauer 的说法）或典型的下颌下入路进入颞下颌关节时。因此，我们建议使用上述 Ioannidis 医生推荐的入路。

在下颌支骨骼化、截骨及骨碎片分离过程中，由于静脉和动脉损伤，可能造成大量出血。已知有严重动脉出血的病例，需要结扎颈外动脉或紧密填塞创面，甚至暂停手术。

文献中描述了因凿子滑落（在分支截骨术期间）并刺入颅腔而导致脑血管损伤的病例。

术后早期最常见的并发症是手术区域炎症、化脓（蜂窝织炎、脓肿、骨髓炎），常伴有口腔黏膜破裂、伤口感染。此外，还可能出现面神经下颌边缘支麻痹或瘫痪等。

在使用髓外钳进行移位颌骨复位和延长手术（据 AA Limberg 所述）后，可能会发生下颌边缘骨髓炎；在插入带柄皮瓣组织手术（据 AA Limberg 所述）后，可能会出现口腔黏膜破裂、大量静脉出血、髓外钳附近伤口化脓以及面神经主干损伤；在插入生物塑料手术（据 LM Medvedev 所述）后，可能会出现对外来蛋白质的过敏反应；也可能出现面神经下颌边缘支暂时性麻痹。

即使术后使用抗生素进行针对性炎症预防，也未必总能奏效。因此，严格遵守手术中的无菌和消毒要求（尤其要防止口腔黏膜穿孔）是颞下颌关节强直消除后伤口一期愈合的关键。

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颞下颌关节强直的鉴别诊断

无并发症的骨强直必须与下颌骨挛缩（见上文）以及张口机械性阻塞相鉴别。阻塞可能是由颌骨分支、上颌结节或颧骨区域的肿瘤（骨瘤、牙瘤、肉瘤等）引起的。因此，为了确诊，应进行全面的指诊（将食指插入患者的上颌结节和下颌骨分支之间，并触诊咽部侧壁）和X线检查。

在下颌纤维性、骨性或骨纤维性挛缩中，不伴有关节强直，其活动受限是由于关节外纤维性或骨性收缩或生长引起的。

强直的诊断应基于既往病史（确定病因和疾病动力学）、临床和放射学检查，即：

1. 颞下颌关节持续完全或部分运动受限；
2. 髁突变形；
3. 患侧下颌的大小和形状发生变化；
4. 存在关节强直的放射学征象。

检查关节部位时，需要注意皮肤上是否有疤痕（损伤或炎症的痕迹）、耳廓后方术后疤痕（由乳突炎、中耳炎引起）以及外耳道流脓，以及耳廓的位置、下颌骨的颏部及其下缘在患侧和健侧的水平。在描述关节强直的临床症状时，需要分析这些数据和其他数据。

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颞下颌关节强直的治疗

关节强直的治疗应尽早开始，最好在纤维关节内粘连阶段进行。这可以防止整个面部颅骨发生严重的继发性变形。

外科医生的任务是恢复下颌的活动能力，并且在出现强直和小颌畸形（下颌后缩）的情况下，矫正脸型。

强直仅通过手术治疗，并辅以正畸和矫形措施。

颞下颌关节强直患者身体的局部和全身变化（骨骼结构、咬合、牙齿位置的变化；颈椎疾病；口腔黏膜炎症变化的存在等）在一定程度上使气管插管条件复杂化，影响诱导麻醉的选择，并决定术后即刻过程的特点。

根据现有数据，颞下颌关节强直患者的外部呼吸功能指标在麻醉前就已经发生变化：呼吸量减少 18-20%，每分钟呼吸量增加到 180+15.2，肺活量减少到 62%，氧气利用率减少到 95%。因此，颞下颌关节强直手术的麻醉支持只能委托给训练有素、在儿童和成人颌面疾病麻醉方面有足够经验的麻醉师。该麻醉师还必须接受过良好的复苏训练，以便在困难的局部条件下（嘴巴张不开、患者头部无法后仰、鼻腔通道阻塞等）出现呼吸骤停、心脏骤停、休克和昏倒时以及患者术前重要器官存在功能障碍时采取紧急措施。

在颌骨完全闭合的情况下，最可接受、对患者最安全且对外科医生最方便的方法是“盲目”地对患者进行鼻气管插管，并在患者上呼吸道黏膜局部麻醉（患者自主呼吸）的情况下进行。鼻插管无需使用比经口插管直径更小的导管，也无需充气套囊并填塞咽喉。

如果张口度在2-2.5cm内，最合理的方法是采用直接喉镜和扁平的压舌板状刀片进行经鼻气管插管法。

下颌骨强直挛缩患者麻醉诱导及插管时最常见的并发症是缺氧、出血、咽部黏膜创伤、血红蛋白饱和度急剧下降、血压下降。

对于胸骨区明显挛缩和颞下颌关节强直的患者，为了预防插管过程中出血和损伤，必须使用特殊的技术和器械（例如，压舌板状喉镜片、气管信号器和指示器、胸部听诊、气管插管安装、头部适当体位、血氧饱和度和脑电图监测）。确定麻醉深度的设备也起着一定的作用。

当由于口腔张开受限和变形而导致经鼻气管插管困难时，可采用 P. Yu. Stolyarenko、VK Filatov 和 VV Berezhnov（1992 年）提出的导丝经鼻气管插管方法：在用含肌肉松弛剂的巴比妥酸盐进行诱导麻醉并对肺部进行人工通气的情况下，用输血针在环状软骨-甲状软骨膜区域穿刺气管；在这种情况下，将针头指向鼻咽部，将一根直径为 0.7 毫米、长度为 40-50 厘米的聚酰胺线（钓鱼线）制成的导丝插入其管腔。穿过声门后，将钓鱼线在口中卷成球。然后，将一根末端带有钝金属钩的橡胶导管插入鼻腔。通过导管的旋转运动捕获鱼线，并通过鼻腔将其取出。然后将插管穿过鱼线插入气管。取出导丝。

对于鼻中隔明显弯曲、瘢痕性融合和鼻腔闭锁，且伴有喉头、气管上部等急剧移位的患者，适合通过气管切开术进行插管。

对于下颌强直和挛缩的患者，手术后下颌位置会发生变化，并发生移动，从而导致上呼吸道移动。所有这些，加上水肿、无法张口（治疗性制动），会在术后不久显著损害外部呼吸功能。在这种情况下，气管切开术的关闭时间问题可以在手术后36-48小时内决定。

手术干预方法的选择是一项复杂的任务，因为它取决于上面概述的许多情况。

用于治疗关节强直的所有现代手术方法可分为以下主要类型：

1. 切除下颌骨头、整个髁突或髁突和冠突以及其下的颌支部分，然后用自体、同种异体或异种骨或骨软骨移植、金属、金属陶瓷或其他外植体替换它们；
2. 沿前关节腔线或下颌支上三分之一区域进行截骨术，然后塑造下颌头部并用某种帽状垫片覆盖；
3. 关节囊内形成的疤痕剥离或破裂，使髁突向下移动。

无并发症的纤维性强直的治疗

下颌矫正

关节内纤维粘连的断裂（即所谓的复位）是一种“不流血”的手术。外科医生对这种治疗方法持有不同意见。

一些作者正确地认为，在全身麻醉或亚基底麻醉下，试图用扩口器强行扩张颌骨来实现张口和下颌活动是无用且有害的。由于在受影响的髁突厚度中发现了慢性炎症灶，他们认为，复位会增加患病关节的负荷，从而促进下颌头部厚度和表面的骨形成过程，从而促进骨强直的发展。我们同意这种观点。然而，也有一些作者认为，在某些纤维性强直病例中，这种干预措施可以带来稳定的良好效果。因此，我们在此介绍复位技术。

在全身麻醉或精心强化局部麻醉下，将金属刮刀或扁平骨凿插入前磨牙之间的椭圆形开口区域。逐渐将器械置于其边缘，将牙弓之间的间隙扩大至插入 Geister 口腔扩张器所需的程度。

将扩口器安装在门牙之间后，缓慢地将其颊部分开，使嘴巴张开，以便将第二个扩口器固定在上下前磨牙之间第一个扩口器的旁边。在这种情况下，需要同时在患侧和健侧插入扩口器。然而，当颌骨在对抗门牙之间张开2厘米后，应仅在患侧使用扩口器进一步张开嘴巴，以避免健侧关节脱位。

将颌骨扩张3-3.5厘米（在对颌门牙之间）后，在磨牙之间放置一个速凝塑料制成的垫片，放置48小时。垫片可在手术过程中直接制作（如有开口器）。复位后1-2天内，患者通常会主诉患侧关节和健侧关节均出现疼痛。此时必须使用止痛药。

为了防止潜在感染的爆发，必须在强行张口前后进行抗生素治疗。术后2-3天进行主动和被动功能治疗（治疗性锻炼），包括以下措施：

1. 取消术后温和饮食并指定一般饮食；
2. 使用普通餐桌后1-1.5周 - 增加咀嚼负荷（建议根据季节的可能性吃生胡萝卜，坚果，新鲜黄瓜，苹果等）;
3. 在接受过专门训练的运动治疗专家的指导下，在使用功能性正畸装置、橡胶垫片、磨牙塑料楔形垫片等的情况下，进行主动的、严格剂量的体操锻炼。应该记住，肌肉负荷过大会引起疼痛，随后由于咀嚼肌的保护性收缩而导致下颌反射性持续僵硬；年轻疤痕组织的过度负荷会刺激截骨区骨组织的形成过程，从而导致关节强直复发。

关节内纤维粘连的解剖

在单侧纤维性关节强直的情况下以及在“无血”张口尝试失败后，需要解剖关节内的纤维粘连并降低下颌头部。

手术在全身麻醉或对支配关节及其周围软组织的三叉神经分支进行区域性亚基底麻醉下进行。

根据 AE Rauer 或 GP Ioannidis 的方法进行切口，用手术刀打开关节囊，去除瘢痕盘和周围的疤痕。

如果这种干预措施没有达到足够的张口度（2.5-3厘米），可以将金属刮刀或骨凿的末端放入关节腔，并通过破坏关节内表面形成的粘连来补充操作。

术后于术侧大磨牙间置入间隔器，并给予颌间弹性牵引5-6天，使下颌头远离下颌窝底。6天后拆除牵引及间隔器，并给予主动及被动功能治疗。

骨强直和继发性变形性骨关节病的治疗

在每次骨强直手术中，必须遵循以下原则：在较高的位置进行截骨，即更接近自然关节腔的水平；保持颌支的高度，如果缩短，则使其高度恢复到正常尺寸。

截骨术的水平和关节成形术的性质由放射线数据决定，这些数据在手术期间通过检查伤口区域的骨骼来检查。

如果下颌严重不对称（由于单侧小颌畸形），则需要将其下巴部分置于正常的中间位置，并消除由此产生的颌下腔。

对于双侧颌骨强直，造成严重的双侧小颌畸形，应将整个游离的下颌骨向前推，以消除面部轮廓的畸形（“鸟脸”），改善咬合和咀嚼食物的条件，保证正常的呼吸状态，并减轻患者睡眠时舌头回缩的症状。

仅在关节囊、下颌骨头及下颌窝内可见骨性粘连。颞骨关节结节清晰可见。未发现小颌畸形。

关节内及下颌切迹后部骨性融合。颞骨关节结节未见明显。未发现小颌畸形。

下颌关节区域及整个下颌凹口处骨性融合。无小颌畸形。

关节区域和下颌整个切迹处的骨融合，通过下颌支前缘前方的骨生长得到补充。小颌畸形表现为中度；需要将下颌支向前移动不超过10-12毫米。同样，但小颌畸形表现为显著；需要将下颌移动13-20毫米，并填补由此产生的下颌后凹陷（在下颌向前移动后）。

在下颌骨颈部水平进行斜向截骨术，中间插入去表皮的皮肤或白膜或巩膜角膜。

与髁突基底部水平相同。

水平截骨术和下颌头部的形成，中间插入巩膜角膜。

采用冠突自体关节置换术或采用 VA Malanchuk 方法、Yu. E. Bragin 或 M. and E. Sonnenburg、I. Hertel 内置假体或 FT Temerkhanov 多孔植入物进行足部自体关节置换术

1. 关节成形术采用自体、同种异体或异种刚性延长下颌骨的分支和主体。
2. 按照 VS Yovchev 的方法进行悬吊“关节成形术”。
3. 按照 VA Malanchuk 的方法取出颞下颌关节的金属或金属陶瓷假体或进行自关节置换术，使用 Yu. E. Bragin、M. 和 E. Sonnenburg、I. Hertel 的内置假体或 FT Temerkhanov 的多孔植入物。

采用PP Lvov方法进行关节成形术

进入强直关节的切口始于耳垂下方1.5-2厘米处，与下颌角相邻，与下颌边缘平行（向下倾斜2厘米），止于约颌体中部。通过此切口，可暴露咬肌和翼内肌的附着点。

从下颌角向后退0.5cm，用手术刀将这些肌肉的肌腱交叉，连同骨膜一起，先从外侧，再从内侧将肌肉分离至颧弓。

此病例下颌孔入口处下牙槽动脉受损，用力填塞3～5分钟或用肠线结扎后出血很快止住，使下颌支内外侧面暴露。

圆锯、矛形钻和裂隙钻可用于截骨术，这些工具固定在钻头的直尖或骨组织处理设备的夹具中。如果骨质增厚过大，仅使用圆锯、矛形钻和裂隙钻进行截骨术会很困难甚至无法进行；在这种情况下，需要使用骨凿。

为了避免圆锯损伤分离的咬肌，助手会使用法拉贝夫钩或布亚尔斯基肩胛骨等工具，将咬肌连同腮腺一起向外推。为了防止圆锯撕裂颌支内侧的软组织，第二助手会将布亚尔斯基肩胛骨夹在骨头和软组织之间。

下一步是将下颌骨发育不全的分支向下放置，并在骨间隙中插入模拟关节软骨和半月板（椎间盘）的材料。操作时，可用骨夹夹住颌角并向下拉，或使用 Heister 口腔扩张器或宽口刮刀插入骨间隙，并将伤口骨边缘撑开至所需距离（1.5-2.5 厘米）。

术前患侧颌支发育不全程度越严重，骨创面区域的间隙越需要增大。只有在这种情况下，才能获得良好的美观和功能效果。此外，增加骨碎片的分离度可以降低强直复发的风险。

降低颌骨并向前移动时（如果存在小颌畸形），有时存在口腔黏膜破裂和伤口感染的风险。为了防止这种情况，请使用弯曲锉刀小心地分离从颌骨支前缘和磨牙后三角直至下颌智齿的软组织。

对于非常明显的小颌畸形，如果需要显著前移下颌，则需要切除下颌支前部区域的一段骨，在某些情况下甚至需要切除强直侧的上颌第8颗牙齿。这可以避免术后翼上颌皱襞区域黏膜破裂的风险，或避免该牙齿与下颌支前缘之间出现压疮。

如果尽管采取了所有措施，仍然发生粘膜破裂，则使用至少两排肠线缝合破裂部位。

如果下颌支明显缩短，截骨区域骨碎片被迫大量散开，以及需要将下巴大幅向前移动（以恢复其正常位置），有时无法完全消除外部伤口与口腔的穿孔连通。在这种情况下，需要用碘仿纱布从口腔侧填塞黏膜伤口，并在术后第8-10天逐渐将其移除。

若为双侧骨强直，则需对双侧进行关节置换术。

如果一个关节有骨性强直，另一个关节有纤维性强直，则在骨侧进行关节成形术，在另一侧进行纤维粘连的破裂或剥离。

PP Lvov 法手术中预防强直复发的措施

切口处残留的骨刺和骨突，尤其是在伤口后部和内侧，会促进骨组织的形成和关节强直的复发。因此，完成下颌骨降低后，外科医生必须将下颌骨支下部（降低）和上部骨折块的骨伤口边缘打磨平整，并使用由骨加工装置驱动的直刀塑造其头部。之后，必须彻底冲洗伤口，以去除其中的骨屑，从而促进骨组织的形成。

下颌截骨处覆盖的骨膜也是导致关节强直复发的原因之一。因此，为了抑制骨生成能力，最好切除或电凝该部位的骨膜。

仔细止血对于缝隙状伤口来说非常困难，但也能有效防止关节强直复发。然而，无论大小血管出血，止血都至关重要。为此，可以用浸泡过过氧化氢溶液或热的等渗氯化钠溶液的纱布暂时填塞伤口。也可以使用止血海绵、止血粉或氨基己酸溶液（装在棉塞上），这些对毛细血管出血有显著的止血效果。

正常颞下颌关节的关节面被软骨覆盖，并由关节软骨盘隔开。在进行截骨术的部位，这些结构缺失。因此，外科医生长期以来一直在寻找一种可以插入骨碎片之间的材料，以模拟缺失的组织并防止锯骨融合。早在1860年，Vernenil就提出了人工插入软组织的建议，1894年，Helferich和其他作者也提出了类似的建议。为此，Helferich使用了颞肌带蒂皮瓣。

作为插入材料，建议使用来自咬肌和臀肌的皮瓣、来自颞肌区域的筋膜或筋膜脂肪皮瓣、来自大腿阔筋膜和邻近皮下组织的皮瓣、自由移植的皮下组织或皮肤本身、皮肤脂肪瓣、一块肋软骨、丙烯酸和其他塑料，特别是硅橡胶（Rast、Waldrep、Irby，1969）等。我们介绍了目前正在使用的一些方法。

根据 AA Limberg 的关节成形术

作者采用VP Filatov柄皮瓣的结缔组织基底制成的骨间移植，它不仅具有上述特性，而且还能消除颌支后方软组织的萎缩（在其向前移动之后）。

为此，需要使用足够长度（至少25-30厘米）的Filatov茎。经过适当的训练后，将一端移植到手上，另一端逐渐移植到下颌角区域。3-4周后，将茎腿从手上切下，并移植到下颌角区域的对称位置。最终，茎干以柔和的弧形悬挂在下颌下方。

待茎的两腿牢固地扎根后（约3-4周），对下颌分支进行双侧截骨术，用切割器将截骨处的骨表面弄平，并清理（冲洗）伤口处的骨屑。

通过横向正中切口将茎切成两等份，去除表皮，并将每端插入截骨部位的相应间隙中。

茎的每一半都完全浸入皮下，因此必须沿着茎的整个长度进行去表皮处理。

在两侧相对的磨牙之间放置橡胶间隔物（垫）；使用颌间弹性牵引或下巴吊带实现相对的门牙之间的接触。

根据 Yu. I. Vernadsky 的关节成形术

插入的材料是自由移植的去表皮皮瓣，完全没有皮下组织（因为它很快就会被吸收）。

如果需要显著分离颌骨碎片，可以用皮瓣制作一个足够厚的（两层或三层）垫子并放置在它们之间；该垫子的后端用于填充下颌分支后面的凹陷。

去表皮的皮瓣用粗肠线缝合固定在颌角边缘专门为此目的而留出的咬肌和翼内肌的残存（边缘）上，以增强其强度。该方法与上述AA Limberg的方法相比更具优势，因为它无需进行与茎干的获取、移位和植入相关的多阶段手术干预。

Yu. I. Vernadsky 方法的缺点是手术创伤大、时间长，不过由于其一次性的特点，这一点可以弥补。

为了缩短手术时间，建议由两组外科医生进行手术：第一组进行颌支截骨术和新关节的形成，第二组对要切除的皮肤区域进行表皮去除，切除并缝合供体部位的伤口（通常在腹部前表面）。

该方法的手术是在逐渐（滴注）补偿性输血的背景下进行的。

根据我们员工 VF Kuzmenko (1967) 的实验研究数据表明，插入的自体皮肤可以可靠地保护颌骨碎片末端免于融合。

手术后一个月，在骨头的末端（沿着切割线）可以看到致密的骨板（像闭合的骨板），其形成在第 3 个月末结束。

组织学上，实验中自由移植并置于骨碎片之间的真皮纤维结构在术后前3个月内变化不大。随后，在负荷的影响下，它们硬化、变粗，并转化为致密的纤维组织。与此同时，到第一周结束时，皮下组织的残留部分开始坏死；其附属物的细胞成分也持续萎缩和死亡。

去表皮的皮瓣在第一周结束时与骨骼和周围肌肉融合，但两层皮肤之间的第一个小融合区域在手术后一个月才出现。

因此，皮肤层不会完全长在一起；留下狭小的缝隙状空间，没有内衬或内衬扁平上皮，显然充当了关节腔。

上述插入皮肤的变化很大程度上取决于其所受的负荷。这一点可以通过以下事实得到证实：插入区域外（上颌后区域）皮肤的变化性质略有不同：此处皮肤的纤维结构在较长时间内几乎保持不变，细胞成分也保持了更长的活力。此外，在动物被处死后（术后3个月）制备的个体标本中，在截骨间隙外的皮肤中观察到了小囊肿。

中间的皮肤没有形成囊肿。

临床经验和组织学数据证实了使用 autoderm 作为衬里材料以及用于平整下颌向前运动后出现的下颌下凹陷的可能性。

按照 GP Vernadskaya 和 Yu. I. Vernadsky 的第一种方法进行关节成形术

根据使用睾丸蛋白质外壳（公牛）进行大关节置换术的现有数据和我们的观察，我们可以得出结论，这种插入材料在颞下颌关节置换术中也非常适用。

由于使用 Filatov 柄会给患者带来反复的额外创伤，而且公牛睾丸的尺寸明显超过模拟下颌头部的尺寸（因此必须在手术中缩小并缝合），我们建议使用异种巩膜角膜进行关节成形术，这种膜有许多优点，即：它比睾丸蛋白膜小，具有软骨一致性；如果需要制作更宽的垫圈，可以在下颌头部放置 2-3 个巩膜。

将下颌支经口外暴露后，游离下颌头或在下颌支上下段交界处行水平截骨。然后，将下颌头塑形（取已截骨的下颌支下段骨块），并用牛巩膜角膜制成的帽状结构覆盖。

为了防止巩膜角膜帽在下颌头运动时移位，用缝线（铬制羊肠线）将其固定在咬肌边缘，并在咬肌与下颌角交界处留置。然后逐层缝合伤口；留置1-2天。

如果需要将下巴移位到更对称的位置，通常通过特殊梁上的块进行颌牵引，或者将其固定在安装在石膏或泡沫橡胶（根据 VF Kuzmenko）头帽中的杆上。

术后在手术侧磨牙间置入间隔物，拆线后立即进行主动及被动功能性关节治疗。

这种治疗方法适用于不伴有小颌畸形的单纯性纤维性和骨性强直，其优点在于所用的内衬材料不是自体材料，移植自体材料会给患者带来额外的创伤（例如大腿宽筋膜、去表皮皮肤、Filatov 茎的中部），而是异种组织 - 巩膜角膜。与公牛睾丸的蛋白膜不同，这种材料可以从任何牛身上获取。异种巩膜角膜的保存以通常的方式进行，例如借助 AD Belyakov 的 31-e 溶液，该溶液包括：柠檬酸钠（1.0）、葡萄糖（3.0）、呋喃西林（0.01）、95% 乙醇（15.0）、溴化钠（0.2）和蒸馏水（85.0）。

除了截骨术和使用专用护垫外，对骨切片进行化学或热处理也是一个不错的选择。一些作者建议用发烟硝酸灼烧骨碎片的末端（持续1-2分钟直至变褐色），然后用饱和碳酸氢钠溶液中和。为此，可以使用普通木棍或金属探针，其末端包裹以棉绒并用线加固。应使用纱布拭子保护边缘软组织。

您也可以使用化脓性皮炎药（Pucid），用小棉球将其涂抹在骨伤口表面。化脓性皮炎会轻微灼伤骨质，抑制骨生成，从而防止强直复发。如果您没有化脓性皮炎药，可以使用透热凝固器或酒精灯加热的充填器、96% 酒精、高锰酸钾浓溶液（1:10）等来处理骨骼。

在对骨碎片的末端进行化学或热处理，并将一种或另一种插入材料引入并固定到截骨间隙后，将所有分离的组织放回原来的位置，并将分离的咀嚼肌的上端缝合到其先前位置的稍上方。

在消除关节强直和经常伴随的小颌畸形（下颌后缩）时，应考虑到所有生物来源的软组织垫最终都会被吸收并被结缔组织取代，而结缔组织的体积明显小于外科医生放置的软组织垫的体积。因此，下颌分支会逐渐“缩短”，几乎或完全恢复到之前的位置，这会导致小颌畸形（下颌后缩）的复发以及相关的下巴不对称。

长期延长下颌，以及降低儿童的下颌头，或根据AA Limberg（1955）的理论进行颌支截骨术和广泛分离下颌骨碎片，只能在短时间内使下颌保持正中位置，从而为医生和患者维持美观的假象。随着时间的推移，反复出现的面部不对称开始困扰患者或其父母，有时需要进行其他手术（轮廓整形手术、颌骨延长术）来恢复面部对称性。

在这方面，近年来外科医生一直试图（在存在关节强直和小颌畸形的情况下）使用由更耐用的生物材料（骨、自体、同种或异种骨软骨移植）或金属、金属陶瓷假体外植体制成的间隔物，或使用下颌分支的阶梯状突起（以延长其高度）等。

采用 VS Yovchev 方法进行关节置换术

该手术是所谓的颞下颌关节“悬吊”成形术，用于消除成人的关节强直和小颌畸形。

通过下颌下入路暴露下颌分支后，在上三分之一处进行阶梯状截骨术。

将下颌向前移至健侧，用缝合线（聚酰胺线）将冠突残端与冠突分支的阶梯状突出部分连接起来。为了消除由此造成的下颌后凹陷，沿下颌分支后缘缝合一块同种异体软骨。

虽然该手术被称为关节成形术，但实际上并没有重建关节。

根据 VI Znamensky 方法进行的关节成形术

手术包括：在疤痕分离和截骨后，将颌支移至正确位置，然后用同种异体软骨移植物固定，并沿分支后缘缝合。

移植的近端形成头部形状，并重点放置在下颌窝上。

采用 GP Ioannidis 方法进行关节成形术

手术方法如下：在下颌角后方，耳垂下方0.5-1.0厘米处做一个6-7厘米长的皮肤切口，并延伸至下巴区域，距离下颌下缘2.5厘米。

下颌下切口比平常的要低，这样在降低下颌分支后，疤痕不会像使用传统下颌下切口那样出现在脸颊上，而是出现在下颌下缘下方。

由于切口较低，可以避免损伤下颌面神经的边缘支。

解剖软组织后，用剪刀将咬肌和内翼肌从下颌边缘的附着点分离，使骨膜不与骨头分离。

下颌升支截骨术使用 Gigli 锯或普通钢丝锯进行。操作时，将 Kerger 针插入颧弓下缘耳屏前方 1 厘米处。针的尖端先沿着下颌升支后缘滑动，然后沿着其内表面滑动。绕过升支前缘，将针尖拉出至颧骨下方的面颊。用粗丝线将 Gigli 锯绑在针上。之后，取出 Kerger 针，并将 Gigli 锯拉回原位。

树枝被剪得尽可能高——在下颌树枝上三分之一的区域——距离下颌凹口约 35 毫米。

在截骨术中，使用金属刮刀将下颌分支后方和下方的软组织移位，以保护它们免受伤害并防止出血。

手术时根据下颌支的粗细、宽度选择Kerger针。

这种截骨方法的特点是操作简单、速度快（30-60 秒）。

用单齿钩将下部骨折块尽可能向下拉，在剩余的上部骨折块上，锯开冠突与上部骨块之间形成的薄骨桥（以将它们分开）。

使用钻头和凿子去除上部骨块。凿子应与颅底平行放置，或从下向上略微倾斜放置，这通常可以通过下颌下切口完成。

根据骨粘连程度，冠突可保留或切除。如果技术上无法切除上部骨块，则在其中心形成一个深腔，并在其中植入一块异体软骨，形成一种人工腔。

对于某些患者，如果可能的话，用钻头进行深度切割后，用钳子去除上部骨块。

这种干预可以完全破坏上部骨量区域中剩余的生长区，并消除其残留物中新骨形成的可能性（即强直复发）。

因此，作者认为，对于年轻患者（20-25岁以下），尤其是创伤性强直和任何病因引起的强直复发病例，必须切除上肢骨量。对于老年患者，单纯截骨术可能已足够。

此后，在下颌骨区域创建一个凹陷 - 一个床（通过去除 1-1.5 厘米深度的松质骨）并将来自肋骨的模型骨软骨同种异体移植物放入其中（d，e；由箭头指示）。

如果床足够宽，则将1-1.5厘米长的移植骨部分完全放置在其中；如果床较窄，则将移植骨部分纵向分开，将移植骨的一半放置在床上，另一半放置在下颌骨的外表面上。

两种方法均可有效固定移植物，且无需额外骨缝合。在建模过程中，移植物软骨部分呈圆形。

在确定下颌支骨软骨同种异体移植的大小时，需要考虑切除的骨量的大小和受影响的下颌支的缩短程度。

因此，手术的结果是患侧下颌支的长度与健侧下颌支的长度相对应，并且假关节几乎位于自然关节的水平。

移植后，分支被延长，整个颌骨被移到健康的一侧并向前；在这种情况下，下巴被移动到中间，并且其向后方的萎缩明显减少。

由于下颌骨向前移位，患侧上颌后间隙出现明显的软组织凹陷，为此移植了一块与下颌骨支长度相等、宽约1.5-2厘米的异体软组织；该移植软组织附着于下颌骨支骨膜和下颌骨支后缘的软组织上。

手术完成后，在臼齿之间插入橡胶或塑料间隔物，并使用带有钩环的牙科钢丝夹板将颌骨连接起来，处于过度矫正状态，持续30-40天。

手术的结果是，咀嚼肌的附着点相对于前移的下颌发生移动，其长时间的固定促进了这些肌肉在新位置的强劲生长，这是下颌在新位置稳定保持的必要条件。

颞下颌关节双侧强直的治疗也采用类似的技术，唯一的区别是手术是在两侧进行（同一天）。

手术前后采用全身和局部的运动疗法和物理疗法。

根据AM Nikandrov的方法进行关节成形术

切除改变关节区域的整个骨集合体后，将由部分肋骨和 2 厘米软骨以及它们之间的生长区组成的肋骨自体移植引入到由此产生的缺损中。

从软骨部分形成下颌头部的类似物（箭头所示），其插入下颌窝。

移植物的长度和宽度应足以延长颌骨发育不全的分支并将其向前移动，使下巴处于对称（中间）位置。

移植组织用骨缝线固定。

使用牙科钢丝夹板固定下颌（25-30天）；拆除后，使用主动机械疗法。

根据现有数据，在保留生长区的情况下进行移植生长是可行的，儿童也可进行自体移植生长。这对于儿童术后长期维持面部对称性至关重要，因为在使用同种异体骨或异种骨的情况下，需要使下巴处于过度矫正的位置。

根据NA Plotnikov方法进行的关节成形术

通过半椭圆形皮肤切口进入关节，从耳垂下方 1.5-2 厘米处开始，绕过角度并继续进入下巴区域，在那里它被引导到下颌边缘下方 2-3 厘米处，同时考虑到其分支的缩短和降低。

将组织逐层解剖直至骨骼。咬肌肌腱并非从骨骼上切断，而是与下颌致密物质的外板一起分离。为此，沿颌角下内缘（即咬肌与翼内肌附着点的交界处）作线性切口，将肌腱纤维从骨骼下缘解剖并切断。

在下颌角下缘和咬肌前缘区域，使用钻头、圆锯或超声波在下颌致密物质的外板上进行切割，然后使用薄、宽、锋利的凿子将其与附着在其上的肌肉一起分离。

在下颌支的剩余部分（沿其外表面和内表面）沿其整个长度至颧弓，用刮刀将软组织在骨膜下分离。

为了创建移植的接受床，使用铣刀将剩余的致密物质板从颌支的外表面均匀地移除，直到出现出血点。

下颌支的交汇位置取决于骨骼病变的性质和程度。因此，如果仅有下颌骨头与颞骨关节面发生纤维性或骨性融合，则需进行髁突切除术（髁突切除术）；使用线锯沿下颌骨切迹向后下方斜向解剖骨骼。

如果在切除髁突后，颞肌的牵引阻止了颌支的降低，则还要在冠突底部进行截骨术。

如果出现大量骨质增生，当髁突和冠突形成单一骨块时，需在下颌上部1/3处进行横向截骨术，尽可能靠近关节。为此，需使用一种特殊的锋利长环钻。用钻头钻出一系列通孔，并与三角形手术刀连接。穿过颌支后，将其向下移动，并用手术刀将骨切面修平。

下颌骨切除部分（截骨上方）应尽量大，以更接近正常情况下关节的位置。

在某些情况下，可以完全切除畸形的下颌骨。如果骨质聚集物延伸至颅底、上颌骨和下颌窝，则无需完全切除：在这种情况下，可以使用各种切割器械将骨组织切割至颞骨关节结节略下方的位置。

在自然关节面水平，用球形刀形成一个新的半椭圆形关节面。其表面必须仔细“抛光”。

为了防止脱位，在关节面前方形成了一个骨性结节，阻止下颌头向前移位。（作者认为，正是由于这个原因，下颌头不仅可以做铰链运动，还可以做一定程度的平移运动。）

如果有必要，可以降低颌支，并将颌骨本身移到健康的一侧，以便下巴位于中线的正确位置。

考虑到儿童和青少年健康颌骨的后续生长发育，他们的咬合会受到一定程度的过度矫正。在这种状态下，颌骨会用夹板固定。

为了修复下颌骨上段骨折块切除后造成的下颌骨头部缺损，需使用保存的冻干同种异体下颌骨分支骨块（c），有时也需使用冠突。从移植骨块内表面取出一块致密的骨板，该骨板与接受者的骨床相对应。

在其外表面的一侧（在致密物质外板与咀嚼肌的连接区域）也形成了一个接收床。

从尸体上取下的移植物必须包括下颌骨的整个宽度，以便它不仅可以同时延长分支，还可以形成颌骨的角度，还可以补偿由于颌骨向前移动而导致的分支后缘区域缺失的骨骼部分。

用移植的颌骨替代缺损的颌骨，使其头部与手术中形成的关节面相吻合。

保存的下颌冠突与移植的冠突相连。

移植骨的第二端以重叠的方式连接到接受者的颌骨末端，并用两根线缝合牢固固定。冠状突用钓鱼线或铬制羊肠线固定。

内侧翼肌腱和咬肌肌腱（带骨板）并非附着于颌角，而是附着于颌角后方的颌支后缘，即不改变肌肉长度，以重现其生理张力。保持这些肌肉的完整性和生理张力无疑对咀嚼功能有积极作用。将抗生素注射入伤口，并逐层缝合。

若双侧颞下颌关节强直，则对另一侧同时进行类似手术。

如果强直不仅伴有下颌后缩，还伴有开颌，则需要同时对两个关节进行干预。在这种情况下，在进行分支截骨术后，下颌可以向任何方向移动，以保持咬合正确。用牙夹固定颌骨后，先进行一侧骨移植，然后再进行另一侧骨移植。在此期间，下颌被固定到上颌上。

术后，在髁突切除侧最后一颗牙齿区域放置一个间隔物，放置5-7天。取出间隔物后，患者在功能治疗的背景下开始逐渐恢复主动下颌运动。

这种方法非常有效，但有一个明显的缺点——需要冻干的下颌骨尸体分支（一到两根），这使得大多数现代诊所几乎无法使用这种方法。随着骨库的建立，为所有诊所提供必要的整形材料，这种方法被认为是最可接受的。

根据NN Kasparova的方法进行关节成形术

暴露颌角和分支（通过颌下切口）后，进行分支截骨术，进行口腔外科清洁，制作牙夹并将颌骨固定在正确的位置。

为了修复因下颌支下移和前移而导致的下颌支缺损，以恢复下颌面部轮廓，需进行骨成形术，术中采用来自胫骨致密骨外板的同种异体骨移植。其大小应允许下颌骨相对于上颌骨移动到正确位置，并在新形成的关节中为下颌骨提供可靠的支撑。下颌骨的位置和咬合状态应作为参考点。

将移植物置于下颌骨下支的外表面，可确保骨碎片之间有足够的接触面积，并消除下颌骨体扁平的现象。移植物上缘呈半球形，并用不锈钢丝缝合固定，从而对相邻骨表面进行静态加压和固定。

新的关节面必须具有这样的形状和大小，以防止张口时关节脱位。

伤口逐层缝合，但留置橡皮引流管24小时，并用无菌绷带包扎。

手术后，会采取预防性抗菌（抗炎）、脱水和脱敏疗法。

下颌固定（术后一天，在麻醉下进行）需持续一个月。拆除固定后，需进行口腔治疗性清洁、功能治疗以及咬合矫正。

根据 GP 和 Yu.I. Vernadsky 的 II 方法进行关节置换术

使用自体、同种或异种移植的关节成形术具有许多缺点，即：由于切除肋骨碎片或寻找适合进行移植的人体或动物尸体而给患者带来额外的创伤；同种和异种移植的保存、储存和运输；患者可能对外来供体组织产生过敏反应。

对于儿童来说，进行自体移植（通常取自肋骨）的外科手术可能比主手术更困难，并且在所有情况下都会延长患者的手术时间。此外，自体移植还存在其他一些不利因素，例如额外的失血、可能损伤胸膜或腹膜（如果切除肋骨或髂嵴）、从患者骨骼中取自体移植造成的额外伤口化脓、儿童身体抵抗力下降、增加患者的住院时间、医护人员时间的投入、移植区域额外敷料的药物和敷料的花费等等。

同时，自体移植是最适合延长下颌的材料。

为了避免在自体移植（肋骨碎片或其他骨骼）过程中对患者造成额外的创伤，我们建议使用患侧的冠突，该突通常明显肥大（2-2.5倍）。

我们后续研究发现，患侧咀嚼肌本身的生物电位幅值急剧降低，而颞肌的生物电活动增强，这可能解释了强直患侧下颌冠突过度发育的现象。

以前，这个突起是从颌骨分支和颞肌上切断并丢弃的，但事实证明，它可以用作自体移植。

操作技术

手术方法如下：将下颌支暴露于口外；以常规方法或我们提出的阶梯状钳子进行下颌支阶梯状截骨术，切除冠突并将其暂时置于抗生素溶液中。

在对髁突进行阶梯式截骨术（在其基部水平）后，将颌骨分支向前移动，直到下巴位于中间位置（成人患者）或伴有一定的过度矫正（儿童患者），然后用牙科夹板或其他矫形方法将颌骨固定在此位置。

切断的冠突用作移植物，用于构建髁突。为此，在冠突上形成一个沟（沟），并用钻头将下颌支边缘的后上段去皮质。将冠突沟与去皮质的下颌支部分对齐，用矛状钻头将其分成两段，并用合成线或钽丝双线缝合。

这样，通过利用通常肥大的冠突，使下颌不发达的分支的高度延伸增加，并且由于冠突从后面连接到下颌分支，因此同时水平向前移动，并且面部获得对称性。

如果无需对关节突进行阶梯式截骨术，而仅需降低髁突（在无并发症的纤维性关节强直的情况下），则应将其“完成”（补充），并通过与移植的冠突连接来延长。为此，应使用水平切割冠突基部的钳子切除冠突，即使用具有直刃而非阶梯状刃口的钳子。

如果成年人的下颌小骨不太明显，并且下颌分支仅在垂直方向上发育不全，则为了增加其高度，可以将冠突连接到该分支上，而不是在后部重叠，而是在顶部端对端连接。

截骨区域的颌支游离平面可用电灼、苯酚、化脓性烧灼，或用异种巩膜角膜覆盖，并用羊肠线固定。

手术后，需要采取以下康复措施：

1. 保留手术侧磨牙之间的间隔物25-30天，以确保手术侧颌支的休息，以便冠突与下颌支融合；
2. 下颌主动功能锻炼（从第25至30天开始），以建立正常的肌肉稳定反射；
3. 出院后在家制定一般饮食计划；
4. 必要时，在4-5个月后采用已知方法实施咬合正畸矫正。

所描述的针对颞下颌关节强直和小颌畸形的分步截骨自体移植技术可用于成人和儿童。

该方法的优点之一是可以大幅降低下颌骨强直和变形复发的风险，原因有二：首先，因为移植的冠突覆盖着强大的骨板，提供了早期功能治疗的可能性，并为长期保持下颌中段在正确的位置（直到咬合完全或部分自我调节完成）创造了条件；其次，因为分支截骨术是使用咬合（而不是钻孔或锯切）器械进行的，即不会形成许多具有成骨生长能力和刺激新骨块发育能力的骨碎片和小碎片。

如果需要显著增加下颌发育不全的分支的高度，我们建议不仅使用冠突，还使用其下方的延伸部分 - 分支的外部皮质板（在其上 2/3 内）。

在同时消除关节强直和小颌畸形（下颌后缩）的情况下，可以采用 Yu. D. Gershuni 提出的方法，该方法包括在强直关节附近进行下颌分支截骨术后，使用其下颌骨折治疗设备进行下颌的术后活动、牵引和固定。与现有方法相比，该方法具有以下优点：确保下颌在移动到正确位置后得到可靠固定，并可以在术后早期开始功能治疗；允许在整个牵引期间在形成的假关节区域在骨端之间建立可靠的分离；无需使用插入材料、口内夹板或笨重的头帽（用于患病儿童）。

根据 VA Malanchuk 及其合著者的方法进行关节成形术

该手术适用于骨性及纤维性强直，无论是否伴有小颌畸形。为了进一步发展ON Stutevelle和PP Lanfranchi（1955年）的实验研究，VA Malanchuk自1986年起在本院成功应用带跖趾关节的II、III或IV跖骨进行自体移植。28例患者中，有11例需要进一步延长颌体（第二阶段）。

对于纤维性强直，治疗的第一阶段是延长颌骨体。

术后患者护理

必须为患者提供多样化、富含能量和维生素的饮食；手术后前两周，通过放置在饮水杯嘴上的管子给患者喂食流质食物。

每次进食后，应使用 Esmarch 杯或注射器，用 1:1000 的高锰酸钾溶液冲洗口腔。同时，应注意避免绷带被弄湿或沾染食物残渣。因此，在冲洗前，患者会收到一条特制的轻质塑料围裙，该围裙应紧贴下唇根部。如果绷带弄湿，应立即取下，并用酒精润滑缝合线，并用无菌绷带覆盖。

如果使用骨钳或穿过下颌骨区域的聚酰胺线进行口外下颌牵引，则必须每天仔细监测骨钳底部或线穿出的缝合线，以防止感染渗入软组织和骨骼。为此，需要每天用酒精处理杆（线）本身及其周围的皮肤，然后用碘仿纱布覆盖杆底部及其周围的缝合线，并用胶带固定。

为预防下颌支截骨端区域发生骨髓炎，术后6-7天需使用广谱抗生素。术后第7天拆线。

简单单侧截骨术后放置软垫后，从第 5 天开始进行主动机械疗法，双侧术后从第 10-12 天开始，术后 20 天则同时使用主动和被动（硬件）机械疗法。它不仅用于使患者最大程度张口，而且还能使牙齿和嘴唇闭合。如果在术后 2-3 周内已经发现开颌，则需要在夜间系统地安装固定在头帽上的颌间或下巴吊带牵引器（根据 AA Limberg 方法），以及在对抗磨牙之间（手术侧）安装间隔器 30-40 天。由于颌间间隔器和下巴吊带（或颌间牵引）的作用，形成了一个双臂杠杆：下颌的角度和分支向下降低，其下巴部分向上移位。

为了确保颌骨持续张开，N.N.叶日金（N.N. Yezhkin）的方法也有效。该方法包括：将一块对折的橡胶板（长5厘米，宽2厘米）放置在臼齿之间。橡胶板的厚度应等于上下臼齿之间距离的一半，并尽可能降低下颌。为防止橡胶板从牙齿上滑落，需用纱布包裹橡胶板，然后将其弯曲的一面朝后放置在臼齿之间。患者需全天候佩戴橡胶板，仅在进食和进行口腔卫生护理时取下。有时，为了增加颌骨的张开程度，会在两侧都放置橡胶板。随着口腔张开程度的增加，需更换更厚的橡胶板。

如果主动机械疗法没有产生明显效果，则应辅以所谓的被动锻炼。为此，可以使用橡胶塞、对折或三折的橡胶管、橡胶或木质楔子、塑料螺钉以及特殊的口腔扩张器。

A.V. Smirnov 提出了一种装置，该装置由两个装有印模物质的夹板或矫形（印模）托盘组成。两个由钢丝制成的拱形弹簧（直径约 2-3 毫米）固定在夹板或托盘的侧面，借助弹簧，该装置均匀地按压上下牙弓，使颌骨分开。该装置的托盘预先填充了支架，以确保其在牙齿上具有足够的固定强度。

必须以毫米为单位记录张口度增加的动态，使用特殊的三角测量装置进行测量，该装置每次必须安装在相同的拮抗牙前面；获得的数据记录在病史中，并在家里记录在笔记本中。

强直治疗的功能和美容效果

治疗效果应在足够长的治疗周期后才能评估，因为约50%的强直复发发生在术后第一年；其余复发则发生得晚得多，通常发生在术后2至3年。在某些情况下，强直复发甚至发生在术后3年，甚至5至6年或更久之后。

根据现有数据，平均有28%-33%的患者出现强直复发。然而，强直复发的实际数量要高得多，因为必须考虑作者因技术原因未能记录的病例，以及术后未发现的颌骨复位不完全的病例（患者对张口度或多或少感到满意）。

临床研究表明，强直复发的频率取决于手术技术（截骨水平、插入材料的性质、手术期间实现的下颌活动度）、手术期间和手术后的并发症（口腔粘膜破裂、褥疮、出血、化脓、血肿等）、术后正确管理（使用抗生素、牵引、机械疗法等）。

如果手术过程中下颌活动不充分，即嘴巴张开幅度只有 1-2 厘米，那么强直通常会复发。

使用塑料作为骨间隔物（73%）、按照 NS Kharchenko 的方法保存所有皮肤层或胎盘膜（66.6%）以及根本没有进行插入的情况（50%），复发率都很高。

按照Yu. I. Vernadsky的方法植入去表皮皮瓣后，未出现任何不良反应。术中及术后不久（5年内）获得的张口度得以维持，或更常见的是逐渐增加0.3-0.5厘米。从美容角度来看，这种手术方法也更为有效。通常情况下，术后患者的张口度可达3-4厘米。

一项针对更远期治疗结果（8-15年后）的研究表明，部分患者（21例中的5例）出现关节强直复发，而传统上认为复发的症状是张口度小于1.8厘米。这些病例复发的原因可能是关节置换术操作失误、口腔黏膜意外破裂、伤口感染（下颌支下移过程中）及相关炎症（这限制了术后机械治疗），以及在复位手术对侧僵硬关节时发生的组织破裂和不可避免的出血。

在使用公牛睾丸的异种膜作为内膜后，术后晚期关节强直复发可能是由于乳牙明显松动导致颌骨之间无法建立间隔物，或者炎症区域出现蜂窝织炎。

在使用巩膜角膜间隔物和自体冠突间隔物进行关节成形术后，术后 5 年内未观察到关节强直复发（患者正在接受监测）。

手术的美容效果取决于能否使下巴回到正确（中间）位置，以及能否消除腮腺区域的面部不对称。

如上所述，下颌后方的凹陷（其分支向前移动后出现）可用去表皮的 Filatov 干或自由移植的去表皮皮瓣填充，完全没有皮下组织；同种异体或异种软骨等。

有时，为了消除面部不对称，他们会采取整形植入、健康侧皮下组织或软骨的自由移植（以消除其下部的平坦度）。

颞下颌关节置换术的疗效

关节置换术的效果取决于术中和术后短期内出现的并发症。使用软组织垫并不能消除面部不对称，尤其是在张口状态下。因此，需要使用各种类型的假体和夹板（例如 Vankevich、Weber 等），以及进行轮廓整形手术，包括基于下颌支和下颌体重建的手术。