脑中风患者肩部疼痛的物理治疗

中风是全球发病和死亡的主要原因之一。由于劳动人口残疾以及长期治疗和康复费用高昂，中风给社会造成了巨大的经济损失。急性脑血管意外除了神经系统症状外，还伴有多种并发症。众所周知，中风患者肩部和肩胛带区域疼痛是一种非常常见的病症，会对中风后患者的康复效果和生活质量产生负面影响。

不同作者认为，中风后肩部疼痛综合征的患病率为16%至80%。如此高的损伤发生率很大程度上是由肩关节的解剖学和生物力学特点以及肌腱组织的生理学特性所决定的。肩部疼痛形成的主要条件包括：肱骨头在肩胛骨关节盂内的活动性高且稳定性不足，肩胛带和肩部周围神经系统结构脆弱，以及肩关节神经肌肉装置承受较大的功能负荷。

不同研究者认为，疼痛综合征的发生时间从中风后两周到两三个月或一年内不等。2002 年的研究结果显示，34% 的患者在中风后第一天出现肩部疼痛，28% 的患者在前两周内出现肩部疼痛，87% 的患者在中风后两个月出现疼痛。同一作者还指出，疼痛综合征发生的早期阶段预示着康复预后不佳。有数据显示年龄因素与肩关节疼痛的发展有关。肩部疼痛最常发生在 40 至 60 岁的患者身上，此时关节区域会出现退行性变。中风的严重程度和轻瘫侧肩部疼痛综合征的严重程度有直接关系。

中风后患者的肩痛可由多种病因引起。这些因素可分为两类：一类是与神经机制相关的病因，另一类是关节周围组织损伤引起的局部病因。中风后肩痛的神经病因包括复杂的区域综合征、中枢性中风后疼痛、臂丛神经损伤以及瘫痪肢体肌张力改变。此外，这类病因还包括感觉不可知障碍、忽视综合征、认知障碍和抑郁症。偏瘫患者肩部疼痛综合征的局部病因包括以下病变：粘连性关节囊炎、因患者不正确的运动或体位导致的肩袖旋转性撕裂、肩关节炎、肩锁关节炎、肱二头肌腱鞘炎、三角肌下腱鞘炎以及“肩袖压缩综合征”。

中风后肩部疼痛的治疗应主要包括恢复肌张力（物理治疗、Bobath疗法、按摩、肉毒杆菌毒素注射）、缓解疼痛（根据疼痛综合征的病因使用药物）、减轻肩关节半脱位程度（肩关节绷带固定、肌内效贴、肩部肌肉电刺激）、治疗肩关节囊炎症（类固醇注射）。此外，还需确保患者对康复过程的认知、兴趣和积极参与。

康复过程始于限制患侧关节的负荷。允许患者进行不会引起疼痛加剧的活动。必须避免长时间固定，以免进一步加重关节功能障碍，导致持续的活动受限。

电刺激对瘫痪肢体具有良好的治疗效果。对于中枢性瘫痪，电刺激可产生向心性传入神经，从而促进缺血区域周围大脑受阻中枢的去抑制，改善瘫痪肌肉的营养和营养功能，并防止挛缩的发生。电刺激电流参数的确定基于电生理数据，并严格根据个体情况进行，因为在病理状态下，神经肌肉装置的兴奋性变化范围很广。所选的脉冲波形应与肌肉的功能能力相符。肌张力亢进的拮抗肌不受刺激。当出现主动运动时，可用治疗性运动代替电刺激。出血性中风不宜使用电刺激，尤其是在急性期和早期中风。多项研究表明，功能性电刺激 (FES) 可减轻半脱位程度，但尚无确凿证据表明其可减轻疼痛症状。

与其他镇痛方法（例如放大脉冲、DDT、干扰疗法等）不同，经皮电神经刺激 (TENS) 使用频率为 2-400 Hz 的短双极脉冲 (0.1-0.5 毫秒)，能够刺激感觉神经纤维，而不会刺激运动神经纤维。因此，过量的脉冲会沿着皮肤传入神经产生，从而在节段层面刺激中间抑制神经元，并间接阻断初级痛觉传入神经末梢和脊髓丘脑束细胞区域的疼痛信号传导。由此产生的神经冲动传入中枢神经系统，阻断了疼痛冲动。因此，疼痛会在一段时间内（3-12 小时）停止或减轻。其镇痛机制可以用“门控”理论来解释，该理论认为，电刺激会激活皮肤 A 型低阈值神经纤维，进而对胶状物质的神经元产生促进作用。这反过来又会阻断痛觉传入沿着 C 型高阈值纤维的传递。

TENS 中使用的电流脉冲在持续时间和频率上与粗有髓 A 纤维中的脉冲频率和持续时间相当。在治疗过程中，有节奏的有序传入冲动能够兴奋脊髓后角胶状物质的神经元，并在其水平阻断通过 A 型和 C 型细无髓纤维传导致痛信息。在 TENS 过程中，大脑的血清素和肽能系统的激活也发挥了一定的作用。此外，在节律性刺激下发生的皮肤肌肉和小动脉平滑肌纤维颤动会激活疼痛灶中致痛物质（缓激肽）和介质（乙酰胆碱、组胺）的破坏过程。同样的过程也是恢复疼痛区受损触觉的基础。在TENS治疗效果的形成中，提示因素也起着重要作用。电极的放置位置由病变的性质决定。

通常，将各种形状和尺寸的电极放置在疼痛区域的两侧，或沿着神经干放置，或放置在穴位上。也使用分段作用方法。最常使用两种类型的短脉冲电镇痛。第一种使用高达5-10 mA的电流脉冲，随后的频率为40-400 Hz。据国外作者称，不同类型的疼痛综合征受不同模式的经皮神经电刺激（TENS）的影响。高频脉冲（90-130 Hz）影响急性疼痛和表浅疼痛。在这种情况下，效果不会立即显现，但会持续存在。低频脉冲（2-5 Hz）对慢性疼痛综合征更有效，但效果不持久。

尽管肉毒杆菌毒素注射被广泛用于治疗中风后的肩部疼痛，但尚无令人信服的证据证明这种方法的有效性。

过去人们认为类固醇注射可以通过缩短疼痛期的自然持续时间来缓解疼痛。然而，根据近年来的研究，关节内注射类固醇并不会影响肩关节疼痛。

尽管关于按摩对中风后肩部疼痛缓解作用的研究数量较少，但研究人员指出，按摩不仅对疼痛症状的缓解程度有积极作用，而且对中风后患者的康复效果和生活质量也有积极作用。Mok E. 和 Woo C.（2004）对102名患者进行了研究，他们被分为主要组和对照组。主要组接受了为期7天的10分钟背部按摩。按摩前后，研究人员对患者的肩部疼痛症状程度、焦虑程度、心率和血压进行了评估。主要组患者的各项指标均有所改善。

将芳香疗法与指压疗法相结合，疼痛症状显著减轻。2007年，韩国开展了一项研究，涉及30名患者。患者被分为主要组和对照组。主要组患者接受针灸按摩，每天两次，每次20分钟，持续两周，使用芳香精油（薰衣草、薄荷、迷迭香精油）；对照组患者仅接受针灸按摩。经过两周的疗程，主要组患者的疼痛症状显著减轻。

近期，国外已开展了注射甲基泼尼松龙（Depot-Medrol）混悬液与麻醉剂混合进行肩胛上神经阻滞的研究。肩胛上神经为肩关节囊提供敏感的神经支配。该操作旨在产生麻醉效果，每周进行三次。药物针刺——将药物注入穴位——已被证明效果良好。除了奴佛卡因和利多卡因外，Traumeel S 也可成功用作注射药物。每次使用 1 安瓿（2.2 毫升）。

Traumeel S 是一种顺势疗法制剂，含有以下草药：山金车花、颠茄、乌头、金盏花、金缕梅、洋甘菊、西洋蓍草、圣约翰草、紫草、雏菊、紫锥菊，以及减轻关节炎症和疼痛、改善关节周围组织（韧带、肌腱、肌肉）营养所需的成分。此外，Traumeel S 还能减轻关节肿胀和血肿，并防止新血肿形成；参与受损组织的再生；缓解疼痛；减少出血；强化和调理静脉；提高免疫力。通过超声波导入疗法将药膏注入患处是有效的。

此外，正弦调制电流（SMT）和双动力电流（DDT）的电疗，以及止痛药合剂的电泳疗法、非甾体抗炎药（例如法斯特姆凝胶）也可用于缓解疼痛。俄罗斯医学科学院神经病学研究所采用止痛电脉冲疗法作为镇痛治疗，包括经皮刺激镇痛、双动力电流和正弦调制电流以及脉冲磁疗。需要注意的是，物理治疗方法对关节囊炎无效。

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