脑萎缩：这一诊断意味着什么？

脑萎缩是由于神经元死亡、突触丢失、脱髓鞘和继发性轴突变性导致的灰质和白质体积减少。它并非一种独特的疾病，而是一种形态学特征，常见于各种疾病和正常衰老过程。临床上的一个重要挑战是区分生理性年龄相关性体积减少与病理性加速性萎缩，这些萎缩由神经退行性、血管性、炎症性、毒性代谢性及其他原因引起。[1]

随着年龄增长，健康人整个脑体积在35-40岁后平均每年减少0.2-0.5%，且年龄越大，减少速度越快；阿尔茨海默病患者的脑体积减少速度可达每年约2%甚至更高。侧脑室扩张速度快于脑实质，海马体和颞叶更容易萎缩。[2]

萎缩可以是弥漫性的，也可以是区域性的（例如，阿尔茨海默病的内侧颞叶萎缩，后部皮质萎缩的后顶枕叶萎缩，额颞叶变性的额颞叶萎缩），也可以是继发性的——类似于连接受损后的沃勒变性。模式识别有助于缩小病因范围，并选择有针对性的诊断和治疗。[3]

近年来，用于测量脑容量的定量方法、基于磁共振成像的“脑生物年龄”以及神经退行性疾病的血浆生物标志物已投入实践，而针对淀粉样蛋白的靶向抗体已在欧洲获批用于治疗早期阿尔茨海默病，该病需要准确记录萎缩情况和患者分层。[4]

根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码

在编码脑萎缩时，通常会指明其潜在疾病（例如，阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、多发性硬化症），并在必要时添加神经影像学发现或明确类别的附加代码。ICD-10 包含“局限性脑萎缩”G31.0，但更常见的做法是编码其潜在病因；描述计算机断层扫描 (CT) 或磁共振成像 (MRI) 的发现时，则使用“神经系统影像学检查中的其他异常发现”类别。

ICD-11 侧重于疾病分类：阿尔茨海默病的编码为 8A20，进行性局灶性萎缩的编码为 8A21（包括后皮质萎缩 8A21.0），额颞叶痴呆的编码为 6D83；其他代码可用于指示认知障碍或混合病因。代码的选择取决于临床诊断和支持数据。[5]

表 1. 与脑萎缩相关疾病的常用 ICD-10 和 ICD-11 代码

分类	代码	姓名	评论
ICD-10	G31.0	有限的脑萎缩	历史标题；在实际操作中，主要疾病分类通常采用编码
ICD-10	R90.8 / R90.0	神经影像学检查中其他未明确的异常发现	描述 CT 和 MR 成像结果（如果需要辅助代码）
ICD-11	8A20	阿尔茨海默病	内侧颞叶萎缩的主要原因
ICD-11	8A21.0	后皮质萎缩	枕顶网络局部退化
ICD-11	6D83	额颞叶痴呆	额颞叶萎缩的不同变体

（代码选择必须与临床诊断和当地支付系统规则一致。）[6]

流行病学

脑萎缩在老年人中极为常见，且会随着年龄增长而加重；荟萃分析和纵向研究表明，35-40岁后，全脑体积平均每年下降约0.2-0.5%，到60-70岁时加速至0.5%或更高，脑室扩大到80岁时每年可达2-3%。这反映出正常的衰老过程，但某些个体由于疾病，脑室扩大的速度会显著加快。[7]

在阿尔茨海默病中，大脑整体萎缩的年平均发生率通常约为2%，显著高于同龄人的标准；明显的内侧颞叶萎缩与认知障碍的进展相关。这些差异证明了在诊断中使用视觉量表和定量方法是合理的。[8]

多发性硬化症患者的脑容量损失速度平均高于健康对照组，并且与残疾预后相关；临床试验表明，各种改善病情的药物可以减缓脑容量损失，这正成为一个重要的临床终点。[9]

老年特发性正常颅压脑积水的症状常与脑室扩张的真空型“弥漫性萎缩”相似，但相当一部分患者在分流手术后可能出现逆转；正确的鉴别诊断在此至关重要。[10]

表 2. 健康人群脑容量随年龄变化的大致比率

结构	年平均动态
整个大脑	35-40岁后为-0.2%至-0.5%，年龄越大速度越快
海马体	70岁以后加速下降，每年下降0.7%
大脑皮层	老年时期每年约-0.4%
侧脑室	到 80 岁时，体积每年增加高达 +2-3%

（数值取自大样本群体的平均值，并因方法和人群而异。）[11]

原因

病理性加速萎缩的最常见原因是神经退行性疾病（阿尔茨海默病、额颞叶变性、伴有痴呆的帕金森病、路易体痴呆）、脑微血管疾病中的血管损伤和中风的后果、炎症和脱髓鞘过程（多发性硬化症）、毒性代谢作用（酒精、维生素 B12 缺乏、甲状腺功能减退症）、慢性癫痫和创伤性脑损伤的后果。[12]

一些局灶性变异包括神经退行性疾病中的后皮质萎缩（主要累及枕顶网络）和额颞叶痴呆中的额颞叶萎缩；中风、创伤或慢性病变后传导通路发生沃勒变性，从而导致继发性萎缩。[13]

一些药物作用主要与长期使用苯妥英钠引起的小脑萎缩有关，但应始终根据潜在病理和发作频率来评估药物的作用。[14]

在正常压力脑积水中，脑室和脑沟的扩张可能类似于“弥漫性萎缩”，但从发病机制上讲，这是一种脑脊液动力学紊乱，可以通过手术矫正；正确解读图像至关重要。[15]

风险因素

与加速萎缩和痴呆风险相关的可控因素包括高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常、吸烟、酗酒、抑郁、缺乏运动、社会孤立、空气污染、头部受伤，以及根据《柳叶刀》委员会的新报告，未经治疗的视力丧失和低密度脂蛋白胆固醇升高。综合解决这14个因素，可以预防或延缓高达45%的痴呆症病例。[16]

血压和脉压控制与白质结构变化减缓和萎缩减少相关；研究支持采取多领域预防措施。[17]

老年人的随机试验表明，定期进行体育锻炼（包括有氧运动）与海马体积增加和记忆力改善有关，这表明针对脆弱的大脑区域进行非药物干预具有潜力。[18]

共病的精神和神经系统疾病，包括精神分裂症和慢性癫痫，也与大脑“生物”年龄轨迹的加速有关，需要积极治疗和改变生活方式。[19]

发病

脑萎缩是多种因素共同作用的结果：神经元和突触死亡、线粒体功能障碍、氧化应激、慢性神经炎症、蛋白质稳态受损、脱髓鞘以及沃勒氏轴突变性。这些机制在神经退行性疾病、血管性疾病和炎症性疾病中的表现不同。[20]

在阿尔茨海默病中，β-淀粉样蛋白和病理性tau蛋白的积累，以及小胶质细胞的活化和氧化应激，导致局部皮质功能丧失，主要发生在内侧颞叶。小胶质细胞和NOX2酶在神经元损伤中的作用正受到广泛研究。[21]

在多发性硬化症中，长期炎症和髓鞘再生失败会导致轴突变性和深部核（包括丘脑）萎缩，有时甚至没有明显的主动脱髓鞘，凸显了损伤的多种途径。[22]

与年龄相关的变化不同于病理变化，但有许多共同的联系——从蛋白质稳态失调到血管因素；这解释了临床表型的重叠，并增强了风险因素校正的作用。[23]

症状

临床表现取决于萎缩的分布和病因：内侧颞叶萎缩主要表现为近期事件记忆障碍和导航困难；额颞叶萎缩主要表现为行为改变、言语障碍和执行功能障碍；后皮质萎缩主要表现为视觉空间障碍和失用症。常伴有抑郁、冷漠和焦虑。[24]

血管萎缩伴有精神运动迟滞、注意力缺陷和执行功能障碍，常伴有局部神经系统症状。在混合性病变中，可能出现多种症状。[25]

在正常压力脑积水中，经典的三联征包括步态障碍、认知能力下降和泌尿系统症状；区分这种情况与纯粹的萎缩非常重要，因为它有可能通过手术治疗。[26]

在多发性硬化症中，认知功能障碍可能表现为信息处理速度减慢、记忆力和注意力受损，并与萎缩和心室扩张的速度相关。[27]

分类、形式和阶段

按发病率：弥漫性萎缩（全脑皮质-皮质下）和区域性萎缩（内侧颞叶、额颞叶、后皮质、小脑及其他）。按发病率：神经退行性疾病导致的缓慢进展，炎症和毒性因素导致的亚急性进展，脑脊液流动障碍消除后可稳定或逆转。[28]

按病因分类：神经退行性、血管性、炎症-脱髓鞘性、毒性-代谢性、创伤后、脑脊液动力学。此分类有助于制定诊断路径。[29]

分期通常由潜在疾病决定：阿尔茨海默病的分期从轻度神经认知障碍的前驱症状到伴有严重萎缩的明显痴呆；正常血压性脑积水的分期从早期步态障碍到全面的三联征。[30]

进行性局灶性萎缩有多种综合征形式，例如，后皮质萎缩是神经退行性疾病框架内的临床和放射学综合征。[31]

并发症和后果

萎缩会导致记忆力、执行功能和行为能力下降，丧失独立性，并增加跌倒、住院和死亡的风险；萎缩的严重程度和进展速度取决于病因。在混合病程中，认知能力下降通常更快。[32]

通过神经影像学评估，加速的“生物性脑衰老”与不良后果相关，包括痴呆症风险增加和预期寿命缩短。这支持了量化和监测脑衰老的价值。[33]

对于正常压力脑积水，手术延迟过久会导致预后不佳；及时进行分流手术可改善相当一部分患者的行走和认知功能，减少对脑积水的依赖。[34]

在多发性硬化症中，脑容量损失率越高，残疾程度就越高，这会影响治疗效果的选择和评估。[35]

何时就医

如果出现新的记忆力、注意力、言语、视觉空间技能、行为改变、进行性步态障碍或不适当排尿发作等问题，尤其当症状在数周或数月内恶化时，建议进行咨询。早期评估可增加采取可调整干预措施的机会。[36]

如果出现步态障碍、认知能力下降和泌尿系统症状，则不应延迟就诊，因为有可能出现正常压力脑积水，并且可以通过手术治疗。[37]

中老年人如果出现无法解释的性格改变、批判性判断力丧失、攻击性行为或冷漠，也需要进行检查。这些症状通常与额颞叶萎缩的模式相符。[38]

如果存在血管危险因素、反复“小中风”、夜间打鼾、白天严重嗜睡或跌倒，则需要进行全面评估，因为这些情况会加速萎缩和认知能力下降。[39]

诊断：测试和仪器方法

步骤1：临床和认知评估。详细收集患者主诉和既往病史，进行知情访谈，并进行神经心理学测试和领域分析。评估内容包括血管因素、创伤因素、药物、酒精和睡眠。[40]

第二步：实验室筛查。常规临床检查、维生素 B12 和叶酸水平、促甲状腺激素、肝肾功能检查、血糖、血脂、梅毒和人类免疫缺陷病毒 (HIV) 血清学检查（如怀疑）以及炎症标志物。这有助于排除可逆性病因。[41]

步骤3：脑磁共振成像。必须进行高质量的结构性磁共振成像，并采用可视化量表来评估整体皮质萎缩、内侧颞叶萎缩、白质评估以及正常压力脑积水的已知特征，包括不成比例的蛛网膜下腔扩大和穹窿密度增高。必要时，可使用自动生成的年龄和性别特异性体积标准报告。[42]

步骤4. 定量方法和新方法。在标准甚至低场断层扫描仪上，可以自动分割脑区并测量体积，还可以评估“大脑的生物年龄”作为加速衰老的额外指标；但结果解读需谨慎。[43]

步骤5：特异性生物标志物。如果怀疑患有阿尔茨海默病，可进行脑脊液β-淀粉样蛋白和磷酸化tau蛋白检测，以及现代血浆tau 217或tau 181磷酸化检测，这些检测已在欧洲获准用于临床患者筛查。如有指征，可进行淀粉样蛋白或tau示踪剂的正电子发射断层扫描(PET)检查。[44]

步骤6：诊断正常压力脑积水。使用Evans指数、胼胝体角评估以及蛛网膜下腔不成比例扩张的体征进行诊断；通过脑脊液抽取或延长外引流试验进行颅腰椎试验，以筛选出适合分流手术的患者。[45]

表 3. 诊断方法及其贡献

方法	它显示了什么？	当它特别有用时
磁共振成像	萎缩、鳞屑、白质分布，正常压力脑积水体征	应对任何认知衰退的基本工具
定量体积法	各区域和整个大脑的体积与正常值比较	监测率、争议案例
血浆和脑脊液生物标志物	阿尔茨海默病中的淀粉样蛋白和 tau；神经丝轻链作为神经退行性疾病的标志	确认病理，选择靶向治疗
正电子发射断层扫描	代谢和蛋白质模式	鉴别诊断和科学问题
脑脊液动力学测试	搭桥手术疗效预测	疑似正常压力脑积水

[46]

鉴别诊断

萎缩与正常压力脑积水。正常压力脑积水患者可观察到侧裂不成比例增宽，穹窿裂受压，Evans指数升高；颅腰椎试验阳性可预测分流术的益处。在真空分流术中，扩张更为均匀，且与试验结果无相关性。[47]

神经退行性模式。内侧颞叶萎缩是阿尔茨海默病的特征，额颞叶萎缩是额颞叶痴呆的特征，后皮质萎缩是后皮质萎缩的特征。认知障碍的特征有助于证实神经影像学检查结果。[48]

血管性认知功能障碍。主要表现为注意力和执行功能障碍，磁共振成像显示脑白质疏松、陷窝和微出血；可能伴有脑整体萎缩。[49]

毒性代谢和药物诱发的病因。酒精引起的神经毒性、维生素B12缺乏、严重甲状腺功能减退症以及长期使用苯妥英钠均可导致脑萎缩，通常以小脑萎缩为主。[50]

表 4.“萎缩”和“正常压力脑积水”之间的主要区别

符号	萎缩（真空）	正常压力脑积水
加宽拱顶凹槽	表达	虚弱或缺失
侧裂	比例	不成比例地扩张
埃文斯指数	可能会增加	通常高于阈值
脑脊液筛查试验的反应	没有具体细节	可能预示着改善
诊所	认知领域取决于病因	三联征：步态、认知、排尿

[51]

治疗

治疗以解决根本病因为基础。欧洲已推出用于治疗阿尔茨海默病的β-淀粉样蛋白抗体：欧洲药品管理局于2025年4月批准了lecanemab，并于2025年7月批准了donanemab用于早期治疗；但需要确认淀粉样蛋白病理，并强制监测核磁共振成像（MRI）上淀粉样蛋白相关变化。这些药物可减缓精心挑选患者的临床恶化。[52]

在开始抗淀粉样蛋白治疗之前，应进行基线磁共振成像 (MRI) 检查，随后进行复查，以便及早发现与淀粉样蛋白相关的水肿或微出血改变；监管机构已加强对监测频率的要求，包括基线时更早进行 MRI 检查。这降低了脆弱人群发生严重并发症的风险。[53]

认知障碍的对症治疗包括：乙酰胆碱酯酶抑制剂和美金刚（如有指征），以及非药物干预，例如认知训练、结构化日常生活、照护者培训和睡眠调整。虽然这些措施并不能“阻止”萎缩，但它们可以改善生活质量并减缓功能衰退。[54]

对于额颞叶变性，重点在于行为和言语治疗干预、家庭支持以及相关症状的治疗；针对性治疗的药物策略仍然有限，但研究仍在进行中。此类萎缩通常进展迅速，需要早期多学科支持。[55]

在多发性硬化症中，病情修饰药物在减缓脑容量减少和残疾进展方面的作用已得到证实；治疗方案的选择应根据疾病的活动性和安全性进行个体化。在实际治疗中，脑室和皮质容积动态变化作为神经保护作用的额外指标进行监测。[56]

对于正常压力脑积水，主要治疗方法仍然是分流手术，约四分之三的患者可获得临床改善。分流类型和引流部位需谨慎选择，并需监测并发症。治疗效果取决于分流手术的合理选择（包括颅腰椎检查）以及症状的持续时间。[57]

生活方式是预防和二级预防加速性萎缩的基础：规律的体育锻炼可以增加老年人海马体积，长期的有氧运动和力量训练有助于维持认知功能。听力和视力矫正、社交活动以及认知训练也很重要。[58]

强化控制血管危险因素，包括血压、血脂和血糖，可减缓白质微血管变化，降低认知能力下降的可能性；这对于混合型和血管型糖尿病具有重要的战略意义。对于老年人，定期评估站立位时低血压状态也很重要。[59]

可逆性病因的治疗包括戒酒、补充维生素B12缺乏症、恢复甲状腺功能以及调整用药方案；如果长期使用苯妥英钠并出现小脑症状，则应考虑更换治疗方案。这些措施可以稳定或部分逆转症状。[60]

新兴领域包括基于常模报告的定量神经影像学、“生物脑年龄”模型、用于初级保健诊疗的便捷血浆磷酸化tau 217检测以及靶向治疗的早期选择。这些工具旨在加速精准诊断和个性化治疗。[61]

表 5. 治疗方法及病因示例

病因	关键干预措施	目标
阿尔茨海默病（早期）	抗淀粉样蛋白抗体、对症药物、磁共振成像监测	放慢诊所速度，监测并发症
额颞叶变性	行为和言语治疗，为护理人员提供支持	改善日常功能
多发性硬化症	改善病情的药物、康复	减缓萎缩和残疾
正常压力脑积水	选择后绕过操作	改善行走和认知能力
毒性代谢原因	纠正缺陷、戒酒、审查药物	稳定化和部分可逆性

[62]

预防

预防加速性萎缩的关键在于终生控制可改变的危险因素：教育、血压控制、听力和视力矫正、体力活动、戒烟戒酒、纠正血脂异常和糖尿病、减少接触空气污染以及预防头部损伤。这种方法可以预防或延缓相当一部分痴呆症病例。[63]

富含蔬菜、水果、全谷物、鱼类和橄榄油的饮食、体重控制以及高质量的睡眠有助于大脑健康；规律的社交和认知活动也至关重要。这些措施可以补充和增强医疗干预的效果。[64]

纠正血压和血脂，尤其是在中年时期，可以降低白质血管病变的风险，并间接减缓结构性变化。从人群层面来看，这是最有效的预防措施之一。[65]

早期诊断和管理听力和视力障碍也能降低晚年认知能力加速衰退的风险。这些都是《柳叶刀》委员会最新报告的新重点。[66]

预报

预后取决于病因、分期和进展速度。阿尔茨海默病和额颞叶变性患者的脑萎缩通常进展缓慢，但早期诊断和现代治疗可以减缓临床恶化。对于正常压力脑积水，及时手术治疗可显著改善预后。[67]

脑容量损失的速度与多发性硬化症和其他疾病的临床结果相关，因此定量监测可能有助于评估治疗的有效性。[68]

对于没有明显疾病的个体，血管危险因素减少和健康的生活方式与更有利的“大脑衰老”轨迹相关。这凸显了以人群为基础的预防计划的重要性。[69]

新的生物标志物和神经影像学工具的使用改善了分层，并能够更准确地预测个体患者的进展速度，尽管结果需要在临床背景下进行解释。[70]

常问问题

脑萎缩一定是痴呆症吗？不是。一些弥漫性脑萎缩是正常衰老的一部分。痴呆症与认知和日常功能的临床显著下降有关；脑萎缩只是其中一个标志。[71]

脑容量有可能“恢复”吗？完全不可能，但对于老年人来说，规律的有氧运动可以增加海马体积，改善记忆力。关键在于通过治疗根本病因和纠正风险因素来减缓病理过程。[72]

如何确诊患有萎缩症的患者是否患有阿尔茨海默病？可以结合临床检查、磁共振成像、脑脊液或血浆β-淀粉样蛋白和磷酸化tau蛋白标志物检测，以及必要时进行正电子发射断层扫描（PET）。欧洲的临床机构已经可以进行血浆磷酸化tau蛋白检测。[73]

“脑室扩张”何时需要手术？如果在临床和放射学筛查以及脑脊液检查阳性后怀疑为正常压力脑积水，分流手术通常可以改善步态和认知功能。“真空分流”手术不适用。[74]

有没有药物可以真正减缓阿尔茨海默病的进展？在早期阶段，确实有：抗淀粉样蛋白抗体已在欧盟获得批准，但需要严格的筛查、知情同意以及磁共振成像的安全监测。最终决定由专科医生与患者及其家属协商后做出。[75]

附加表

表 6. 临床磁共振成像中的视觉尺度及其必要性

规模	它评价什么？	临床益处
整体皮质萎缩	整个大脑皮质变薄的程度	筛选和动态
内侧颞叶萎缩	海马体及其周围结构	支持阿尔茨海默病的诊断
白质的 Fazekas	脑白质疏松的严重程度	血管贡献
正常压力脑积水的体征	凹槽和裂缝不成比例	搭桥手术的选择

[76]

表 7. 阿尔茨海默病生物标志物：现状

矩阵	标记	应用
酒	β-淀粉样蛋白 42、磷酸化 tau 181、磷酸化 tau 217	病理确认
等离子体	磷酸化 tau 217、磷酸化 tau 181	诊所筛查和诊疗流程
正电子发射断层扫描	淀粉样蛋白，tau	明确诊断和研究

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