面部和颈部皮肤的缺陷和畸形：原因、症状、诊断和治疗

面部和颈部皮肤的缺陷和变形可能是先天性的，也可能是后天性的（由于受伤、手术和各种疾病：利什曼病、红斑狼疮、梅毒等）。

面部外伤（包括烧伤）及手术后疤痕分为萎缩性、增生性、瘢痕疙瘩。

萎缩性疤痕

萎缩性疤痕呈扁平状，其部位的皮肤变薄，形成细褶，不与皮下组织融合。通常，疤痕部位的皮肤色素沉着较重，容易引起他人的注意，因此患者尤其容易感到焦虑和沮丧。

有时其中心部分和周边某些区域的萎缩性疤痕没有色素，甚至更加明显。

增生性瘢痕

增生性疤痕分为增生性疤痕和瘢痕疙瘩。增生性疤痕通常看起来像突出在皮肤表面的细丝。

这些条索状物呈细长卷曲状，表面覆盖着褶皱的皮肤，在其下方可触及到瘢痕相对柔软、无痛的结缔组织基底。此类条索状物常见于烧伤、手术和天花后。它们通常位于面颊、鼻唇沟和口周。它们不会引起瘢痕疙瘩那样明显的面部变形。

瘢痕疙瘩

瘢痕疙瘩是增生性瘢痕的一种。一些作者（从肿瘤学角度）正确地认为瘢痕疙瘩是皮肤纤维瘤的一种，因为它们的特征是平行或垂直于皮肤表面的长条皮下结缔组织束异常增生，从而形成了瘢痕的细胞结构。

疤痕区域的表皮外观正常，皮肤乳头扁平或缺失。

乳头下层由结缔组织纤维网络组成，这些纤维外观正常，但彼此紧密挤压。

年轻的瘢痕疙瘩是由致密的胶原纤维在正常组织内生长，在主要物质的背景下，大量的肥大细胞和成纤维细胞形成的。

陈旧性瘢痕疙瘩基质及细胞较少，胶原纤维较多。

面部和颈部大面积出现的瘢痕疙瘩（尤其是烧伤瘢痕）会给患者带来身心上的痛苦：它们会导致鼻翼变形、嘴唇和眼睑外翻、鼻腔闭锁以及颈部挛缩。患者通常会感到瘢痕部位瘙痒疼痛，甚至可能溃烂。

在每条疤痕之间，有时会形成漏斗状的凹陷，内衬皮肤未发生改变。男性患者在此处会长出毛发，难以修剪或剃除；毛发生长过程中会损伤和刺激疤痕上方的表皮，有时会导致恶性肿瘤。

利什曼病后疤痕

面部莱什曼病后疤痕分为扁平状、变形凹陷状、变形结节状和混合状。

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颈部瘢痕畸形的分类

毫无疑问，具有实用价值的是 AG Mamonov（1967 年）提出的颈部瘢痕畸形的局部功能分类法，该分类法清晰地描述了颈部前外侧皮肤缺损的面积，以及颈部活动受限的程度。该分类法考虑了两个方向的皮肤缺损：垂直方向（从下巴到胸骨）和水平方向（沿颈部领口线）。

垂直方向：

• 1度。头部处于正常位置时，皮肤无张力；头部后仰时，面部下部组织会出现个别发束和张力。头部活动略有受限。
• II度。正常情况下，头部略微前倾；下巴角度平缓。头部可以恢复正常位置，但这会显著拉伸面部下半部分的软组织。
• 三级。下巴向胸部收缩；头部外展轻微或无法外展。下面部软组织因疤痕移位，且紧张。

长期挛缩的儿童可能会出现下颌变形、下颌突出、开颌、下额牙分叉以及颈椎变化（椎体变平）。

水平方向：

• 一级。一条或多条垂直的疤痕与两侧健康皮肤接壤。将疤痕折叠，无需施加外力，即可将健康皮肤的边缘闭合。沿中领线的疤痕宽度不超过5厘米。
• II 度。沿中领线的疤痕宽度可达 10 厘米。疤痕边缘的皮肤边缘无法与外侧部分缝合。
• III度。颈部前外侧皮肤出现瘢痕性改变。瘢痕宽度为10至20厘米或更大。颈部后外侧健康皮肤水平向前位移不显著。罕见情况下，颈部皮肤可出现圆形病变。

为了表示颈部瘢痕变形的形式、功能受限的程度和解剖障碍，需要根据此分类在垂直和水平方向上采取最合适的皮肤损失指标，并将其表示为分数（分子为下巴靠近胸骨的程度，分母为沿着环绕颈部的线的瘢痕宽度）。

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疤痕治疗

萎缩性疤痕的治疗方法如下：

1. 切除疤痕，通过分离伤口边缘使其松动，并用盲缝缝合使其闭合。通过该手术，不规则萎缩的疤痕将转变为术后整齐的线状疤痕。该方法适用于小面积疤痕，切除后可以使伤口边缘闭合，而不会导致眼睑或唇部外翻，也不会使鼻翼或嘴角变形。
2. 将游离皮肤移植到切除疤痕后形成的伤口部分，该部分无法通过活动和缝合边缘来闭合。
3. 使用磨头或粗颗粒金刚砂石去除色素性疤痕层表皮。该手术适用于面积较大且扁平的疤痕，由于某些原因无法去除并随后用健康皮肤替代。在某些情况下，可以使用红斑剂量的石英去除疤痕色素区域的表皮。

如果疤痕颜色发白，可以用10%硝酸银溶液（或3-5%高锰酸钾溶液）涂抹或用紫外线照射使其“变色”。之后，疤痕颜色会变深，变得不那么明显。面部和颈部常见的增生性疤痕和瘢痕疙瘩的治疗方法可以是保守治疗、手术治疗或联合治疗。在一期伤口愈合处形成的疤痕中，弹性纤维的出现比二期伤口愈合处形成的疤痕更早，数量也更多。在瘢痕疙瘩中，弹性纤维甚至在受伤后3-5年也不会出现。

研究数据表明，面部疤痕形成的过程伴随着疤痕组织化学结构的明显紊乱：在较新的疤痕中（2-4个月），酸性粘多糖的含量较高，然后其含量逐渐减少，中性粘多糖的量增加。

酸性粘多糖在结缔组织的屏障功能中发挥着重要作用，因为它能够中和毒素并阻止微生物的传播。酸性粘多糖的减少会明显导致疤痕组织对感染的抵抗力下降。因此，早期进行疤痕整形手术是可以理解的。

另一方面，旧疤痕中酸性粘多糖含量的减少解释了在这种情况下使用酶制剂（lidase，ronidase）进行治疗的效率低下，众所周知，酶制剂专门影响酸性粘多糖，主要引起透明质酸的深刻变化。

因此，建议仅使用透明质酸酶等酶制剂治疗创伤性疤痕（这些疤痕存在时间不超过6-8个月）。对于瘢痕疙瘩的X射线治疗也是如此，因为只有新鲜瘢痕疙瘩（存在时间不超过6-9个月）对X射线最为敏感。

使用超声波疗法 (UZT) 治疗年轻疤痕可降低唇部、脸颊、眼睑变形和颈部挛缩的风险。超声波通过将胶原纤维束分裂成单个原纤维，并将其与无定形的结缔组织胶结物质分离，从而溶解疤痕组织。进行超声波治疗时，将面部和颈部的疤痕皮肤分成几个区域，每个区域的面积为 150-180 平方厘米^；同时对两个区域进行 4 分钟的治疗。

为了提高治疗效果，在超声波治疗之前，用氢化可的松软膏（由5.0克氢化可的松乳剂，25.0克凡士林和25.0克羊毛脂组成）润滑疤痕。

超声波疗法可以与热疗和泥疗相结合。治疗儿童唇腭裂术后瘢痕粘连时，建议使用强度为0.2瓦/平方厘米的超声波治疗瘢痕区域^2-3分钟；疗程为12次（隔日一次）（RI Mikhailova，SI Zheltova，1976）。

用硫化氢水冲洗可以软化和减少面部和颈部的烧伤后瘢痕疙瘩，冲洗可以采用以下三种方式之一进行（取决于患者的一般状况、疤痕的位置和状况）：

• 低冲击模式（水温38-39°C，喷射压力1-1.5个大气压，过程持续时间8-10分钟，疗程-12-14个过程）；
• 中等方案（温度 - 38-39°C，压力 1.5 个大气压，暴露 - 10-12 分钟，疗程 - 12-15 个程序）；
• 强化模式（温度 - 39-40°C、喷射压力 1.5-2.0 个大气压、曝光时间 12-15 分钟、疗程 15-20 个程序）。

根据治疗方案，该过程使用多喷射冲洗头或软冲洗刷进行。此类程序在患者疗养院和度假村治疗期间进行。

在准备进行疤痕手术时，必须考虑到疤痕存在的时间长短，以及身体的个体特征和纤维蛋白原形成过程的性质。

如果计划对近期出现的面部瘢痕变形（不超过6-8个月）进行手术，建议进行一疗程的利达酶（透明质酸酶）治疗，以软化疤痕。利达酶疗法在疤痕形成的最初4-6个月内尤其有效，因为此时疤痕组织中含有大量酸性粘多糖。

使用酶制剂进行瘢痕疙瘩手术的准备如下：

• ronidase——每天用纱布或棉球敷于疤痕部位，持续 30 天；
• lidase-10次注射（在疤痕下），每次64 U，间隔1-2天或更长时间（取决于对药物给药的反应）。

真空疗法治疗面部和颈部疤痕可取得良好的效果：仅需 2-3 次治疗，患者在疤痕区域就不会再感到不适（疼痛、紧绷感），疤痕会变得更柔软，颜色也更接近周围皮肤。

使用疤痕真空疗法后，尽管手术是在疤痕组织区域进行的，但手术干预的范围会缩小，术后愈合也能达到预期效果。这是因为真空疗法可以改善面部或颈部疤痕区域的营养。

对于“年轻”的术后瘢痕疙瘩或烧伤疤痕，可以进行热原治疗以准备手术（旧疤痕不适合这种治疗）。

瘢痕疙瘩的术前准备应格外认真、坚持。如果热原治疗未达到预期效果，则应使用X射线治疗，总剂量不应超过10,000 R（伦琴）或2,600 tC/kg（毫库仑/千克）。如果总剂量为8,000 R（2,064 tC/kg）的照射仍未达到治疗效果，则应停止治疗。

遵循一定的照射节奏（取决于剂量）非常重要。如果疤痕位于面部上部，则可采用最少的照射次数（2-5次），总剂量为4848 R（1250.7 mK/kg）。如果疤痕位于面部中部，则总照射剂量应从2175 R增加到8490 R（从516 mK/kg增加到2190 mK/kg），而对于面部下部和颈部，则应从3250 R增加到10540 R（从839 mK/kg增加到2203 mK/kg）。

手术的性质取决于疤痕的类型（普通增生性或瘢痕疙瘩）。

实际上，增生性疤痕可以通过以下方法之一去除：

• 切除疤痕并使伤口边缘靠拢（适用于狭窄且易于移动的疤痕）；
• 疤痕分散术（根据AA Limberg的方法，切取一对或多对相对的三角形皮瓣）；用于疤痕导致眼睑、嘴角、鼻翼移位，或出现“隐藏”疤痕的情况。这种疤痕在静止状态下不明显，但在微笑、大笑或进食时会变得明显，呈现垂直折叠状。瘢痕疙瘩的去除方法是：在健康组织内切除，分离伤口边缘，在皮下组织使用肠线缝合（以减轻张力，张力可能在瘢痕疙瘩复发中起重要作用），以及在皮肤上缝合合成线。如果疤痕较小，且切除后形成的伤口易于切除，且切除时不影响邻近组织，则可以进行此类手术。如果此方法无效，则可用自由移植的皮瓣或Filatov干细胞（后者用于覆盖整个前表面的大面积瘢痕）替代皮肤缺损。

根据相对三角形皮瓣的角度大小计算组织生长的表格（根据 AA Limberg）

角度尺寸	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1.24	1.34	1.45	1.47	1.50
45°	1.34	1.47	1.59	1.67	1.73
60°	1.42	1.59	1.73	1.85	1.93
75°	1.47	1.67	1.87	1.99	2.10
90°	1.50	1.73	1.93	2.10	2.24

由于自由移植的皮肤移植物容易发生营养不良和坏死性变化，并且在Filatov干细胞中，由于其移动，血液和淋巴循环受到干扰，因此建议用氧气饱和移植物和移植区域，以便为移植的植入创造有利的微气候（氧气会导致组织中的氧化过程增加）。

疤痕治疗的并发症

术后数日内，移植器官可能出现化脓、排斥反应，或出现无化脓征兆的坏死。化脓的原因可能是术中未遵守无菌和消毒要求，或疤痕内潜伏感染的爆发。因此，预防化脓应包括仔细做好患者的局部和全身（增强抵抗力）准备，以备术后使用。

移植物坏死可能由以下原因引起。

• 不合理地使用局部整形手术来治疗非常广泛和深的疤痕（切除疤痕会导致形成严重的缺损，必须用自由移植的皮瓣来闭合）；
• 移植过程中皮瓣受伤、接受床准备不当以及其他技术错误。

有时，医生会切除旧的（超过一年）瘢痕疙瘩，将其转化为新的瘢痕，并用巴基射线（对年轻组织的形成部分有生物毒性）进行照射。照射间隔1.5-2个月，进行1至8次（每次10-15戈瑞）。第一次照射应在拆线当天进行。这种方法对小瘢痕疙瘩有效，但并非总能防止瘢痕疙瘩复发。

去除颈部疤痕组织和聚集物的方法的选择取决于皮肤病变和皮下组织、肌肉的范围和深度，以及颈部活动受限的程度。

在计划使用反三角皮瓣进行颈部手术时，首先需要确定瘢痕方向的缩短量，该缩短量等于同龄健康人和病人下巴到胸骨距离的差值；并需要将瘢痕方向的延长量延长至该值。根据这些数据并参考表9，需要选择反三角皮瓣的形状、切口长度以及能够提供必要延长量的角大小。

如果颈部没有垂直缩短，则应切除狭窄的水平疤痕，并将由此产生的伤口边缘缝合缝合。如果切除宽疤痕后形成大面积伤口，可在伤口边缘区域做额外的切口，以增加可移植皮肤的供应。这种移植方式可以减少从身体远处移植皮肤的需求。

对于一些面部和颈部长期存在大面积烧伤疤痕并延伸至胸前表面（伴有颌骨急剧变形等变化）的患者，现有的广泛使用的局部软组织整形治疗方法并不总能成功。在这种情况下，可以使用带蒂皮肌瓣。因此，AA Kolmakova、SA Nersesyants 和 GS Skult（1988 年）在颌面重建手术中使用带背阔肌的皮肌瓣经验丰富，他们描述了这种方法在治疗面部、颈部和胸前表面长期存在大面积烧伤后瘢痕疙瘩，伴有颌骨急剧变形和下巴向胸部移动的患者时取得的积极效果。

此外，目前已能够进行大面积皮肌瓣的游离移植（采用显微外科方法将相交的供血源末端与移植血管缝合）。

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疤痕治疗结果

只要遵守移植和术后护理的所有规则，治疗就会在外观和功能方面产生良好的效果。

在本章的结论中，应该指出的是，FM Khitrov（1984）和NM Aleksandrov（1985）的著作详细介绍了更广泛地使用 Filatov 干、其修改以及针对大面积面部缺损的游离皮肤移植的问题。