门静脉系统超声

超声解剖学

门静脉由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成。脾静脉起源于脾门，沿胰腺后缘走行，与同名动脉并列。肝内分支和肝静脉的走向由肝脏的节段结构决定。解剖图显示的是肝脏的正面视图。冠状磁共振血管造影是另一种观察门静脉系统的方法。

研究方法

肝外段可在扩展肋间图像上显影。如果由于结肠积气或多普勒角度不合适而导致该技术失败，可从右前肋间入路扫描肝外门静脉分支，并抬高右臂以扩大肋间隙。通常，主门静脉主干仅在该平面上显影，因为肝脏提供的声窗最佳。肝内分支的走行使其在肋下斜向扫描中显影效果最佳。在B超和彩色多普勒扫描后，记录多普勒频谱以量化门静脉周围血流。

正常图片

门静脉超声多普勒成像显示肝脏血流恒定，并产生条带状单相多普勒频谱。通过改变体位和呼吸模式，可以控制血流。例如，在坐位和深吸气时，门静脉血流速度会显著降低。

超声多普勒对各种疾病门静脉病变的诊断价值

门脉高压症

门脉高压症的彩色模式显示血流减少甚至显著变化，例如从肝脏通过门静脉或脾静脉的血流，并有助于显示侧支循环。

门静脉血栓形成会导致门静脉循环阻力增加。其可能由肝硬化、肿瘤侵袭、血液凝固性增高或炎症引起。肝动脉主干血流量增加，以补偿门静脉灌注受损造成的氧缺。血栓形成的门静脉可能出现海绵状变性，导致肝动脉血流增加。

超声多普勒检查门静脉高压的间接征象

• 血流速度降低至10厘米/秒以下
• 血栓形成
• 门静脉海绵样变性

超声多普勒检查门脉高压的直接征象

• 门腔静脉吻合术
• 肝脏的血流

经颈静脉肝内门体分流术

经颈静脉肝内门体分流术已成为门静脉系统减压的主要方法。导管经颈内静脉插入肝右静脉，然后穿过肝组织进入门静脉门静脉段。该通道由金属支架保持畅通。该手术的疗效之一是肝总动脉血流代偿性增加。支架复发性狭窄或闭塞是常见并发症，需要反复干预。

超声多普勒，尤其是功率模式，在介入术后监测中发挥着重要作用。

肝内肿瘤

超声多普勒检查有助于对未明确血管性和实体性肝病变进行鉴别诊断。腺瘤、局灶性结节性增生和血管瘤可通过其特征性特征与恶性肿瘤相鉴别。如果高回声均质结构中没有血流，则可怀疑为血管瘤。可通过使用造影剂确定其他血流特征来明确诊断。

造影剂的使用

近年来，多普勒和能量多普勒模式的应用较传统B超提高了肝内病变的鉴别诊断，但即使是经验丰富的专科医生仍可能遇到问题。

首先，一些深部肝脏病变以及极度肥胖患者的病变，只有在多普勒角度不可接受的情况下才能显示，这限制了检查的准确性。其次，通常观察到的血流非常缓慢，尤其是在小肿瘤中，这会导致频移不足。第三，在肝脏的某些区域，由于心脏收缩会传递到肝实质，很难避免运动伪影。

超声造影剂与改进的扫描技术相结合可以帮助解决这些问题。它们显著增强了血管内信号，从而提高了对肿瘤小血管中缓慢血流的检测能力。

当造影剂以团注方式注射时，增强模式会呈现出几个不同的阶段。这些阶段可能会因患者血液循环的个体特征而有所不同。

静脉注射造影剂后的增强期

• 早期动脉：给药后 15-25 秒
• 动脉：给药后 20-30 秒
• 入口：插入后 40-100 秒
• 晚期静脉：给药后 110-180 秒

肝脏良性病变：局灶性结节增生和腺瘤

与恶性肿瘤不同，良性肝肿瘤不包含病理性分流。因此，即使在静脉期后期，良性肿瘤仍会持续强化。这在局灶性结节性增生和血管瘤中很常见。局灶性结节性增生最常发生于长期服用口服避孕药的女性。肝腺瘤在B超下的图像几乎与良性肿瘤相同，鉴别诊断通常需要组织学评估。使用彩色多普勒和能量多普勒模式检查局灶性结节性增生时，可以确定典型的血流模式，从而进行鉴别诊断。

局灶性结节性增生的脉络丛从中央动脉分叉，显示离心性血流，并形成“车轮辐条征”。局灶性结节性增生和腺瘤可能由于生长或出血而增大，症状相似。在CT上，局灶性结节性增生和腺瘤在动脉期早期强化时边界最清晰。在实质期，它们相对于周围肝组织呈高回声或等回声。

肝血管瘤

与局灶性结节性增生不同，血管瘤的供血模式从周围向中心。在动脉期，病变的外围区域强化，而中心区域仍为低回声。在随后的门脉期，中心部分回声明显增强，在晚期静脉期，整个病变变为高回声。这种从周围向中心强化的模式，也称为“虹膜膈肌征”，是肝血管瘤的典型特征。CT扫描也可见到这种征象。

肝细胞癌

超声多普勒检查发现肿瘤内及肿瘤周围动脉多普勒信号、血管破裂、血管侵犯、螺旋状结构以及动静脉分流增多，均被认为是恶性肿瘤的诊断标准。肝细胞癌在注射造影剂后，动脉期通常呈现不均匀的信号增强模式。在门脉期，肝细胞癌仍为高回声，而在晚期静脉期，相对于正常肝实质，肝细胞癌变为等回声。

肝转移

肝转移瘤可能呈血供不足或血供丰富。虽然无法根据肝转移瘤的血供模式确定原发肿瘤的确切位置，但部分原发肿瘤中已发现一定程度的血供。神经内分泌肿瘤（例如C细胞甲状腺癌或类癌）往往形成血供丰富的转移瘤，而原发性结直肠肿瘤的转移瘤通常血供不足。

在标准扫描中，注射造影剂后的动脉期，转移瘤的特征是轻微的造影增强，具体取决于血管化程度。在晚期静脉期，它们通常相对于肝实质保持低回声，或可能变为等回声。注射造影剂后晚期静脉期的这种低回声是转移瘤与上述良性肝脏病变鉴别诊断的关键标准。由此得出什么结论？转移瘤的一个显著特征是它们容易形成动静脉分流。这也许可以解释为什么造影剂从肝转移瘤中清除的速度比从正常肝实质中清除的速度更快，这也是为什么在造影剂灌注的晚期阶段，转移瘤的图像相对低回声。

肝转移瘤的典型特征是不均匀的强化模式、螺旋状或螺旋状血管结构以及大量动静脉分流。由于后者，造影剂会在20秒内（而不是正常的40秒）进入肝静脉。临床表现也有助于肝细胞癌与转移瘤的鉴别诊断：肝细胞癌患者通常患有肝硬化、慢性肝炎和/或血液中甲胎蛋白水平升高。这些情况在肝转移瘤患者中并不常见。

特殊扫描技术

当使用低机械指数（MI ~ 0.1）扫描时，通常会结合相位反转，微小气泡会在团块初始通过时立即被破坏。这会延长造影剂的增强时间。同时，使用低机械指数会降低检查的灵敏度。例如，当使用低机械指数时，后方声学增强不再是区分囊肿与其他低回声结构的有效标准。在某些情况下，只有当机械指数升至1.0至2.0的“正常”值时，后方声学增强才会重新出现。

每秒可变地发射两个超声脉冲（而非15个脉冲）（可变谐波成像），即使是最细小的毛细血管也能被可视化，因为脉冲间隔越长，微泡破坏就越少。因此，当延迟脉冲穿过组织时，微泡浓度越高，毛细血管信号就越增强。

当在低机械指数下使用可变脉冲传输技术时，即使是低血管转移瘤在早期动脉期（造影剂通过后的前 5-10 秒内）也会变成高回声，从而在早期动脉期和动脉期的对比增强之间产生明显的差异。

肝脏病变鉴别诊断的重要规则

使用造影剂可以应用以下鉴别诊断规则：信号增强持续时间较长的病变最有可能是良性的，而肝细胞癌的转移灶即使在晚期静脉期也常常与周围肝实质相比呈低回声。

炎症性肠病

尽管扫描胃肠道条件困难，但某些病理状况可以通过超声检测和评估。B超检查可以通过肠壁渗出液和增厚来怀疑炎症过程。检测血管增生可以诊断慢性或急性炎症性肠病。荧光小肠造影（使用Sellink技术对小肠进行造影检查）可确定残留管腔的段数。急性肠炎和放射性肠炎也以非特异性血管增生为特征，这会导致肠系膜上动脉血流速度和血流量增加。阑尾炎还可以检测增厚和发炎肠壁的非特异性血管增生。

批判性评估

超声多普勒是一种非侵入性检查技术，可用于评估腹部器官和血管系统。即使在困难的临床条件下，肝脏也易于进行超声检查。目前已明确了评估肝实质和血管局灶性和弥漫性病变的具体指征。超声多普勒已成为门静脉高压症诊断和评估以及经颈静脉肝内门体分流术（TIP）的首选技术。超声多普勒可以非侵入性地测量血流速度和流量，并检测狭窄和闭塞等并发症。

多普勒超声用于肝移植术后监测，以确定器官灌注。然而，目前尚无诊断肝移植排斥反应的标准。

局灶性肝病变的特征取决于血管化程度。一些恶性肿瘤标准有助于更准确地诊断体积性肝病变。超声造影剂的使用可以更好地显示血管化情况，并评估不同造影时相灌注模式的变化。

在腹部血管研究中，多普勒超声用于筛查和评估动脉瘤。规划医疗和外科治疗时，可能还需要CT、MRI和DSA等其他检查方法。多普勒超声也可作为慢性肠缺血的筛查方法。

多普勒超声能够检测阑尾炎和胆囊炎等炎症性疾病中血管增多的情况，扩展了超声诊断的能力。

经验丰富的超声医师能够使用高空间分辨率探头识别多普勒超声的特殊、非标准适应症。然而，这种方法存在局限性。例如，进行一次完整的检查可能需要相当长的时间。此外，多普勒超声在检查腹腔时非常依赖于操作人员。电子数据处理技术的进步将继续改善检查结果，使其更加详细，更易于解读，例如使用全景SieScape技术和三维重建技术。

组织谐波成像是一项用于诊断困难病例的新技术，可在较差的腹部扫描条件下提高成像质量。各种造影剂的使用显著提高了超声诊断能力，尤其是在肝脏较大病变的患者中。因此，超声多普勒是一种极具发展潜力的无创诊断技术，其在腹部检查中的应用必将比目前更加广泛。