慢性牙源性骨髓炎

复杂性急性骨髓炎可发展为慢性牙源性骨髓炎——一种严重的牙科病变，表现为化脓性炎症反应，化脓性肿块在骨组织腔内积聚。在机体先前致敏的背景下，该病会影响骨骼、骨髓以及周围软组织。该病有不同的类型，其诊断和治疗特点也各有不同。[ 1 ]

流行病學

儿童慢性牙源性骨髓炎主要由专性厌氧菌和兼性厌氧菌引起。化脓性菌群的组成取决于患者的年龄。因此，患者年龄越大，相关菌群和专性厌氧菌的数量就越多。

研究发现，牙源性骨髓炎的微生物群落通常平均由五种或六种或更多种需氧和厌氧微生物组成。

慢性牙源性骨髓炎在牙科医生的诊疗中并不少见。其发病率与颌骨骨膜炎或慢性牙周炎相当。在所有骨髓炎病例中，牙源性病变约占30%。该病多发于中青年人群（患者平均年龄为25-35岁）。男性发病率略高于女性。大多数情况下，下颌骨受到影响。

原因 慢性牙源性骨髓炎

慢性牙源性骨髓炎的首要病因实际上是急性骨髓炎，这种疾病未经治疗，或者治疗不当或不彻底。反过来，急性病变可能由多种原因引起，这些原因都与病原体通过循环系统进入骨组织密切相关。“罪魁祸首”通常是细菌，病毒和真菌感染则较少见。

骨骼感染是由于以下因素引起的：

• 牙外伤、龋齿、其他牙科病变，包括牙周炎、骨膜炎、肉芽肿等；
• 败血症、菌血症；
• 体内有任何急、慢性传染性疾病；
• 缺乏口腔卫生，或没有足够仔细地遵守卫生规则；
• 面部疖子；
• 化脓性中耳炎、扁桃体炎；
• 猩红热；
• 脐部炎症反应（化脓性并发症）;
• 白喉。

儿童期的病因通常比较特殊，与儿童身体的解剖和功能特征有关。因此，最常见的儿科病因包括：

• 活跃的骨骼生长；
• 乳牙的变化和恒牙的形成；
• 颌面结构的改变；
• 牙板变薄，管腔变宽；
• 广泛的毛细血管网络；
• 免疫系统不完善，对病理病原体过度敏感。

当病原体从患病牙齿或其他牙齿感染灶进入人体时，就会发生牙源性骨髓炎。[ 2 ]

風險因素

• 颌骨结构的生理和解剖特征：
  • 骨骼系统的活跃生长；
  • 乳牙替换的变化；
  • 扩大的哈弗斯管；
  • 易受影响的骨小梁；
  • 易受感染的髓系骨髓；
  • 广泛的血液和淋巴网络。
• 非特异性防御能力较弱，因疲劳、压力、体温过低、传染病（ARVI、腺病毒等）、受伤、其他病理状况而减弱。
• 与糖尿病、血液病等相关的先天性和后天性免疫病理学。
• 全身免疫紊乱，长期存在的牙源性病变，骨髓组织和血管的不利变化。

發病

迄今为止，已知的慢性牙源性骨髓炎的发病机制如下：

1. Bobrov-Lexer综合征的感染性栓塞版本：感染性病原体通过栓塞转运至毛细血管末梢，或毛细血管末梢发生血栓形成，从而引发炎症性骨反应。血流障碍和骨营养不良导致骨坏死，随后的感染则引发化脓性炎症。
2. S. Derijanov 博士的过敏性条件作用版本：骨质疏松是由于重新形成的自身免疫体的毒性作用而发生的，这是对“外来”蛋白质反复渗透的反应。
3. 炎症反应超出了牙周边界，感染因子的主要来源和进入区域成为牙周组织的软组织或硬组织先前的病理。
4. 急性骨髓炎时骨膜和骨的再生过程缺失或表现不充分，导致骨破坏占主导地位并形成随后的破坏性病灶。

症狀 慢性牙源性骨髓炎

从感染进入骨组织到出现第一个病理表现可能需要很长时间。起初，患者在咀嚼食物时开始感到不适，然后 - 在平静状态下。骨膜炎开始发展。随着炎症现象的增加，临床表现扩大：

• 疼痛症状增加，耳朵、太阳穴有放射感；
• 口腔组织肿胀，牙龈疼痛；
• 发炎侧的牙齿出现病理性松动；
• 咀嚼和吞咽食物困难；
• 在下颌牙源性骨髓炎中，有时下巴区域会出现麻木；
• 有口臭；
• 言语障碍；
• 区域淋巴结肿大；
• 改变脸部的圆度。

随着脓性脓肿的发展，温度升高，形成瘘管，脓性肿块通过瘘管向外流出。

急性期（约2周）过后，病变进入亚急性期：脓性肿块通过瘘管排出，肿胀消退，疼痛减轻，但咀嚼功能障碍仍然存在，牙齿仍然松动（也可能脱落）。随后直接发展为慢性牙源性骨髓炎。临床症状逐渐加重，在数周内会出现组织排斥反应。一段时间后，坏死组织和脓液会通过瘘管排出，或出现大面积脓肿。[ 3 ]

首先，在慢性牙源性骨髓炎病情加重时，有全身中毒的征象：

• 温度升高；
• 全身无力、不适、发冷；
• 消化不良；
• 患者行动不便，皮肤苍白，一般状况中度至重度。

外部检查可见因侧方软组织水肿导致的面部不对称。可见黏膜样浸润，患侧牙齿松动，牙龈水肿，黏膜移行皱襞。组织充血，牙龈触痛。

区域淋巴结肿大并疼痛。患者无法张口，或张口困难且不完全。口腔有腐臭味。[ 4 ]

儿童慢性牙源性骨髓炎

儿童牙源性骨髓炎病程特点：

• 儿童中该病程慢性化的发生率比成年患者低得多；
• 更常出现淋巴结炎、蜂窝织炎、脓肿等并发症；
• 如果病理过程蔓延至牙齿的萌芽，则可能出现部分无牙症；
• 门牙的病变不如臼齿严重；
• 儿童牙源性骨髓炎的特点是起病特别剧烈，炎症反应发展迅速，恢复较快（前提是进行有效的根治治疗）；
• 几乎没有死骨囊形成。

階段

慢性牙源性骨髓炎的病程经历三个阶段：

1. 在第一阶段，急性症状消退，体温指标稳定在正常水平，中毒症状也趋于平稳。炎症反应开始一段时间后，症状会有所缓解：疼痛症状不再困扰，患者几乎恢复了之前的生活方式。这种“平静期”可能持续数周。同时，骨内形成空腔，脓性肿块几乎不会从瘘孔中排出。外部检查仅可见轻微肿胀。
2. 第二阶段，炎症复发，类似急性牙源性骨髓炎，但体温不超过+38°C，疼痛不剧烈，甚至可能完全没有中毒症状。瘘孔堵塞。脓性肿块扩散至骨骼和软组织结构。并发症可能为蜂窝织炎或脓肿。这些并发症会导致剧烈疼痛和发热：只有脓液反复排出体外后，病情才能恢复正常。
3. 第三期以慢性牙源性骨髓炎复发为背景，患侧骨骼发生变形，外观可见骨骼及整个面部弯曲、大小改变。

形式

根据临床和放射学表现，慢性牙源性骨髓炎可分为以下几种形式：

• 破坏性的；
• 富有成效；
• 破坏性-生产性形式。

所有形式的慢性骨髓炎的共同点是病程较长且周期性复发，因此该疾病需要长期治疗和医疗监督。

任何形式的疾病都可以被视为一种不稳定状态，在诱发因素（病毒感染、压力、体温过低等导致免疫力急剧下降）的影响下，会再次表现为复发。

• 慢性牙源性骨髓炎的破坏性变体累及大量骨组织。在粘膜或皮肤区域，出现瘘管，并伴有突出的肉芽组织。X光检查显示骨溶解，并有死骨形成。
• 破坏性-增生性变异型通常先于急性骨髓炎出现，并伴有继发性免疫缺陷状态。骨组织的破坏和修复处于平衡状态。骨质弥漫性融合（小而稀疏的病灶和少量滞留）。滞留囊不明显。
• 生产性牙髓炎又称增生性牙髓炎：多发于面部骨骼发育活跃期（约12-18岁）的儿童和青少年。此类牙髓炎的特点是病程较长且复发频繁（每年约7次）。此类牙源性病变的致病因素包括：毒性微生物和机体免疫力低下。继发性感染灶通常表现为受感染的牙齿和死牙胚。X光片显示骨膜骨组织明显分层，略呈骨小梁状，并有小面积硬化。

根据病理过程的定位，可以区分牙源性下颌骨骨髓炎或上颌骨骨髓炎。

• 下颌骨慢性牙源性骨髓炎主要侵袭至牙槽骨叶，有时也侵袭至下颌骨体及分支。由于解剖和结构特点，该病程较为严重，常形成多个大小不一的骨性骨质沉积（6-8周内）。许多患者由于破坏性病变，即使轻微的颌骨挫伤也可能导致病理性骨折。
• 与下颌骨病变相比，上颌慢性牙源性骨髓炎发展更快，病程相对缓慢。骨质疏松症通常在3-4周内形成。弥漫性病变的特征是上颌窦前壁发生破坏性改变，有时病变会蔓延至眼窝下部。

並發症和後果

在许多情况下，只要及时将患者转诊给颌面外科专家并制定合理的治疗措施，患者就能完全康复。

如果患者就医较晚或接受不充分或不正确的治疗，则出现不良反应和并发症的可能性会增加，例如：

• 慢性牙源性骨髓炎复发（再发展）；
• 颌骨和面部畸形；
• 病理性骨折（当发生轻微的机械冲击时，不会破坏健康的骨骼）；
• 面部组织蜂窝织炎和脓肿；
• 血管血栓形成，海绵窦阻塞；
• 纵隔发炎。

一些最常见的并发症包括：

• 败血症——活跃化脓性炎症过程的结果——一种特别复杂和危险的病理；
• 颌面部化脓性感染扩散，形成脓肿和蜂窝织炎；
• 鼻窦炎症过程的发展；
• 面部静脉炎；
• 淋巴结炎；
• 颞下颌关节的炎症性病变，肌肉挛缩；
• 创伤性骨折。

并发症最多的是儿童和老年患者。[ 5 ]

診斷 慢性牙源性骨髓炎

疑似慢性牙源性骨髓炎的诊断措施始于收集患者的病史和检查，然后进行放射线照相。

收集既往病史可以确定患者是否曾患有急性骨髓炎（可能未就医，或未遵循基本治疗建议）。无论哪种情况，都需要对患者进行全面的随访检查。[ 6 ]

慢性牙源性骨髓炎的症状通常较为复杂，仅凭临床表现几乎无法做出诊断。患者通常能够正常张口，但有时由于咀嚼肌的炎症改变，张口功能不全。

淋巴结正常或轻度肿大，触诊疼痛。

口腔检查可发现炎症性肿胀、黏膜组织发红、患病牙齿或拔除牙齿后出现的病理性龋洞。黏膜侧或皮肤侧可见瘘管，可通过瘘管探查已形成的牙髓组织。

仪器诊断主要包括X光片、磁共振或计算机断层扫描。X光片上存在骨质隔离：最佳方法是进行正侧位片或X光片检查以发现疾病。在疾病的进展过程中，骨质隔离尚不确定，但组织矿化量会增加，这是由于骨膜反应引起的。在外部，可检测到面部不对称和骨量增加。

实验室检查是常规诊断措施的一部分。血液分析显示炎症迹象，尿液分析无变化。[ 7 ]

鑑別診斷

需要鉴别诊断的疾病	鉴别诊断依据	诊断措施和评估标准
皮下肉芽肿（牙源性）	面部皮下组织发生缓慢性牙源性炎症。原发感染灶为患牙，在患牙处形成直径最大可达15毫米的圆形无痛性浸润灶。浸润灶上方皮肤呈蓝黑色，口腔一侧出现推挤感，可在黏膜下层触及，从相应的牙洞开始直至浸润灶。浸润灶及其独立开口周期性化脓，形成瘘管：脓性分泌物量较少。肉芽肿腔内充满缓慢性肉芽组织。	进行X光检查——全景、牙齿、下颌侧位片。显微镜下可见不同成熟阶段的肉芽组织。
颌骨放线菌病	继发性病变与颌骨附近软组织浸润的特定感染扩散有关。浸润结构致密，可能存在多个瘘管，从中排出碎屑状脓性肿块。原发性放线菌病与增生性骨髓炎有许多相似之处。	对排泄物进行显微镜检查，用光化物进行皮肤测试，测定免疫活性细胞对光化物的反应。
颌骨结核	典型症状为缓慢的病程、剧烈的疼痛、明显的肿大和淋巴结疼痛。其他面部骨骼也可能受累，炎症反应区域会形成特征性的“回缩性”疤痕。	医生会进行荧光透视检查（X 射线或 CT 扫描）、结核菌素试验（儿童）、渗出液培养和特定的皮肤测试。
颌骨梅毒	梅毒晚期，骨结构发生骨胶质溶解，导致病变发展。鼻骨、上颌腭突中央区以及上颌骨的牙槽突最常受累。典型症状为软化区和骨化性骨膜炎（取决于疾病类型）。	使用血清学诊断方法。
良性肿瘤过程（牙源性囊肿化脓、破骨细胞瘤、嗜酸性肉芽肿、骨样骨瘤）。	良性肿瘤通常无痛性生长，没有急性炎症体征。肿瘤体积周期性增大和缩小并非此类病变的特征。	进行X光检查（全景、牙科、下颌侧位投影）、计算机断层扫描。组织学分析的结果具有决定性作用。
尤因氏肉瘤	病理学上有许多与慢性骨髓炎相似的症状。尤文氏肉瘤伴有发热、白细胞增多、局部骨痛、肿胀。肿瘤进展初期缓慢，后急剧加速。骨质沉积形成不典型。	诊断依据为X光、计算机或磁共振成像、活检。诊断依据为组织学分析结果。

治療 慢性牙源性骨髓炎

治疗程序包括以下步骤：

• 手术治疗：
  • 拔除焦点牙齿；
  • 骨膜切开术；
  • 骨穿孔；
  • 下颌周围化脓性炎性病灶的开放。
• 保守疗法：
  • 抗生素治疗采用大环内酯类药物，可抑制100％的拟杆菌属和梭杆菌属菌株的生长，第三代头孢菌素，抑制剂保护的青霉素；
  • 万古霉素、卡巴培南类成为困难情况下的储备药物；
  • 服用脱敏药物和免疫矫正剂；
  • 血管和抗炎治疗；
  • 输液和维生素疗法。

治疗有效的标准是患处无疼痛、无炎症体征、无瘘管。

可能的药物处方：

• 头孢唑林 500-1000 毫克，头孢呋辛 750-1500 毫克与甲硝唑 0.5% 100 毫升；
• 酮洛芬100毫克每2毫升，或口服150毫克（延长版为100毫克），布洛芬100毫克每5毫升，或口服600毫克；
• 止血药 Etamsilat 12.5% 2 毫升静脉注射或肌肉注射。

治疗完成后，患者需由颌面外科专科医生进行登记和随访（每年两次）。术后必须进行X光或全景断层扫描随访，如有指征，还可进行牙齿修复。[ 8 ]

預防

预防慢性牙源性骨髓炎的发展是完全可能的 - 例如，如果你听取医生的建议并遵循以下建议：

• 注意口腔卫生，及时消毒牙齿感染灶，特别是龋齿、牙髓炎、牙周炎；
• 及时看牙医，不要忽视疾病的最初表现；
• 监测整个身体的健康状况；
• 严格遵守医生的所有医嘱，不要自行用药。

总体而言，预防包括消除可能导致牙源性骨髓炎发生的因素，以及从急性期开始合理治疗。重要的是尽快定位化脓性炎症过程，防止骨组织坏死和进一步的骨沉积：患者一旦出现病理征兆，就应立即住院于外科住院部。

預測

遗憾的是，该病常并发病理性骨折、上颌骨强直、假关节形成以及咀嚼肌瘢痕挛缩。在生产性病变中，可能发展为肾脏和心脏淀粉样变性。

为了改善预后，重要的是及时寻求医疗帮助，清除体内的感染灶，增强免疫力，认真遵守医生的所有处方。

慢性牙源性骨髓炎患者若及时诊断并正确治疗，大多数可痊愈。如果病情进展不理想，化脓性感染反应上行蔓延，可导致脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如果病情下行蔓延，则有发展为肺脓肿、纵隔炎、败血症的风险。这些并发症会显著增加死亡风险。

文学

Dmitrieva, LA 治疗性口腔医学：国家指南 / 由 LA Dmitrieva、YM Maksimovskiy 编辑。- 第二版。莫斯科：GEOTAR-Media，2021 年。