急性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎是最危及生命的外科感染类型之一。这种病症主要发生在儿童中，但成人也可能因创伤（枪伤、术后并发症等）而发病。该病症是由感染病原体进入血液引起的骨内化脓性病变。[ 1 ]

流行病學

化脓性血源性骨髓炎是指骨骼发生化脓性炎症过程，累及骨髓结构、骨膜和致密骨组织。有时，该病是由附近器官和组织的化脓性反应蔓延至骨组织所致。此类症状常见于龋齿引起的牙源性骨髓炎、伴有胸膜积脓的肋骨骨髓炎、以及由骨质疏松引起的指骨骨髓炎等。

在绝大多数情况下，病原体是金黄色葡萄球菌，或其与其他病原体的组合 - 特别是变形杆菌或假单胞菌。

急性血源性骨髓炎被认为是儿科常见病。患者主要（超过95%）为学龄前和小学儿童。这种选择性发病的原因很简单，与年龄相关的骨骼营养和结构的解剖特征有关，即：

• 血管网络发达；
• 骨骺、干骺端及骨干的血液供应自主性；
• 大量小血管分支沿放射状通路穿过骨骺软骨到达骨化核。

干骺端循环网络在2岁以上儿童中形成，在此之前以骨骺网络为主。这些网络彼此独立存在，但通过吻合口连接。随着骨骺生长区骨化，共同的血管系统形成。2-3岁患者的干骨骺区域受到影响，而年龄较大时，问题主要影响骨干。

急性血源性骨髓炎在7至15岁儿童中更常见，男孩的发病率是女孩的三倍。成人也可能患此病，但发病率较低。

新生儿病理的发展通常与脐伤口感染有关。[ 2 ]

原因 急性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎等严重病症的常见形成原因是病原体侵入骨髓，并引发化脓性反应。病原体通过血液传播到骨骼，感染灶可发展为中耳炎、扁桃体炎（化脓性）、疖病和化脓性伤口。这些病症并非在原发性感染后立即出现，可能需要数月甚至数年的时间才能痊愈。

急性血源性骨髓炎的主要病原体是金黄色葡萄球菌：约八成患者感染该菌。部分病例为混合感染，包括变形杆菌和合奈格氏杆菌。

炎症过程的强度很大程度上与骨结构的特性有关。炎症反应发生在髓质结构中，周围是致密的皮质壁。在这种情况下，无法通过扩大炎症区域来降低组织压力，因此炎症反应会通过血管网和哈弗斯管不受限制地扩散到原发区边界之外。

从病理病灶形成的那一刻起，骨髓炎即可被视为一个潜在的脓毒症过程，包括脓毒症前期和脓毒症阶段。[ 3 ]

風險因素

急性血源性骨髓炎绝大多数发生于儿童、青少年以及免疫防御能力较弱的患者。高危人群包括以下类别：

• 学龄前儿童和小学生；
• 老年人（六十岁以上）；
• 患有先天性或获得性免疫缺陷症的患者；
• 患有脓毒症的患者；
• 癌症患者；
• 患有慢性感染性炎症的患者。

任何内部细菌入侵的来源均可归类为诱发因素。这些因素包括龋齿、扁桃体炎（尤其是化脓性扁桃体炎）、未引流的炎症灶以及各种病前疾病。身体的过敏反应、同时接种多种预防性疫苗导致的免疫力下降，以及创伤、体温过低和应激情况，都起着重要作用。[ 4 ]

發病

急性血源性骨髓炎的发病机制尚不十分清楚，推测其发病的基本因素有：

• 体内存在传染源；
• 个体骨骼解剖；
• 严重的免疫缺陷。

急性血源性骨髓炎的炎症反应特征之一是炎症局限于骨硬管内，导致血管网络严重受压。疼痛综合征是由于髓腔内压力升高所致。高血压指标可高达300-500毫米汞柱（健康儿童的正常血压为60至100毫米汞柱）。

如果在骨髓管内炎症过程阶段未检测到病理，则在骨髓炎开始后的第四天或第五天，化脓性肿块开始通过哈弗斯系统和福尔克曼系统扩散到骨膜，结果骨膜逐渐分层。

到第八天或第十天，脓性肿块和腐烂产物会继续剥脱骨膜，随后脓液突破软组织结构，形成肌间和皮下蜂窝织炎。这种情况被认为是一种被忽视的疾病：晚期诊断的急性血源性骨髓炎的治疗复杂且耗时。

大多数情况下，疼痛症状会在骨膜下脓肿自发突破到附近结构的背景下消退，同时伴有髓腔内压力的急剧下降。[ 5 ]

症狀 急性血源性骨髓炎

症状在一定程度上取决于病理过程的形式，可以是局部的，也可以是全身的。

局部性炎症表现为剧烈疼痛，肿胀，并集中在受累骨骼区域。触碰或敲击肢体会引起极度不适感，运动功能受到严重限制，炎症区域皮肤发热、发红，并常出现水肿。

全身型：局部表现与全身表现相结合。中毒症状加重，体温升高，发冷，出汗过多。随着化脓灶的进一步扩散，病情明显恶化。可能出现多发性骨病变，化脓性心包炎或化脓性破坏性肺炎。

急性血源性骨髓炎的局部病程以局部体征为主，但并非唯一：任何病例都可能出现中毒症状。在对患者进行问诊时，患者必然会诉及全身状况不佳、发冷、发热等症状。外部症状包括皮肤肿胀、苍白或发红，以及可见的血管。触诊时，可检测到疼痛区域逐渐扩大，叩诊时疼痛感尤为强烈。[ 6 ]

最初的迹象

急性血源性骨髓炎通常在创伤（即使是小创伤）或其他诱发因素（例如体温过低）后突然发作。

骨痛的主要且持续性症状是骨痛，这种疼痛会蔓延，从轻微的疼痛到剧烈的疼痛。疼痛会使人失眠、烦躁不安。通常情况下，极度不适的感觉会蔓延至整个患肢，但疼痛的部位通常很容易被识别。这种疼痛综合征是由于骨内压升高，以及骨骼炎症过程的加剧所致。值得注意的是，骨痛具有持续性的特点。

急性骨髓炎的下一个主要症状是高热。在病理初期，体温可能在37-38°C之间，但随着骨髓炎的全身发展，体温会急剧稳定地升高至39-41°C，有时伴有发热。在全身高热的同时，病变区域也会出现局部温度升高。

该疾病的第三个初期症状是患肢的功能障碍。患者开始跛行，运动能力严重受限，甚至完全丧失。患肢即使轻微活动也会引起剧烈疼痛，迫使患者不得不采取尽可能放松肌肉的姿势。尤其当髋关节受累时，患者会倾向于在髋关节和膝关节处弯曲腿部：肢体略微向外旋转。如果这种姿势持续很长时间，可能会形成屈曲关节挛缩。

急性骨髓炎发作后约48-96小时，患肢会出现肿胀。随着时间的推移，水肿会扩散至其他组织。病变部位的皮肤变得紧绷、致密。严重影响全身健康。严重的病变可能伴有病变扩散至其他骨骼。

急性血源性骨髓炎的局部症状

急性血源性骨髓炎首发症状为体温急剧升高。同时，病变部位出现疼痛。患肢活动受限，患者试图将其置于强迫体位。患肢局部肿胀，皮肤呈粘液性，触诊可见局部温度升高。短期内，肿胀部位变红，并出现波动感。

微骨穿孔可证实骨内压增高，即使骨髓腔内或骨膜下未发现化脓性肿块，也能确诊。在某些情况下，进行诊断性骨穿刺并进一步对采集的组织进行细胞学检查是合适的。

血液检查显示白细胞增多、分子式左移，以及中性粒细胞毒性颗粒。红细胞沉降率显著增高，且增高稳定。血液蛋白谱也发生改变：异常蛋白血症、球蛋白分数升高、低白蛋白血症。长期骨髓炎伴有与脑脊液毒性抑制相关的贫血。

急性血源性骨髓炎疼痛的本质

急性血源性骨髓炎疼痛：

• 强的;
• 肿胀；
• 通过触诊和敲击病理区域来加强；
• 过了一会儿，症状变得极其尖锐，难以忍受，稍有动作就会瞬间加剧。

由于剧烈的疼痛症状，患者会被迫保持姿势，无法进食、睡眠，变得烦躁不安。如果不及时治疗，可能会出现精神错乱、谵妄和幻觉。

分类

根据病程，骨髓炎可分为急性骨髓炎和慢性骨髓炎。

病理发展机制也体现在分类上：

• 内源性骨髓炎（血源性）；
• 外源性（由于创伤、手术干预、枪伤等）；
• 神经源性（接触压迫）。

根据临床阶段，区分：

• 急性骨髓炎（持续时间长达14-21天）；
• 亚急性（长达22-28天）；
• 慢性（超过 28 天）。

该疾病的非典型形式包括 Brody 脓肿、Ollier 蛋白性骨髓炎、Garre 硬化性骨髓炎。

根据临床表现，急性血源性骨髓炎经历以下阶段：

1. 患者的健康状况恶化，食欲不振，出现不明原因的冷漠。
2. 有失眠，发烧，可能有消化不良的现象。
3. 约 24 小时后，体温达到较高水平（约 39°C）。
4. 随着中毒程度加重，皮肤变得苍白至青紫。疼痛剧烈，急性，主动活动受限，被动活动严重受限。

当病变灶突破时，皮肤出现充血，患者的病情会有所改善。可能形成多个骨病灶 - 大约在原发病灶出现后1-2周。

形式

根据急性化脓性血源性骨髓炎的病变部位，其病变部位包括骨骺、干骺端和骨干，并伴有海绵骨、扁骨和短骨的病变。病理过程的症状和治疗特点取决于患者的年龄和一般健康状况以及炎症区域的部位。长管状骨的干骺端和骨干主要受累于学龄前和初中儿童。病理表现是多方面的，与免疫状态和病原微生物的毒力等因素密切相关。

局部型急性血源性骨髓炎并非“单纯”的骨髓炎，因为它兼具局部和全身表现，尽管局部体征略占主导地位。患者骨组织区域出现明显的刺痛，并伴有剧烈肿胀（皮肤肿胀、紧张）。叩击时，患者会出现明显的疼痛反应。局部型骨髓炎患者的运动功能可能在一段时间内保持正常。

这种病变主要影响长管状骨。扁平骨和短骨较少受到影响。大多数情况下，受影响的骨骼如下：

• 股骨（占病例的 40％）；
• 胫骨（约占30％）；
• 肱骨（约10％）。

不太常见的是，问题出现在足部、骨盆和上颌骨上。

长管状骨的急性血源性骨髓炎的分布情况各有不同。因此，我们可以讨论该疾病的以下几种类型：

• 干骺端急性血源性骨髓炎-影响干骺端和50％以上的干骺端；
• 干骨骺急性血源性骨髓炎——影响干骺端和大部分骨骺；
• 干骺端骨髓炎-延伸至骨骺或骨干的边缘;
• 全骨髓炎——影响骨干和两侧干骺端。

急性血源性骨髓炎的脓毒血症型是该病的一种常见变体，其特征是脓毒症的急性发展。部分患者会出现短暂的前驱期症状，表现为疲劳、乏力和头痛。体温升高至39°C，每日波动幅度在1.5-2°C之间。病变区域疼痛在病理过程开始后数小时出现。疼痛症状具有刺痛性，强度高，患者无法进食和睡眠，持续处于强迫性体位，并尽可能避免触碰患肢。患者整体健康状况极差，并有明显的重度中毒症状。局部症状逐渐出现，疼痛在第二天才开始出现，但触痛反应几乎立即出现。肿胀和局部症状在第三天或第四天才变得明显。如果不及时就医，水肿区域会加重，并伴有波动感。这种形式通常伴有化脓性感染过程的转移，在其他组织和器官（骨结构、肺、肾、肝）中形成化脓性病灶。

急性血源性骨髓炎中毒性类型（又称雷击性骨髓炎、无动力性骨髓炎）的病程最为严重，以全身中毒症状为主要特征。病变进展迅速，体温急剧升高，迅速达到40-41°C。病情较为严重，可能出现意识障碍、妄想-幻觉发作。心脏活动受到影响：出现心动过速、脉搏搏动减弱、心音低沉。由于症状不典型，此类类型通常难以诊断。患者病情非常严重，在许多情况下无法确定原发炎症灶。

並發症和後果

急性血源性骨髓炎的并发症有局部性并发症和全身性并发症。

其中，最常见的有：

• 畸形、骨缺损；
• 病理性骨折；
• 假接头的形成；
• 关节强直；
• 化脓性关节炎，蜂窝织炎；
• 骨髓炎溃疡；
• 瘘管壁恶性肿瘤。

可能出现的常见并发症：

• 败血症；
• 肾淀粉样变性；
• 内脏器官营养不良。

最常见的并发症是败血症：如果治疗措施延迟或不正确，就会发生败血症。

化脓性关节炎的发生是由于感染病原体从受影响的骨骼通过淋巴系统扩散，或化脓性突破进入关节腔。

病理性骨折是由于受影响的骨骼被破坏而发生的。在这种情况下，有时会形成假关节——一种以骨骼元素的连续性和活动性稳定破坏为特征的病理，这种病理并非特定于某个特定部位。

骨骺和干骺端血源性病变可导致骨骼的生长障碍和严重变形（缩短），这是由于病灶直接位于生长区附近。[ 7 ]

診斷 急性血源性骨髓炎

诊断措施从收集症状和病史开始。

患者主诉发烧、患侧骨骼疼痛、运动功能受损。病史中可能存在外伤、手术史，以及体内存在其他感染灶。

体格检查时，可发现触诊和叩诊时疼痛加剧，病变灶投影区域温度升高、充血、水肿。

检查结果显示体内存在炎症：血液中白细胞增多，核左移，红细胞沉降率升高。尿液中出现蛋白质、红细胞和圆柱体。

仪器诊断学主要包括以下研究：

• X线摄影——急性血源性骨髓炎的典型表现。其特征包括：骨骼图像模糊、骨横梁颤动，以及随后出现的骨质变薄和增厚交替区域以及骨膜增厚。急性血源性骨髓炎的X线体征在发病后2-3周内逐渐显现。初期可观察到骨膜剥离，并伴有骨膜炎的症状。随后，干骺端区域出现组织稀疏区域。8-16周后，出现骨质沉积和空洞。
• 急性血源性骨髓炎的放射学诊断可以通过造影造影术进行补充。通过该检查，可以了解骨腔和周围软组织结构被造影剂填充的程度。
• 超声波有助于评估软组织炎症反应的扩散程度，检测隔离和骨旁化脓病灶。
• 血管造影用于识别无血管的骨段并排除静脉血栓形成。

需进行单独的细菌学检查以确定病原体。大多数患者分离出金黄色葡萄球菌，较少分离出假单胞菌或变形杆菌，甚至更少分离出肠杆菌科细菌或厌氧菌。[ 8 ]

鑑別診斷

对血源性骨髓炎和创伤后骨髓炎进行鉴别诊断。

血源性炎症	创伤后炎症
他们更容易生病	儿童和青少年患者	大多数是成年患者
感染类型	内源性-造血性	外生
病因	血源性感染	创伤合并感染
主要病原体	金黄色葡萄球菌	球菌、大肠杆菌或假单胞菌、变形杆菌混合感染
反应状态	身体反应性急剧增加	正常的身体反应
形态因素	原发性骨髓炎	继发性化脓性骨炎
封存	真正的隔离发生在整个病理过程中	伪马类动物首先出现，真马类动物随后出现
断裂	罕见	表现为潜在病理
关节感染	这是一个相当常见的现象	罕见，仅在关节内骨折的情况下
脓毒症并发症	经常	很少

治療 急性血源性骨髓炎

治疗措施紧急而复杂，需要尽早作用于病原体，避免脓毒症并发症，并限制局部感染灶。重要的是尽快解除中毒，最大限度地减轻重要器官的负荷，优化患者的自体保护潜能，并为即将进行的外科手术做好准备。[ 9 ]

首先，必须恢复正常体温，预防毒血症，这对儿童尤为重要。应使用物理降温方法，药物扩张外周血管（屈他维林、罂粟碱）并降低体温（给予4%氨基比林，剂量为0.1毫升/公斤体重，50%安乃近，剂量为0.1毫升/婴儿周岁）。通过静脉输液纠正体内平衡，以消除低血容量，并稳定水盐和酸碱平衡。

输液治疗首先给予葡萄糖溶液、具有解毒功能的中低分子量聚合物（Reopolyglukin、Hemodez 等），以及蛋白质溶液（天然血浆、白蛋白、血液）。用电解质溶液补充液体。酸中毒状态可通过给予 4% 碳酸氢钠或曲沙明来纠正。严重中毒伴有消化不良和低钾血症时，可给予氯化钾。如有必要，可采用血液吸附法——体外血液净化。

病情最复杂的患者需进行换血治疗，补充1.5-2倍循环血。同时，还需使用强化利尿剂，增加水负荷，例如使用5%葡萄糖溶液、林格氏液，并进一步给予甘露醇和速尿。

部分患者成功实施血浆置换，并使用蛋白水解抑制剂（Trasylol、Contrical）。为控制弥漫性血管内凝血综合征（DIC），可在6小时内（不早于术后12小时）静脉注射肝素，剂量为1-=150单位/公斤。维生素C、芦丁和含钙药物可用于降低毛细血管通透性。

处方戊酸酯、甲基尿嘧啶和乳清酸钾以激活代谢。免疫治疗措施包括输注高免疫抗葡萄球菌血浆、葡萄球菌疫苗和高免疫抗葡萄球菌γ球蛋白。

必须进行肠外营养，营养剂量应根据推荐热量以及蛋白质、脂肪和碳水化合物的平衡进行计算。如有可能，应逐步恢复正常饮食。

抗生素治疗与输液（静脉、肌肉注射）以及骨内注射（注射至患骨）同时进行。在确定病原体之前，应立即静脉注射大剂量青霉素钠。骨内注射需使用广谱抗生素。

细菌学检查评估后48小时，根据细菌耐药情况进行骨内注射：头孢菌素制剂、庆大霉素、克拉福兰等。也可向股动脉额外注射500万-1000万单位青霉素和20毫升0.25%奴佛卡因。

骨内注射制剂预冷至+20°C。

急性血源性骨髓炎的局部治疗

局部治疗的重点是降低骨内高压，防止病变进一步扩散。骨膜切开术可与特定的显微钻孔术配合使用，从而在不干扰骨结构的情况下引流骨腔。

该技术涉及以下操作：

• 切开疼痛最严重部位的皮肤和 PJC；
• 肌肉沿纤维分离；
• 打开骨膜蜂窝织炎，如果没有，则进行骨膜解剖;
• 使用特殊的铣刀进行穿孔，并在中心放置针头以进行骨内抗生素治疗；
• 石膏夹板固定。

对于全骨病变，上述操作在两个干骺端区域进行。术后，每日为患者穿衣并进行检查，必要时进行伤口修复。同时，还需检查整个骨骼系统，以便及时发现可能的继发感染灶。如果发现此类病灶，则进行骨穿刺并测量温度和压力。

急性炎症消退后可进行物理治疗。建议使用抗菌药物电泳、UVA、超高频疗法。

大约一个月后，进行控制射线检查并评估治疗动态。

急性血源性骨髓炎的外科治疗

在以下情况下，建议对血源性骨髓炎进行手术干预：

• 封存；
• 骨髓炎骨腔；
• 瘘管或溃疡；
• 实质器官的变化（由于骨髓炎）;
• 局部恶性肿瘤。

急性血源性骨髓炎的手术可以是根治性手术、常规根治性手术和重建性手术。

激进的干预措施包括：

• 受影响骨段的边缘切除；
• 复杂创伤性骨髓炎的部分长骨末端切除术；
• 部分长骨的节段切除术；
• 脱离或切除受影响的骨骼部分。

有条件激进化的干预措施包括：

• 瘘管切除术——包括切除瘘管和骨质隔离物；
• 死骨坏死切除术 - 包括在骨钻孔后从压实的盒子中切除死骨，或以舟骨扁平的形式去除骨腔；
• 瘘管坏死切除术（别名：扩大坏死切除术）——涉及切除健康结构内的一块坏死组织、死骨、肉芽组织、瘘管或疤痕组织；
• 对长管状骨进行钻孔并进行死骨坏死切除术，以进入骨髓管内的压实盒并进一步恢复其通畅性；
• 去除骨髓炎病灶，然后进行双侧经皮加压牵引骨缝合术以替代骨缺损。

修复干预包括更换明显的组织缺陷，具体如下：

• 软组织整形（皮瓣移植）；
• 用血管化组织进行塑料替代；
• 综合技术；
• 残腔填充；
• 利用血供组织对骨腔进行成形术（例如肌成形术）；
• 采用 Ilizarov 方法进行置换手术，采用轴外骨合成术。

預防

预防包括早期诊断、及时住院，以及对出现任何感染性炎症的患者进行全面的治疗和外科护理。如有必要，应开具抗生素疗程、抗葡萄球菌血浆和葡萄球菌毒素免疫、自身疫苗接种以及刺激网状内皮系统功能。必须排除诱发因素造成严重影响的可能性，例如环境温度急剧变化（低温、过热）、创伤等。

避免潜在不利因素的影响可以避免急性血源性骨髓炎的发生。例如，并发感染、压力、过度体力活动、过冷或过热等因素。

常见的治疗干预措施包括：

• 拥有健康的生活方式；
• 全面、多样、优质的饮食；
• 避免紧张的情况；
• 定期免疫支持；
• 及时对疫源地进行消毒；
• 如有损伤、外伤、伤口，应及时就医。

避免自我药疗具有重要作用：在病理过程的发展中，对于损伤（包括闭合性和开放性），必须咨询医生。

預測

所有患有急性血源性骨髓炎的患者都必须在门诊就诊。这有助于及时发现疾病复发（恶化）、评估治疗效果、进行预防性抗生素治疗（例如在最“危险”的时期——春季和秋季）。感染该疾病的人应每年至少两次就诊于初级保健医生。

从血源性骨髓炎患者手术干预后的第一天起逐渐增加运动活动：

• 允许在床的范围内翻身；
• 进行呼吸练习（静态和动态练习）；
• 建议抓住床上方的悬挂装置并抬起躯干。

为了加速康复，改善营养和代谢过程，医生会建议进行物理治疗，特别是磁疗和UVB。一个物理治疗疗程可能包含五到十个疗程。

急性血源性骨髓炎的预后一般较好。患者康复及肌肉骨骼机制功能完全恢复的机会取决于病理过程的严重程度、所选治疗方案的成功性，以及手术治疗的及时性和彻底性。

与急性血源性骨髓炎研究相关的权威书籍和研究清单

1. “骨与关节感染：从微生物学到诊断与治疗” - 作者：W. Zimmerli、ME Corti（年份：2015）
2. “骨髓炎：诊断、治疗和预后”——作者：Mahmut Nedim Doral（年份：2012 年）
3. 《儿童骨关节感染》——Pierre Lascombes、Antoine GS Lascombes著（年份：2017年）
4. “骨髓炎：风险因素、诊断和治疗方案” - 作者：Thore Zantop（年份：2016 年）
5. 《骨髓炎——医学词典、参考书目及互联网参考文献注释研究指南》——Icon Health Publications 出版（年份：2004 年）
6. 《骨髓炎：症状、原因和治疗》——奥尔顿·卡尔 (Alton Carr) 著（年份：2012 年）
7. “骨髓炎研究进展”——卡洛斯·A·伦纳德（Carlos A. Leonard）（年份：2007年）
8. 《骨与关节感染：从细菌学到诊断与治疗》——作者：Andreas F. Mavrogenis（年份：2018）
9. 《临床微生物学程序手册，第 1 卷》，作者：Amy L. Leber（年份：2016 年）
10. 《骨髓炎：医疗专业人士的新见解：2012 年版》——作者：Q. Ashton Acton（年份：2012 年）

文学

Kotelnikov，GP 创伤学/由 Kotelnikov GP. 编辑，Mironov SP - 莫斯科：GEOTAR-Media，2018 年。