慢性脑膜炎

慢性脑膜炎是一种炎症性疾病，与急性脑膜炎不同，其发病过程会在数周内逐渐进展（有时甚至超过一个月）。慢性脑膜炎的症状与急性脑膜炎相似：患者会出现头痛、高烧，有时还会出现神经系统症状。脑脊液也会出现特征性的病理变化。

流行病學

2009年，西非流行病高发地区——位于撒哈拉以南、塞内加尔和埃塞俄比亚之间的“脑膜炎地带”发生了一次最为严重的脑膜炎疫情。疫情影响了尼日利亚、马里、尼日尔等国家，共登记近1.5万例病例。这些地区疫情规律性地发生，大约每6年一次，而该病的病原体通常是脑膜炎球菌感染。

脑膜炎（包括慢性脑膜炎）具有相当高的死亡风险。它常常会引发短期和长期并发症。

在欧洲国家，这种疾病的发病率要低得多，大约每十万人口中只有一例。儿童发病率更高（约占病例的85%），但一般来说，任何年龄段的人都可能患病。脑膜炎在婴儿中尤其常见。

这种病理学最初由希波克拉底描述。首次正式记录的脑膜炎疫情发生在19世纪的瑞士、北美，随后蔓延至非洲和俄罗斯。当时，该病的死亡率超过90%。直到一种特效疫苗发明并投入使用后，死亡率才显著下降。抗生素的发现也有助于降低死亡率。到了20世纪，脑膜炎疫情的记录越来越少。但即使是现在，急性和慢性脑膜炎仍被认为是需要立即诊断和治疗的致命疾病。

原因 慢性脑膜炎

慢性脑膜炎通常由感染性病原体引起。在众多不同的微生物中，最常见的“元凶”是：

• 结核分枝杆菌；[ 1 ]
• 莱姆病的病原体（伯氏疏螺旋体）；
• 真菌感染（包括新型隐球菌、格氏隐球菌、粗球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、芽生菌）。

结核分枝杆菌可导致进展迅速的慢性脑膜炎。该病在患者原发感染期间发展，但在某些人中，病原体仍处于“休眠”状态，在有利条件下被激活并导致脑膜炎的发生。激活可能发生在服用抑制免疫系统的药物（例如免疫抑制剂、化疗药物）或其他免疫保护急剧下降的情况下。

莱姆病引起的脑膜炎可呈急性或慢性。大多数患者的病情进展缓慢。

真菌感染主要在免疫力低下、患有各种免疫缺陷疾病的人群中引发脑膜慢性炎症。有时，真菌感染的病程呈波动性：症状缓慢加重，然后消失，再次出现。

引起慢性脑膜炎的不太常见的病原体包括：

• 苍白密螺旋体； [ 2 ]
• 原生动物（例如弓形虫）；
• 病毒（特别是肠道病毒）。

慢性脑膜炎常见于HIV感染者，尤其是在存在细菌和真菌感染的情况下。[ 3 ] 此外，该病也可能由非感染性病因引起。因此，慢性脑膜炎有时也见于患有以下疾病的患者：结节病 [ 4 ]、系统性红斑狼疮 [ 5 ]、类风湿性关节炎、干燥综合征、白塞氏病、淋巴瘤和白血病 [ 6 ] 。

真菌性慢性脑膜炎可能在违反无菌操作规则的情况下，将皮质类固醇注射到硬膜外腔后发生：此类注射剂用于缓解神经根炎患者的疼痛。在这种情况下，疾病的症状会在注射后数月内出现。[ 7 ]，[ 8 ]

大约 10%-20% 的侵袭性疾病患者会患上脑曲霉病，这是由病原体的血源性播散或鼻窦炎直接扩散所致。[ 9 ]

在某些情况下，患者被诊断患有慢性脑膜炎，但检查结果并未发现感染。这种情况被称为特发性慢性脑膜炎。值得注意的是，这类疾病对治疗反应不佳，但通常会自行消退——出现自愈。

風險因素

几乎所有引起炎症的感染性疾病都可能成为慢性脑膜炎的诱因。免疫力低下会进一步增加患病风险。

传染病可以通过病人或细菌携带者（病毒携带者）传播，后者表面上健康，但实际上具有传染性。感染可以通过空气飞沫或日常接触传播，例如使用共用餐具、接吻，以及在同住期间（营地、营房、宿舍等）。

免疫防御机制尚未成熟的儿童（婴儿期）、前往流行病高发地区的人群以及免疫缺陷患者罹患慢性脑膜炎的风险显著增加。吸烟和酗酒也会产生不良影响。

發病

感染性毒性过程在慢性脑膜炎的发病机制中起主导作用。感染性毒性过程由大规模菌血症引起，伴随细菌显著衰变并释放毒性产物至血液。内毒素暴露是由于病原体细胞壁释放毒素，从而破坏血液动力学和微循环，并导致严重的代谢紊乱：缺氧和酸中毒逐渐加重，低钾血症恶化。血液的凝血和抗凝系统受损。在病理过程的第一阶段，血液呈高凝状态，纤维蛋白原和其他凝血因子水平升高；在第二阶段，纤维蛋白在小血管中脱落，形成血凝块。随着血液中纤维蛋白原水平的进一步降低，出血的可能性增加，身体各个器官和组织出血的可能性也随之增加。

病原体进入脑膜后，引发慢性脑膜炎的症状和病理形态学改变。炎症首先影响软膜和蛛网膜，然后蔓延至脑实质。炎症主要为浆液性，若不治疗，则可能发展为化脓性炎症。慢性脑膜炎的特征性症状是脊髓根部和脑神经的损害逐渐加重。

症狀 慢性脑膜炎

慢性脑膜炎的主要症状是持续性头痛（可能伴有枕肌紧张和脑积水）、伴有脑神经病变的神经根病、人格障碍、记忆力和智力下降以及其他认知功能障碍。这些症状可以同时出现，也可以单独出现。

由于脑膜神经末梢受到刺激，头部剧烈疼痛，并伴有颈部和背部疼痛。可能出现脑积水和颅内压增高，从而导致头痛加剧、呕吐、冷漠、嗜睡、烦躁不安。可出现视神经水肿、视功能减退、上视麻痹。可能出现面神经损伤。

随着血管疾病的出现，会出现认知问题、行为障碍和癫痫发作。还可能出现急性脑血管意外和脊髓病。

随着基底脑膜炎的发展，在视力下降的背景下，会出现面部肌肉无力、听觉和嗅觉下降、感觉障碍和咀嚼肌无力。

随着炎症过程的恶化，可能会出现脑水肿和肿胀、感染性中毒性休克以及弥散性血管内凝血综合征等并发症。

最初的迹象

由于慢性脑膜炎进展缓慢，其早期症状不易察觉。感染过程表现为体温逐渐升高、头痛、全身乏力、食欲不振，以及中枢神经系统以外的炎症反应症状。免疫缺陷患者的体温指标可能在正常范围内。

如果患者出现持续性、不间断性头痛、脑积水、进行性认知障碍、神经根综合征、脑神经病变等症状，应首先排除慢性脑膜炎。如果出现这些体征，应进行脊髓穿刺，或至少进行MRI或CT扫描。

慢性脑膜炎最可能的初期症状是：

• 体温升高（读数稳定在38-39°C以内）；
• 头痛;
• 精神运动障碍；
• 步态恶化；
• 复视；
• 痉挛性肌肉抽搐；
• 视觉、听觉、嗅觉问题；
• 不同强度的脑膜体征；
• 面部肌肉，肌腱和骨膜反射紊乱，出现痉挛性胸腺炎和截瘫，罕见 - 伴有感觉亢进或减退的瘫痪，协调障碍;
• 精神障碍、部分或完全失忆、幻听或幻视、欣快或抑郁状态等形式的皮质紊乱。

慢性脑膜炎的症状可持续数月甚至数年。有时，患者可能会出现明显的好转，但之后又会复发。

並發症和後果

慢性脑膜炎的后果几乎无法预测。在大多数情况下，它们在晚期才出现，并可表现为以下疾病：

• 神经系统并发症：癫痫、痴呆、局灶性神经系统缺陷；
• 全身并发症：心内膜炎、血栓形成和血栓栓塞、关节炎；
• 神经痛、脑神经麻痹、对侧偏瘫、视力障碍；
• 听力损失、偏头痛。

在许多情况下，并发症的可能性取决于慢性脑膜炎的根本病因和患者的免疫状态。由寄生虫或真菌感染引起的脑膜炎更难治愈，且容易复发（尤其是在HIV感染者中）。在白血病、淋巴瘤或癌性肿瘤背景下发生的慢性脑膜炎预后尤其不佳。

診斷 慢性脑膜炎

如果怀疑患有慢性脑膜炎，则需要进行常规血液检查，以及脊髓穿刺检查脑脊液（若无禁忌症）。脊髓穿刺后，需进行血液检查以评估血糖水平。

附加测试：

• 生化血液检查；
• 测定白细胞公式；
• 采用 PCR 进行血液培养测试。

在没有禁忌症的情况下，应尽快进行脊髓穿刺。脑脊液样本送至实验室检查：该程序是诊断慢性脑膜炎的基础。以下情况为诊断标准：

• 细胞数量、蛋白质、葡萄糖；
• 革兰氏染色、培养、PCR。

以下迹象可能表明存在脑膜炎：

• 高血压;
• 酒液浑浊度；
• 白细胞数量增加（主要是多形核中性粒细胞）；
• 蛋白质水平升高；
• 脑脊液和血液中葡萄糖水平的比率低。

可以收集其他生物材料，例如尿液或痰液样本，进行细菌培养。

仪器诊断可能包括磁共振成像和计算机断层扫描、改变皮肤的活检（隐球菌病、系统性红斑狼疮、莱姆病、锥虫病）或肿大的淋巴结（淋巴瘤、结核病、结节病、二期梅毒或 HIV 感染）。

眼科医生会进行全面检查。可以发现葡萄膜炎、干燥性角膜结膜炎、虹膜睫状体炎以及脑积水引起的视功能衰退。

常规检查可以发现口疮性口炎、前房积脓或溃疡性病变，尤其是白塞氏病的特征性病变。

肝脏和脾脏肿大可能提示淋巴瘤、结节病、结核病、布鲁氏菌病。此外，如果存在其他感染源，例如化脓性中耳炎、鼻窦炎、慢性肺部病变，或存在肺内血液分流等诱发因素，则可能怀疑存在慢性脑膜炎。

正确、完整地收集流行病学信息至关重要。最重要的病史资料如下：

• 患有结核病或与结核病患者接触；
• 前往流行病学上不利的地区；
• 存在免疫缺陷状态或免疫系统急剧减弱。[ 10 ]

鑑別診斷

对不同类型的脑膜炎（病毒性、结核性、疏螺旋体病、真菌性、原生动物引起的）进行鉴别诊断，以及：

• 与全身病理、肿瘤过程、化疗相关的无菌性脑膜炎；
• 患有病毒性脑炎；
• 脑脓肿、蛛网膜下腔出血；
• 患有中枢神经系统新生细胞病。

慢性脑膜炎的诊断基于脑脊液研究结果以及病原学诊断（培养、聚合酶链反应）获得的信息。[ 11 ]

治療 慢性脑膜炎

根据慢性脑膜炎的病因，医生会开出适当的治疗方法：

• 如果诊断出患有结核病、梅毒、莱姆病或其他细菌性疾病，则根据特定微生物的敏感性开出抗生素治疗；
• 如果有真菌感染，则开具抗真菌药物，主要为两性霉素B，氟胞嘧啶，氟康唑，伏立康唑（口服或注射）；
• 如果诊断出慢性脑膜炎是非传染性的——特别是结节病、白塞氏综合征——则需要长期使用皮质类固醇或免疫抑制剂；
• 如果在脑膜中发现癌症转移，则应结合头部放射治疗和化学疗法。

对于由隐球菌病引起的慢性脑膜炎，两性霉素 B 与氟胞嘧啶或氟康唑一起开处方。

此外，还应采用对症治疗：根据适应症使用镇痛药、非甾体抗炎药、利尿药和解毒药。[ 12 ]

預防

预防慢性脑膜炎发展的预防措施包括以下建议：

• 遵守个人卫生规则；
• 避免与病人密切接触；
• 饮食中加入富含维生素和微量元素的食物；
• 在季节性疾病爆发期间，避免前往人群密集的地方（尤其是室内区域）；
• 只喝煮沸或瓶装水；
• 食用热加工肉类、奶制品和鱼类产品；
• 避免在死水中游泳；
• 每周至少对住宅进行 2-3 次湿式清洁；
• 身体普遍变得僵硬；
• 避免压力和体温过低；
• 保持积极的生活方式，保持身体活动；
• 及时治疗各种疾病，特别是传染性疾病；
• 戒烟、戒酒、戒毒；
• 拒绝自行药疗。

在许多情况下，通过及时诊断和治疗全身性疾病可以预防慢性脑膜炎。