慢性骨髓性白血病

慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病）是由于多能干细胞的恶性转化和克隆性骨髓增殖导致未成熟粒细胞开始大量增生而形成的。

该疾病最初无症状。慢性粒细胞白血病的进展呈潜伏期，疾病处于非特异性的“良性”阶段（不适、食欲不振、体重下降），逐渐进入加速期，并发展为危象期，出现更明显的疾病症状，例如脾肿大、苍白、出血、皮下出血倾向、发热、淋巴结肿大和皮肤改变。确诊需要进行外周血涂片、骨髓穿刺检查并测定费城染色体。伊马替尼的使用显著提高了患者的治疗反应和生存率。目前正在研究伊马替尼的治愈能力。骨髓抑制药物（例如羟基脲）、干细胞移植和干扰素α也可用于治疗。

慢性粒细胞白血病约占成人白血病总数的15%。该病可在任何年龄发病，但很少在10岁之前发病，诊断年龄中位数为45-55岁。男性和女性的发病率相同。

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慢性粒细胞白血病的病理生理学

大多数慢性粒细胞白血病病例似乎由一种称为费城染色体的易位引起，95% 的患者存在这种易位。该易位为 t(9;22) 相互易位，其中含有 c-abl 致癌基因的 9 号染色体部分易位至 22 号染色体并与 BCR 基因融合。融合的 ABL-BCR 基因在慢性粒细胞白血病的发病机制中起着重要作用，并导致特定酪氨酸激酶的产生。慢性粒细胞白血病源于异常多能造血细胞过度生成粒细胞，最初在骨髓中，随后在髓外（例如肝脏、脾脏）中。虽然粒细胞生成占主导地位，但肿瘤克隆也包括红细胞、巨核细胞、单核细胞，甚至一些 T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞。正常干细胞得以保存，并且在药物抑制慢性粒细胞白血病克隆后可能仍具有活性。

慢性粒细胞白血病最初表现为非活动性慢性期，可持续数月至数年。部分病例随后进入加速期，表现为治疗无效、贫血加重和进行性血小板减少，随后进入终末期，即急变期，此时肿瘤细胞在髓外部位（例如骨骼、中枢神经系统、淋巴结、皮肤）出现。病情进展与急性白血病类似，会导致并发症的快速发展，包括脓毒症和出血。部分患者慢性期直接转入急变期。

慢性粒细胞白血病的症状

该病起病隐匿，逐渐出现非特异性症状（例如疲劳、乏力、厌食、体重下降、发热、盗汗、腹胀），这些症状可能促使医生进行检查。发病初期，苍白、出血、易发皮下出血和淋巴结肿大并不典型，但中度至重度脾肿大较为常见（60%-70% 的患者会出现）。随着病情进展，脾肿大可能加重，并出现苍白和出血。发热、明显的淋巴结肿大和皮疹是预示不祥的征兆。

慢性粒细胞白血病的诊断

慢性粒细胞白血病的诊断通常基于偶然获得的全血细胞计数，或在检查脾肿大时进行。粒细胞计数增高，无症状患者通常小于50,000/μL，有症状患者通常为200,000-1,000,000/μL；血小板计数正常或轻度增高；血红蛋白水平通常大于100 g/L。

外周血涂片可能有助于区分慢性粒细胞白血病与其他病因引起的白细胞增多症。慢性粒细胞白血病的涂片主要显示未成熟粒细胞、绝对嗜酸性粒细胞增多和嗜碱性粒细胞增多，但在白细胞计数低于50,000/μl的患者中，未成熟粒细胞的数量可能较少。骨髓纤维化患者的白细胞增多通常伴有有核红细胞、泪滴状红细胞、贫血和血小板减少。癌症或感染引起的类白血病髓系反应很少伴有绝对嗜酸性粒细胞增多和嗜碱性粒细胞增多。

慢性粒细胞白血病患者的碱性磷酸酶水平通常较低，而类白血病反应患者的碱性磷酸酶水平则升高。应进行骨髓检查以评估核型、细胞构成（通常升高）和骨髓纤维化的程度。

通过细胞遗传学或分子分析检测 Ph 染色体即可确诊，尽管 5% 的患者没有 Ph 染色体。

在加速期，通常会出现贫血和血小板减少。嗜碱性粒细胞水平可能升高，粒细胞成熟可能受损。未成熟细胞比例和白细胞碱性磷酸酶水平升高。骨髓可能出现骨髓纤维化，显微镜下可见铁幼细胞。肿瘤克隆的演化可能伴有新的异常核型，通常会发现额外的8号染色体或17号等染色体。

病情进一步进展可导致急变，出现髓母细胞（60%）、淋巴母细胞（30%）和巨核母细胞（10%）。80%的患者可检测到其他染色体异常。

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慢性粒细胞白血病的治疗

除某些干细胞移植成功的病例外，治疗无法治愈，但使用伊马替尼可以延长生存期。

伊马替尼抑制由BCR-ABL基因合成的特定酪氨酸激酶。该药物在Ph阳性慢性粒细胞白血病中可高效实现完全临床缓解和细胞遗传学缓解，且疗效优于其他方案（例如干扰素±阿糖胞苷）。伊马替尼在加速期和急变期的疗效也优于其他疗法。在急变期，化疗联合伊马替尼治疗比单独使用任何一种疗法疗效更佳。该疗法耐受性良好。伊马替尼疗法的长期完全缓解使我们对治愈该疾病充满希望。

较旧的化疗方案用于治疗伊马替尼治疗后复发的BCR-ABL阴性患者和出现动力危机的患者。主要治疗药物是白消安、羟基脲和干扰素。羟基脲疗法最易于监测，且副作用较少。初始剂量通常为口服，每次500至1000毫克，每日两次。每1或2周监测一次全血细胞计数，并相应调整剂量。白消安常引起不可预测的全身性骨髓抑制，干扰素则会引起流感样综合征，患者通常难以耐受。这些药物的主要优势在于减少脾肿大和淋巴结肿大，并控制肿瘤负荷，从而降低发生大面积肿瘤溶解和痛风的可能性。与未治疗患者相比，这些药物均无法延长1年后的中位生存期。因此，缓解症状是治疗的主要目标，在存在显著毒性的情况下，不应继续治疗。

虽然脾脏放射治疗很少使用，但对于难治性慢性粒细胞白血病或伴有严重脾肿大的终末期患者，可能有效。总剂量通常为6至10Gy，分为0.25至2Gy/天的次日照射。治疗应从极低剂量开始，并密切监测白细胞计数。疗效通常较低。

脾切除术可缓解腹部不适，减少血小板减少，并在化疗或放射治疗无法控制脾肿大时减少输血需求。脾切除术在慢性粒细胞白血病慢性期发挥重要作用。

慢性粒细胞白血病的预后

在伊马替尼问世之前，5% 至 10% 的患者在确诊后 2 年内死亡；随后每年有 10% 至 15% 的患者死亡。中位生存期为 4 至 7 年。大多数患者死于急变期或加速期。急变期后中位生存期为 3 至 6 个月，但达到缓解期后可延长至 12 个月。

Ph阴性慢性粒细胞白血病和慢性粒单核细胞白血病的预后较Ph阳性慢性粒细胞白血病差，临床特征与骨髓增生异常综合征相似。