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慢性蝶窦炎
該文的醫學專家
最近審查：05.07.2025
慢性蝶窦炎（蝶窦慢性炎症、蝶窦慢性炎症、慢性蝶窦炎（sinusitis sphenaiditis Chronica）。
蝶窦慢性炎症（即蝶窦炎）是一种诊断常常十分困难的疾病。蝶窦位于颅底深层，其功能十分重要，而且炎症过程还会累及邻近的鼻旁窦，这些都会导致临床症状不明显、难以察觉，从而使诊断更加复杂。著名耳鼻喉科医师 SA Proskuryakov（1939 年）的观点至今仍具有现实意义，他认为“蝶窦炎”的诊断应由医生本人做出，这需要大量的时间、经验和技能。这似乎解释了为什么很多慢性蝶窦炎病例是在尸检时发现的，而不是生前诊断出来的，这也进一步说明了蝶窦作为“被遗忘的”窦的“声誉”。
慢性蝶窦炎是蝶窦黏膜的慢性炎症，是急性蝶窦炎治疗无效的结果，病程约为2-3个月。在蝶窦炎症的这一阶段，黏膜会发生深层、通常不可逆的病理形态学改变，并常扩散至蝶骨的骨膜和骨组织。慢性炎症通常发生在两侧蝶窦；根据VF Melnik（1994）的研究，65%的病例为双侧病变，70%的病例合并其他鼻旁窦炎症。 30％的病例可观察到蝶窦的孤立性病变，可能与位于鼻咽淋巴结样结构的感染灶的原发性感染有关，例如慢性腺样体炎。
發病
最常见的是，慢性蝶窦炎的发病机制中起主要作用的是先前的其他鼻旁窦慢性炎症疾病，尤其是筛窦迷路后细胞的慢性慢性炎症。蝶窦的解剖位置及其与鼻咽淋巴结样结构的紧密联系在慢性蝶窦炎的发病机制中起着重要作用。慢性感染灶在其中的定位是蝶窦黏膜原发性慢性炎症发生的重要因素。著名的法国耳鼻喉科医生 G. Portmann 将慢性蝶窦炎描述为一种症状不多、临床表现不明显、常被其他鼻旁窦疾病所掩盖的疾病，并指出慢性蝶窦炎通常通过其引起的并发症（视神经炎、基底硬脑膜炎、视交叉蛛网膜炎等）间接表现出来。
由于鼻窦自然出口狭窄，当肿胀蔓延，鼻腔发炎的黏膜侵入时，自然出口就会关闭。在这种情况下，鼻窦开始快速吸收氧气并释放二氧化碳，而当鼻窦腔内出现脓性渗出物时，氧气含量会急剧下降。当不利因素直接影响鼻窦黏膜时，也会发生这种疾病。
症狀 慢性蝶窦炎
慢性蝶窦炎症状多样且不明显，可能与窦位于颅底深层、靠近间脑及其他重要脑结构有关。这常导致神经系统并发症和植物神经功能衰竭症状：睡眠障碍、食欲不振、记忆力减退、感觉异常、持续性低热、糖耐量受损。慢性蝶窦炎最常见的症状是后脑钝痛（主要在清晨），并伴有鼻咽部分泌物，伴有低热体温升高，以及严重的全身乏力。该病病程较长，症状不明显。炎症常为双侧性，30% 的病例仅出现单独的窦损伤。
该病最重要的三个症状是持续性的，其中最主要的是持续性局部性头痛：轻微的鼻窦气化——位于顶叶区域，严重的气化则蔓延至枕叶区域。蝶窦炎的特征是头痛放射至眶后和额叶区域，并出现眼球“被拉出”或“被抓住”的感觉。
另一个特征是在阳光、炎热的房间以及夜间出现或加剧疼痛。据推测，这是由于高温导致分泌物活跃蒸发，以及出现堵塞鼻窦出口的痂皮所致。慢性蝶窦炎的此类头痛特征被称为“蝶窦疼痛综合征”。第二个重要的临床体征是患者主观上能感觉到鼻腔有异味，这种气味只有患者自己能感觉到。这种气味的出现是由于鼻窦的自然开口位于嗅觉区。第三个体征是稀薄而粘稠的渗出物沿着鼻咽穹窿和咽后壁流动，这会刺激黏膜，并经常导致病变侧咽炎。
慢性蝶窦炎的症状主要取决于病变形态（闭合性、开放性）以及炎症体液的扩散途径，而这又取决于蝶窦的解剖结构（体积、骨壁厚度、有无裂隙、血管导管等）。蝶窦位于颅底，靠近重要的脑中枢（垂体、下丘脑、其他皮质下神经节、海绵窦系统等），因此可出现直接症状和间接症状，表明这些结构参与了病理过程。因此，慢性蝶窦炎的症状虽然可能被筛窦炎等症状所掩盖、隐藏或掩盖，但仍具有与上述“间接症状”相关的“特异性”因素，而这些因素在其他鼻旁窦疾病中并不常见。此类症状的例子可能是视交叉蛛网膜炎、展神经麻痹等的最初表现。
慢性蝶窦炎的“闭合性”表现为鼻窦与鼻咽部之间缺乏沟通（即缺乏引流功能），其症状明显优于“开放性”表现，后者鼻窦内形成的渗出物通过自然引流口自由排出。闭合性表现（鼻咽部无分泌物）的患者会感到头部饱胀、沉重，鼻周和眼眶深处肿胀；持续性、周期性加重的头痛会放射至头顶和眼眶，摇头时会加剧。慢性蝶窦炎的疼痛综合征以“持续性痛点”为特征，每个患者的痛点位置都存在严格差异，每次炎症加重时，疼痛都会在同一位置反复出现。慢性蝶窦炎的闭合性头痛不仅由积聚的渗出物压迫感觉神经引起，还由感觉神经末梢的神经炎引起，这是任何慢性鼻窦炎的特征。炎症毒素引起的改变会导致血管周围神经痛和神经病变，这些症状是Slader综合征、Charlin综合征、Harris综合征等疾病的特征。这些固定的疼痛部位可能包括放射至眶上和眶下区域、某些牙齿、乳突区域和颈部上方的疼痛。慢性蝶窦炎合并慢性筛窦炎时，可能会出现嗅觉减退。闭合性蝶窦炎会导致蝶窦组织腐烂，并引起客观和主观的嗅觉减退。慢性蝶窦炎的特征性症状是即使没有视交叉蛛网膜炎的症状，视力也会下降，并且暂时性听力减退的情况也很常见，直到完全康复。
在“开放性”慢性蝶窦炎中，患者的主要症状是鼻咽部出现粘稠、恶臭的分泌物，干燥后会结成黄灰绿色的痂。为了清除这些分泌物和痂，患者不得不用各种溶液冲洗鼻腔和鼻咽部。
客观局部症状包括鼻黏膜充血和鼻甲实质肥大；血管收缩剂的作用不足；鼻腔内有脓性分泌物，干燥后结痂不易分离；嗅裂内积聚粘稠脓液和小息肉，提示可能合并慢性筛窦炎。咽后壁有粘稠脓液和痂皮从鼻咽部流出；后鼻镜检查有时可发现源自蝶窦的息肉，息肉被上鼻道流出的脓性分泌物覆盖，并覆盖中鼻甲后端。后者肥大，常被息肉取代。脓性分泌物顺着咽部后壁流下，积聚在喉咽部，干燥后结成痂，难以咳出。
慢性蝶窦炎通常病程缓慢，鼻部症状不明显，其诊断标准与其他鼻旁窦慢性炎症基本相同。然而，慢性蝶窦炎通常会出现一些全身症状，例如神经系统疾病和植物神经功能紊乱的体征（睡眠障碍、记忆力减退、食欲不振、易怒）。由于患者不断吞咽下咽部积聚的脓性肿块，因此常伴有胃肠道疾病。正如 AS Kiselev（1997）所指出的，一些患者可能会出现严重的疑病症，需要接受精神科治疗。上述神经系统疾病可能是由慢性炎症灶的毒性和病理反射作用引起的，该炎症灶位于垂体-下丘脑系统和边缘-网状系统附近。具体表现为情绪紊乱的迹象、中枢性头晕的出现、碳水化合物代谢的变化等。
与其他鼻旁窦的慢性炎症过程一样，慢性蝶窦炎的发展既可以朝着疾病的局部和全身表现的恢复方向发展，也可以朝着疾病的局部和全身表现的恶化方向发展，并且在不利条件下（全身感染，免疫力下降，某些全身性疾病）存在发生许多严重并发症的危险（比其他鼻旁窦的慢性炎症过程更常见）（眶蜂窝织炎，视神经炎，颅底硬脑膜炎，视交叉蛛网膜炎，脑脓肿，海绵窦血栓性静脉炎等）。
診斷 慢性蝶窦炎
对大量人群进行集体检查的方法可以是鼻旁窦的荧光透视或 CT 检查。
在收集病史阶段，需要获取有关疾病持续时间、临床症状特征的信息，这些信息乍一看甚至与此类鼻窦炎毫无关联。这首先涉及在持续长期头痛和鼻咽部分泌物背景下出现的神经性视觉障碍。
体格检查
由于蝶窦位置的特殊性，这是不可能的，
实验室研究
与其他类型的鼻窦炎一样，在没有并发症的情况下，常规血液和尿液检查信息有限。必须观察血糖水平的动态变化。
仪器研究
后鼻镜检查可发现鼻咽穹窿黏膜水肿充血，表面结痂，并有“脓液带”沿侧壁流下。慢性蝶窦炎常可发现犁骨后缘、后鼻孔上缘以及上、中鼻甲后端黏膜增生。仔细清除嗅裂黏膜血肿后，重复后鼻镜检查可发现“脓液带”的出现。大多数患者的中鼻甲持续水肿充血，造成鼻腔后上部过度生长的错觉。
口咽镜检查可以发现颗粒性咽炎的症状。
仪器诊断的主要方法仍然是X线摄影。通过轴向投影，可以明确鼻窦气化的特征、腔体的存在和数量、窦间隔的位置以及鼻窦透明度降低的性质。在蝶窦诊断性探查过程中，通过插入导管将水溶性造影剂注入鼻窦，可以更准确地定位炎症过程引起的改变。
CT 和 MRI 在轴向和冠状投影中无疑提供了大量的信息，揭示了其他鼻旁窦和面部骨骼附近结构在炎症过程中的参与。
慢性蝶窦炎的鉴别诊断
临床表现最接近的疾病是间脑综合征，常表现为冷热交替的主观感觉，而蝶窦炎患者则不会出现这种症状。
有必要将本病与前颅窝蛛网膜炎相鉴别。蝶窦炎多为慢性，其与前颅窝蛛网膜炎的区别在于，蝶窦炎存在“球状疼痛综合征”，典型的渗出液定位和X射线数据。
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与其他专家会诊的指征
必须由神经科医生和眼科医生对患者进行动态观察。建议咨询内分泌科医生，以明确内分泌腺的状态，尤其是在血糖升高的情况下。蝶窦手术前后，必须咨询神经科医生。
如何檢查？
治療 慢性蝶窦炎
慢性蝶窦炎的治疗目标是恢复受影响鼻窦的引流和通气，消除干扰此过程的形成，去除病理性分泌物，并刺激修复过程。
住院指征
蝶窦疼痛综合征、鼻咽部分泌物、特征性X线征象、保守治疗1-2天无效以及出现并发症的临床症状，均需住院治疗。对于慢性蝶窦炎患者，此类并发症被认为是疾病恶化，既往诊断明确或长期治疗无效，伴有各种不明确的鼻腔病变症状。
慢性蝶窦炎的非药物治疗
物理治疗：使用青霉素抗生素进行鼻内电泳，使用氦氖激光束进行鼻窦内照射。
慢性蝶窦炎的药物治疗
在获得分泌物微生物学检查结果之前，可以使用广谱抗生素 - 阿莫西林，包括与克拉维酸、头孢噻啶、头孢噻肟、头孢唑林、罗红霉素等的组合。根据培养结果，应开出针对性的抗生素；如果没有分泌物或无法获得分泌物，则继续治疗。芬司匹利可以作为抗炎治疗的一部分。同时，使用美布海多林、氯吡拉明、依巴斯汀等进行脱敏治疗。在治疗开始时，应开出血管收缩剂鼻滴剂（减充血剂）（麻黄碱溶液，二甲茚啶与苯并菲普组合，可以使用凝胶代替夜间服用滴剂或喷雾剂）；如果6-7天内没有效果，则使用咪唑类药物（萘甲唑啉、赛洛唑啉、羟甲唑啉等）进行治疗。必须使用免疫调节剂（第三代和第五代胸腺类药物、阿佐昔莫）。
嗅裂粘膜贫血是使用各种减充血剂进行的。
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慢性蝶窦炎的手术治疗
急性蝶窦炎的治疗包括用导管针探查蝶窦。应对妨碍镇静的鼻腔结构（鼻中隔畸形、中鼻甲后端肥大、粘连、腺样体）进行初步手术矫正。进行仔细的逐步表面麻醉和中鼻道粘膜充血。解剖标志是梨状孔的下缘、后鼻孔的上缘、中鼻甲和鼻中隔。探查沿Zuckerkandl线进行，该线从前鼻棘开始，穿过中鼻甲中部，到达蝶窦前壁中部。需要注意的是，鼻窦的出口位于鼻中隔外侧2-4毫米处，鼻后孔边缘上方10-15毫米处。药物通过自然出口进入鼻窦腔的标志是“掉落”感和导管无法垂直移动。吸出内容物后，用消毒液或温热的0.4%氯化钠溶液冲洗窦腔。然后，让患者仰卧，头部略微后仰，将药物注入蝶窦腔，静置20分钟，以达到药物的最大吸收。
慢性蝶窦炎的治疗方法取决于其临床表现。渗出性蝶窦炎（卡他性、浆液性、化脓性）可采用保守治疗，包括探查、长期引流以及持续向蝶窦内注射药物。增生性蝶窦炎（息肉性、化脓性息肉性）则需手术治疗。
打开蝶窦最温和的典型方法是经隔膜切开术。典型的切开后，粘膜软骨膜暴露于四角软骨。仅切除其病变部分，就像骨部分一样，切除位于鼻尖处的病变部分。剥离蝶窦前壁的粘膜和骨膜，用哈耶克钳打开。切除病变的粘膜部分、息肉和其他结构。通过冲洗鼻窦、实施广泛的吻合术和填塞鼻腔来完成手术。
采用Bockstein改良的Hayek法经鼻内切开蝶窦，切除中鼻甲前部大部分，然后打开筛窦后部。清除骨碎片后，显露蝶窦前壁。用钩子插入蝶窦自然出口处，破坏前壁，用Hayek钳扩大开口。
当使用内窥镜或在显微镜控制下进行蝶窦内开口时，使用微型切割器被认为更为温和。
慢性蝶窦炎的手术治疗主要目的是为蝶窦建立宽敞的引流口，这本身就可以消除炎症。如果蝶窦内存在病变组织（息肉、肉芽组织、坏死骨区域、碎屑、胆脂瘤），则应在保留黏膜修复功能的前提下将其切除。
慢性蝶窦炎手术治疗的适应症取决于以下因素：病程、合并其他鼻旁窦炎症、非手术和半手术治疗无效、存在明显的主观和客观症状（包括鼻息肉）、视力障碍体征、怀疑存在眼眶和颅内并发症。在确定手术治疗适应症时，还应参考一些老一辈学者的观点：任何慢性蝶窦炎都是一个“火药桶”，大脑“坐在上面”，“抽着雪茄”，这是因为患者和主治医生对该疾病的重视程度不够。
手术治疗方法有很多种，根据进入蝶窦的方式不同，可分为以下几种：
- 直接经鼻筛窦蝶窦切除术；
- 经鼻窦上颌筛窦蝶窦切除术；
- 经眶筛窦蝶窦切除术；
- 经鼻中隔蝶窦切除术。
由于孤立性慢性蝶窦炎极为罕见，且常伴有其他鼻旁窦疾病，因此最常用且最有效的方法是利马皮特伦托奈德 (Pietrantonide Lima) 手术，该手术可通过上颌窦一次性操作，对一侧所有鼻窦（包括主鼻窦）进行修复，而不会像经鼻腔和经鼻中隔手术那样影响或破坏鼻腔内部的解剖结构。蝶窦的开放很少作为一项独立手术进行；通常情况下，蝶窦与筛窦一起开放。
彼得兰托尼-德利马方法
该方法可保证双侧鼻窦炎时所有鼻窦的开放和引流，同时保留鼻甲，恢复鼻腔的生理功能。
适应症：慢性全鼻窦炎（单纯性及并发眼眶蜂窝织炎、视神经炎、视交叉蛛网膜炎、脑膜炎、海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿（颞叶和顶叶）以及内脏毒性感染）。
操作技术包括以下阶段：
- 使用 Caldwell-Luc 方法打开上颌窦；
- 上颌窦后上内角区域的筛迷路开口；
- 切除筛窦迷路的前部和后部细胞（根据 Jansen-Winkler 法解剖筛窦迷路）；
- 从蝶骨顶开始对蝶窦前壁进行钻孔；
- 额窦的鼻内开口（如有指示）以及所有打开的鼻窦的广泛引流的形成；
- 检查一般术后腔体，将其粉碎，用抗生素粉末混合物处理；
- 用单个棉塞从最深处开始填塞所有打开的鼻窦；计算棉塞的长度，使其末端延伸到口腔前庭鼻唇沟的切口之外，然后通过该切口将其取出。
根据 Hirsch 的蝶窦隔间开口
这种方法在手术方面最为便捷，能够清晰地观察蝶窦内的手术部位，充分打开蝶窦的两半，彻底清除病变组织并确保其稳定有效的引流。在手术的最后阶段，视频内窥镜技术的应用显著提高了手术的有效性，该技术能够在监视器屏幕上识别并清除所有病变组织碎片，即使是最微小的碎片，同时遵循保留黏膜可存活区域的原则。此外，如果存在垂体肿瘤，该方法还可以触及垂体。
运营技术：
- 切开并分离粘膜和软骨膜，就像在隔膜手术中直至犁骨并包括犁骨一样；将粘膜软骨膜板移到侧面。
- 将鼻中隔软骨部分移位至对侧，VI Voyachek 建议对鼻中隔软骨部分进行切口（断裂），而不切断对侧软骨膜和粘膜；如果需要扩大进入蝶窦前壁的通道，则可仅切除软骨部分的个别部分，特别是那些弯曲且妨碍直行进入蝶窦的部分。在鼻中隔骨部分，仅切除位于蝶窦口部路上的部分。AS Kiselev（1997）特别提请注意保留筛骨垂直板上部作为中线标志的必要性（切除下部以扩大进入蝶窦口部）。
- 将Killian镜插入鼻中隔和粘膜软骨膜之间，其分支逐渐加长，直至蝶窦前壁，并用加长的West凿、镊子或钻头打开蝶窦。在没有光纤视频监控设备的情况下，可使用纽扣探头检查窦的状况和体积、窦内容物、窦间隔的存在和位置，并依次触诊所有窦壁，尤其要注意上部和外侧壁。
- 使用便捷的器械（长凿、勺子、长旋转盖克钳）扩宽蝶窦开口。切除蝶窦前壁的大部分，并解剖其后方的黏膜，同时咬掉大部分窦间隔。
- 修复并刮除粘膜，同时遵循保留粘膜的原则。该阶段手术最有效，既能保留粘膜的活力区域，又能彻底去除无活力组织。手术采用显微视频手术方法，并在监视器屏幕上显示术野。
- 通过移除Killian镜，将部分鼻中隔复位。将适当长度的锁骨下导管插入鼻窦，以便进行后续护理（用臭氧蒸馏水冲洗，给药），并进行双侧鼻腔前环路填塞，类似鼻中隔复位术。24-48小时后取出填塞物，一周后取出导管。
术后治疗
一周内进行全身和局部抗生素治疗，每天用消毒溶液冲洗鼻窦，进行全身对症治疗，并开出增强身体特异性和非特异性抵抗力的药物。
经鼻多窦切开术
AS Kiselev 将这种手术描述为“现代”，这或许源于他丰富的经验。术前会使用现代内窥镜设备对鼻腔进行详细检查。检查的目的是识别手术中必须考虑的鼻腔解剖特征，并制定相应的治疗方案。如果发现任何可能影响经鼻进入蝶窦的异常，则会制定相应的治疗方案。这些异常和病理状况包括：鼻中隔明显弯曲（尤其是在深部）、鼻甲肥大（尤其是中部）、息肉（尤其是息肉），以及一些可能严重影响鼻窦顺向进入蝶窦的畸形现象。
如果进行此项外科手术没有机械障碍，下一步是将中鼻甲脱位至鼻中隔，用纽扣探针触诊以识别钩突。在钩突后方，确定筛泡前壁，并与筛泡一起形成半月裂。接下来，用镰刀自上而下切断钩突，并用鼻钳切除。切除钩突后，即可进入筛泡，用同一钳子或其他方便的器械打开。打开筛泡后，即可进入筛骨迷路的剩余细胞，这些细胞随后被切除，从而暴露筛骨的“顶部”。如果将器械向内侧移动，并施加过大的向上力量，则有损伤筛板并穿透前颅窝的风险。相反，仪器的过度横向位移可能会导致纸盘和轨道内容物的损坏。
下一步是扩大上颌窦口。将内窥镜末端以30°视角插入中鼻道，用按钮探针找到上颌窦的自然口。它位于下鼻甲上缘后方，泪小结节前方；其直径通常为5-7毫米。接下来，使用带有反向钳或刮匙的专用钳子和锋利的勺子扩大自然口。但应注意，将上颌窦口扩大到泪小结节水平以上通常会导致泪管损伤，而将上颌窦口扩大到中鼻甲后端水平后方则可能导致蝶腭动脉损伤。上颌窦口过度向上扩大可能会导致其穿透到眼眶内。
下一步是打开蝶窦，使用骨钳经前壁打开。用盖克钳将开口扩大。之后，使用内窥镜检查窦内情况，并进行刮除术，注意保留黏膜。
接下来，进行额窦的鼻内开口术，据 AS Kiselev 介绍，这是最复杂的鼻内窦切开术。在初步移除骨干并打开筛窦前部（构成额鼻管前壁）后，额窦的入口变得可见，可将探针插入入口进行定向。为了拓宽额窦入口，必须移除额鼻骨块，因为这有进入前颅窝的风险，尤其是在额骨发育异常的情况下。因此，如果无法将探针插入额窦，则必须放弃其鼻内开口，如果有适当的指征，则改用外部通道。
进一步管理
使用“Rinolife”或“Dolphin”等设备用温热的0.9％氯化钠溶液自行冲洗鼻腔和鼻咽。
慢性蝶窦炎急性发作期及加重期，若无并发症，在保守治疗配合鼻窦探查的情况下，患者大约需要8-10天才能康复。经鼻介入治疗可将治疗时间延长1-2天。
患者须知
- 小心气流。
- 接种流感疫苗。
- 一旦出现急性呼吸道病毒感染或流感的迹象，请咨询专科医生。
- 根据主治医生的建议，进行鼻腔手术清理，恢复鼻呼吸，纠正鼻腔解剖结构。
藥物