脑损伤的类型

创伤性脑损伤可造成各种类型的结构损伤。结构变化可以是宏观的，也可以是微观的，具体取决于损伤机制和冲击力。

创伤性脑损伤程度较轻的患者可能不会出现重大结构性损伤。创伤性脑损伤的症状严重程度和后果差异很大。损伤通常分为开放性损伤和闭合性损伤。

创伤性脑损伤的病理生理学

直接创伤（例如，打击、伤口）会立即扰乱脑功能。初始创伤后不久，一系列连锁反应就会启动，导致进一步的损伤。

任何创伤性脑损伤都可能导致受伤组织水肿。颅骨由骨骼固定，几乎完全由不可压缩的脑脊液 (CSF) 和略微可压缩的脑组织占据；因此，由于水肿、出血或血肿引起的任何体积增加都没有自由空间，并不可避免地导致颅内压升高。脑血流量与脑灌注压 (CPP) 水平成正比，脑灌注压是平均动脉压 (MAP) 与平均颅内压之差。因此，随着颅内压升高（或 MAP 降低），CPP 会降低，当其降至 50 mmHg 以下时，就会开始脑缺血。当局部水肿或血肿产生的压力阻碍受伤区域的脑血流时，这种机制会导致局部缺血。缺血和水肿可能触发兴奋性神经递质和自由基的释放，进一步加重水肿和颅内压。创伤的全身并发症（如低血压、缺氧）也可能导致脑缺血的发生，这通常被称为继发性脑卒中。

颅内压过高最初会导致大脑功能全面受损。如果不降低颅内压，可能会导致脑组织疝入枕骨大孔和小脑幕下方，形成脑疝，从而显著增加并发症和死亡的风险。此外，如果将颅内压与收缩压（SBP）进行比较，IVD（脑出血直径）为零，导致完全性脑缺血，并迅速导致脑死亡。脑血流中断可作为脑死亡的标准之一。

开放性颅脑损伤

开放性头部损伤是指穿透头皮和颅骨（通常还穿透硬脑膜和脑组织）的损伤。开放性损伤常见于枪伤或锐器伤，但因重钝器强力撞击导致覆盖颅骨的组织骨折也属于开放性损伤。

闭合性颅脑损伤

闭合性颅脑损伤通常发生在头部撞击物体或遭受突然脑震荡时，导致脑组织在颅腔内瞬间加速和减速。加速和减速运动会损伤直接撞击部位或其对侧区域（反撞击）的脑组织，甚至造成弥漫性损伤。额叶和颞叶最常受累。神经纤维、血管或两者均可能发生撕裂或破裂。受损血管的渗透性过强，导致形成挫伤区、脑内或蛛网膜下腔出血以及血肿（硬膜外和硬膜下）。

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脑震荡

脑震荡是指创伤后出现的暂时性、可逆性的意识水平改变（例如，意识或记忆丧失），持续时间从几秒到几分钟，甚至通常定义的不到6小时。脑震荡不会造成严重的脑结构损伤或残留的神经系统改变，但可能存在严重的暂时性功能障碍。

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弥漫性轴索损伤

弥漫性轴索损伤 (DAI) 是指突然减速产生的剪切力导致轴突纤维和髓鞘广泛性损伤（尽管轻微创伤后也可能发生 DAI）。DAI 不会造成明显的结构性损伤，但 CT（和组织学）检查常可见脑白质内小的点状出血。临床上，DAI 有时被定义为意识丧失持续 6 小时以上，但无局灶性神经功能缺损。创伤性水肿常导致颅内压 (ICP) 升高，从而引发各种临床表现。DAI 通常是所谓婴儿摇晃综合征的诱因。

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脑挫伤

开放性（包括穿透性）和闭合性损伤都可能造成脑挫伤。这种病理状况可能会影响多种脑功能，具体取决于损伤的大小和位置。大面积挫伤可导致大面积脑肿胀和颅内压急剧升高。

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脑血肿

穿透性损伤和闭合性损伤都可能造成血肿（血液在脑组织内或周围积聚）；血肿可能位于硬膜外、硬膜下或脑内。蛛网膜下腔出血（SAH）是颅脑外伤的典型症状。

硬膜下血肿是指血液在硬脑膜和蛛网膜之间积聚。急性硬膜下血肿通常由脑静脉或皮质静脉的破坏，或皮质与硬脑膜窦之间的交通静脉破裂引起，最常发生在跌倒和车祸后。由于血肿压迫脑组织，可能会出现水肿，并伴有颅内压升高，其表现形式各异。血肿导致的死亡率和并发症很高。

慢性硬膜下血肿的症状可能在受伤后数周内逐渐显现。它们在老年人中更为常见（尤其是服用抗血小板药物和抗凝剂的患者），他们可能认为头部受伤轻微，甚至会忘记发生过。与急性硬膜下血肿不同，慢性硬膜下血肿通常不伴有肿胀和颅内压升高。

硬膜外血肿（颅骨与硬脑膜之间的血液积聚）比硬膜下血肿少见。硬膜外血肿通常由动脉出血引起，典型病例是颞骨骨折时脑膜中动脉破裂。如果不进行紧急干预，大型或动脉性硬膜外血肿患者病情会迅速恶化直至死亡。小型静脉性硬膜外血肿罕见，死亡率较低。

脑内血肿（血液在脑组织内积聚）通常是挫伤进展的结果，因此临床上挫伤与颅内血肿之间的界限并不明确。随后，可能会出现颅内压升高、脑疝形成和脑干功能不全，尤其是在颞叶或小脑血肿中。

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颅骨骨折

穿透性损伤顾名思义，会伴有骨折。然而，即使是闭合性头部损伤，也可能发生颅骨骨折，骨折类型包括线性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。虽然即使没有骨折，也可能造成严重甚至致命的头部损伤，但骨折的存在表明撞击力较大。弥漫性头部损伤患者的骨折表明颅内损伤风险较高。局部性头部损伤（例如，被小物体击打）的骨折并不一定表明颅内损伤风险较高。单纯的线性骨折通常也不会伴有高风险，除非伴有神经系统症状或发生在婴儿身上。

在凹陷性骨折中，硬脑膜和/或脑组织破裂的风险最高。

如果颞骨骨折跨越脑膜中动脉区域，则可能形成硬膜外血肿。如果骨折跨越硬脑膜的任何大型窦道，则可能引起大出血，并形成静脉性硬膜外血肿或硬膜下血肿。如果骨折跨越颈动脉管，则可能导致颈动脉破裂。

枕骨和颅底的骨骼非常厚实坚固，其骨折提示存在高强度的外部撞击。穿过颞骨岩部的颅底骨折常常会损伤外耳和内耳的结构，并可能损害面神经、前庭耳蜗神经和前庭神经的功能。

在儿童中，脑膜可能会被困在线性颅骨骨折中，随后发展为软脑膜囊肿，并导致原发性骨折增多（“生长性”骨折）。