淋巴结转移

在医疗实践中，已知恶性肿瘤的扩散途径如下：

• 淋巴源性的；
• 血源性；
• 混合。

淋巴转移的特征是肿瘤细胞侵入淋巴管，然后通过淋巴液流到达附近或远处的淋巴结。上皮性癌症（例如黑色素瘤）更常通过淋巴途径扩散。因此，胃、结肠、喉、子宫等内脏器官的肿瘤都可能在淋巴结中发生转移。

血源性途径是指肿瘤细胞通过血流从受累器官扩散至健康器官。此外，淋巴性途径会导致区域性（受累器官附近）转移，而血源性途径则促使受累细胞扩散至远处器官。淋巴性转移已得到深入研究，这使我们能够在大多数肿瘤的起源阶段就识别它们，并及时进行治疗。

颈部淋巴结汇聚了来自头部、胸骨、上肢以及腹膜、躯干和腿部的淋巴。医生们已经确定了肿瘤转移途径和淋巴床走行之间的规律。例如，下唇、舌前部、口腔和上颌的肿瘤灶可检测到下颏部和颌下淋巴结转移。舌后部、口底、甲状腺、咽喉部恶性肿瘤的转移灶会扩散到颈部淋巴结，即颈动脉血管神经束区域。乳腺癌或肺癌常发生锁骨上区域（胸锁乳突肌外）淋巴结转移。腹膜恶性肿瘤转移至锁骨上方淋巴结（胸锁乳突肌内）。腹股沟淋巴结包含下肢、骶骨、臀部以及外生殖器癌症的转移。

转移被理解为从原发病部位在人体组织中生长的细胞的继发性病理病变。

淋巴系统的功能是维持新陈代谢过程，并在细胞层面进行清洁（过滤），作为心血管系统的补充。淋巴结根据其在人体内的位置进行分组，并负责产生淋巴细胞——一种抵抗侵入体内有害外来微生物的免疫细胞。

影响转移发展的原因：

• 年龄因素（年龄较大时转移更常见）；
• 伴随疾病的发展（慢性，削弱身体的防御能力）;
• 恶性肿瘤的初始病灶的大小和位置（大肿瘤的存在增加了转移的可能性）；
• 肿瘤细胞的扩散（恶性肿瘤生长到器官壁是最危险的，并且比生长到器官管腔内的肿瘤更容易引起转移）。

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淋巴结转移的症状

国际恶性肿瘤分类 (ICC) 将淋巴结转移定义为拉丁字母 N。肿瘤的分期由转移灶的数量而非受累组织的大小来描述。N-0 表示无转移，N-1 表示肿瘤附近仅有单个淋巴结转移，N-2 表示区域淋巴结有大量转移。N-3 表示附近和远处淋巴结同时转移，这是肿瘤发展的第四阶段所固有的。

淋巴结转移的主要症状是肿大，可通过目视检查和触诊确定。最常见的改变是颈部、锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结，这些淋巴结质地柔软有弹性，无痛。

淋巴结肿大通常伴有体重下降，患者会出现全身乏力和贫血等症状。其他警示症状包括发烧、频繁感冒、神经衰弱、肝脏肿大、偏头痛和皮肤发红。出现转移灶则提示恶性肿瘤正在发展。如果您自行发现淋巴结肿大，应咨询专科医生，切勿自行用药。

值得注意的是，淋巴结转移通常比问题的根源——恶性肿瘤更早被发现。

颈部淋巴结转移

颈部肿瘤是一个规模较小但临床表现多样的肿瘤组。肿瘤既可发生于颈部器官本身（喉、咽、食道、甲状腺等），也可发生于与颈部器官无关的软组织。

主要的淋巴汇集点位于颈部，由于淋巴网状组织受损，导致淋巴肉芽肿、血肉瘤、淋巴肉瘤、恶性肿瘤转移（Virchow转移），从而在其淋巴结中形成转移。

颈部淋巴结转移会导致淋巴结的形状、大小、结构和回声改变。淋巴肉芽肿病最常（占60%）发生在颈部淋巴结转移中。在这种情况下，腋窝、腹股沟、纵隔和腹膜后淋巴结可观察到病理改变。有些病例同时损害甲状腺和颈部淋巴结，其临床表现类似于甲状腺癌转移至颈部淋巴结。

淋巴肉芽肿病最常发生在20-30岁或60岁以上的人群（通常为男性）。该病的主要表现是淋巴结肿大，或淋巴结群肿大，且具有弹性。随后，可见不同密度和大小的淋巴结融合成团。患者主诉：全身乏力、出汗、皮肤瘙痒、发热和食欲不振。临床表现因病程和分期而异，因此所描述的症状可能不明显或完全缺失。

淋巴肉瘤常可检测到淋巴结转移。淋巴结肿大且结构致密，受累组织内部变化的速度之快，可在短短几周内造成邻近器官受压。体检时，患者可能发现腹股沟淋巴结和腋窝淋巴结肿大。

除了头颈部恶性肿瘤（舌头、唾液腺、甲状腺、喉部肿瘤突起）外，乳腺癌、肺癌或腹部器官损害还可检测到颈部淋巴结转移，这表明疾病的第四阶段。

约30%的原发性肿瘤仍未分化。为了检查患者颈部癌变情况，通常会在麻醉下进行诊断。甲状腺癌可能呈潜伏期，仅在转移至颈部淋巴结时才表现出来。触诊和超声检查并不总是能发现致密的肿瘤，因此，穿刺和切除活检被广泛应用。

颈部淋巴结转移

颈部淋巴结损伤 - 颈部淋巴结转移具有以下一般症状：

• 节点显著增长；
• 形状改变（不均匀、轮廓不清晰）；
• 注意到无回声区域。

超声检查可发现淋巴结的横长径比异常，或长短径之差（小于1.5倍）。也就是说，如果淋巴结呈圆形，则其受损的可能性很高。

淋巴结癌变会导致其内部液体含量增加。超声扫描显示淋巴结轮廓模糊。在疾病早期，淋巴结包膜仍可辨认。随着恶性细胞的生长，轮廓逐渐模糊，肿瘤会侵袭邻近组织，多个受累淋巴结也可能融合成一个整体。

淋巴瘤、肺癌、胃肠道癌、前列腺癌或乳腺癌均可转移至颈部淋巴结。当颈部淋巴结出现转移时，原发肿瘤通常位于上呼吸道或消化系统。

颈部淋巴结肿大伴随以下肿瘤疾病出现：

• 喉部、舌头、口腔粘膜的癌变过程；
• 甲状腺损伤；
• 淋巴肉芽肿（霍奇金淋巴瘤）。

诊断通过穿刺或切除活检进行。治疗方法包括放射治疗和手术切除受累淋巴结。

腹股沟淋巴结转移

腹股沟区淋巴结负责截留并消灭从盆腔器官（通常是生殖器区域）和下肢进入淋巴系统的病原微生物。原发性恶性肿瘤或淋巴瘤也可在腹股沟淋巴结中形成。

腹股沟淋巴结分为深淋巴结和浅淋巴结。浅淋巴结位于所谓的“股三角”区域和大腿阔筋膜表面，数量从4个到20个不等。腹股沟淋巴结与下肢组织、会阴区以及肚脐下方的腹膜前壁相通。腹股沟深淋巴结的数量从1个到7个不等。它们位于大腿阔筋膜表面下方。这些淋巴结与腹股沟区表面和股深部的淋巴管相连。

无痛症状伴淋巴结特征性增大可能提示腹股沟淋巴结转移。腹股沟淋巴结肿大常伴有以下肿瘤疾病：

• 腰部黑色素瘤或下肢皮肤癌；
• 直肠恶性肿瘤；
• 生殖器癌症；
• 淋巴肉芽肿（霍奇金淋巴瘤）。

腹股沟淋巴结病变需要对腿部皮肤以及盆腔和腹腔内器官进行全面检查。诊断方法包括：计算机断层扫描 (CT)、结肠镜检查、膀胱镜检查、宫腔镜检查、FEGDS。

腹股沟淋巴结转移

腹股沟区淋巴结汇聚了来自生殖器、直肠下部、腹壁和下肢的淋巴。根据位置，淋巴结分为浅表淋巴结和深层淋巴结。

腿部、骶臀区和外生殖器的恶性肿瘤会在腹股沟淋巴结中形成转移。淋巴结在腹股沟皱褶处呈圆形封闭状。淋巴结与周围组织紧密融合，略有活动性，在尝试移动时可观察到。

导致腹股沟淋巴结肿大的癌症类型包括：

• 腿部（腰部）黑色素瘤或癌性皮肤病变；
• 直肠肿瘤学；
• 生殖器区域恶性肿瘤；
• 霍奇金淋巴瘤（淋巴肉芽肿）。

淋巴肉芽肿病初期发展为腹股沟淋巴结损害的情况较为罕见（10%）。该病的特征是体重下降、不明原因的体温升高、夜间大量出汗。

在检查过程中，医生通过触诊检查淋巴结，首先沿着腹股沟皱褶，然后穿过腹股沟皱褶，采用滑动圆周运动，移动到大腿阔筋膜区域。

腹膜后淋巴结转移

腹膜后间隙是位于腹膜壁后方的腹部区域，由腹膜、背肌、骶骨、膈肌和腹侧壁构成。腹膜后间隙的淋巴系统包括区域淋巴结、淋巴管和大型淋巴集合管，胸腔淋巴管由此起源。

腹膜区域恶性肿瘤定位的症状包括：体温升高、腹部痉挛性疼痛综合征（发作时出现）、腹泻等肠道疾病（较少见便秘）。睾丸、肾脏的生殖细胞肿瘤以及胃肠道癌症可出现腹膜后淋巴结转移。腹膜后淋巴结肿大可因神经根受压而导致剧烈背痛，有时甚至影响腰肌。胃肠道症状常见，并可出现体重急剧下降。

腹膜后淋巴结及脏器的状况可通过超声检查、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）结果进行评估。超声扫描显示转移性淋巴结呈圆形或椭圆形，轮廓清晰，结构均一。CT扫描通过淋巴结的圆形、软组织结构来判断转移性淋巴结。腹膜后腔受累淋巴结结构均匀，密度均匀，轮廓清晰，可融合成大的淋巴结。如果淋巴结阵列覆盖脊柱、腹膜内主动脉和下腔静脉，则需进行静脉造影以更好地识别肿瘤。

转移至主动脉旁淋巴结

主动脉旁淋巴结位于腰椎前部，沿着主动脉。

生殖器部位、肾脏和肾上腺以及胃肠道癌症患者可观察到主动脉旁淋巴结转移。例如，在胃部恶性肿瘤中，40% 的病例可检测到主动脉旁淋巴结转移。转移至主动脉旁淋巴结的肿瘤通常属于疾病的三期或四期。此外，三期肿瘤主动脉旁淋巴结转移的发生率高达 41%，四期肿瘤主动脉旁淋巴结转移的发生率高达 67%。值得注意的是，例如，卵巢癌的主动脉旁淋巴结转移对化疗具有耐药性。

胰腺癌的发展有其自身的淋巴转移阶段：

• 第一阶段 – 转移至胰头；
• 第二阶段 - 幽门后淋巴结和肝十二指肠淋巴结受到影响;
• 第三阶段 - 转移瘤侵入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结；
• 第四阶段——转移到主动脉旁淋巴结。

医生指出，胰腺恶性肿瘤具有侵袭性强、预后不良的特点。胰腺癌的致死病例在所有肿瘤疾病中占4-5位。高死亡率与术后肿瘤复发（主动脉旁淋巴结K-ras基因突变）有关。

腹部淋巴结转移

腹腔内有大量淋巴结，是抵御感染和癌细胞的屏障。腹膜淋巴结分为壁淋巴结（集中在腰部）和壁内淋巴结（排列成行）。

腹膜淋巴结转移是淋巴增生性疾病（原发性肿瘤在淋巴结本身形成）或转移的结果。淋巴肉芽肿和淋巴肉瘤是淋巴增生性疾病，会导致淋巴结体积增大和压缩，且无痛。许多癌症疾病都会导致腹腔淋巴结转移，此时肿瘤细胞会随着淋巴液从受累器官扩散到淋巴结。因此，腹膜（例如胃）和盆腔（例如卵巢）的恶性肿瘤会导致腹膜淋巴结转移。

确认淋巴结转移的主要标准是淋巴结增大（可达10厘米或以上）。腹腔CT和MRI检查也有助于获得解剖结构的可视化。

黑色素瘤转移到淋巴结

黑色素瘤是一种罕见的恶性肿瘤，多发于南方地区。需要注意的是，70%的黑色素瘤发生在已有的色素痣或胎记部位。

黑色素瘤的发展分为两个阶段：

• 水平——上皮层内的增生（持续7至20年）；
• 垂直——表皮层的内生长，随后通过基底膜侵入真皮和皮下脂肪。

垂直期的特点是进展迅速且易于转移。黑色素瘤转移至淋巴结主要由于肿瘤的生物学特性。淋巴途径转移发生在皮肤和区域淋巴结。受累淋巴结质地致密，体积增大。

诊断方法包括肿瘤穿刺活检、淋巴结手术活检、全身X光检查、CT和MRI检查。黑色素瘤转移至淋巴结的切除，可通过完全切除区域淋巴结或切除肿瘤邻近淋巴结（如果诊断基于活检）来完成。

锁骨上淋巴结转移

锁骨上淋巴结转移发生在：

• 未分化癌（原发肿瘤位于颈部或头部区域）；
• 肺部肿瘤进程；
• 胃肠道癌症。

左侧锁骨上区发现Virchow淋巴结（Troisier淋巴结）提示腹腔内可能存在恶性肿瘤。右侧锁骨上淋巴结转移提示可能存在肺癌或前列腺癌。锁骨下三角淋巴结转移可能提示存在肺癌或乳腺癌。

胃癌是最常见的肿瘤之一，其诊断是通过识别“Virchow转移灶”（通常位于左锁骨上淋巴结）。恶性卵巢细胞有时会穿透横膈膜和腰淋巴结的淋巴管，导致横膈膜上方的淋巴源性转移——转移到锁骨上淋巴结。

锁骨上淋巴结肿大是一种令人担忧的症状，通常提示胸骨或腹部区域存在肿瘤。90% 的病例发生在 40 岁以上的患者中，而较年轻的患者仅占 25%。右侧淋巴结肿大提示纵隔、肺或食道肿瘤。左侧锁骨上淋巴结肿大提示卵巢、睾丸、前列腺、膀胱、肾脏、胃或胰腺癌。

纵隔淋巴结转移

纵隔是胸腔的一部分，其前方由胸骨、肋软骨和胸骨后筋膜界定，后方由胸椎前区、肋颈、椎前筋膜界定，两侧由纵隔胸膜构成。纵隔区域下方以横膈膜为界，上方以常规水平线为界。胸腔淋巴管、胸骨后淋巴结和前纵隔淋巴结均位于纵隔区域。

除肺癌外，纵隔淋巴结转移还可能由甲状腺和食管肿瘤、肾癌、睾丸癌（精原瘤）、色素性恶性肿瘤（黑色素肉瘤）、子宫癌（绒毛膜上皮瘤）以及其他肿瘤引起。纵隔淋巴结损害在恶性肿瘤发展中位居第三位，仅次于淋巴肉芽肿和淋巴肉瘤。癌细胞覆盖所有纵隔淋巴结群，其中气管旁淋巴结和分叉淋巴结最常受累。

小型原发性肿瘤通常会在纵隔淋巴结中产生广泛的转移。纵隔肺癌就是此类转移的一个显著例子。临床表现包括颈部和头部软组织肿胀、胸前静脉肿胀和缠绕（“海蛇头”）、吞咽困难、声音嘶哑、喘鸣样呼吸。大多数情况下，X光检查会显示转移灶主要位于后纵隔。

乳腺癌的淋巴结肿大通常位于前纵隔。乳房造影（乳腺静脉造影检查）可用于明确诊断。静脉床中断、受压以及边缘缺损可作为转移灶存在的证据，需要切除或放射治疗。

淋巴结转移的治疗

肿瘤学的主要原则是研究肿瘤区域及其远端淋巴结的状况。这有助于做出最准确的诊断并制定最有效的治疗方案。

表面淋巴结（可进行外部检查）可通过活检和穿刺检查。深层淋巴结的状况可通过超声、CT、MRI检查。正电子发射断层扫描（PET）被认为是检测淋巴结转移最准确的方法，借助该方法，即使在最难接触和轻微肿大的淋巴结中也能识别恶性细胞的来源。

淋巴结转移的治疗原则与原发性癌症的治疗原则相同——手术干预、化疗、放疗。根据疾病的分期（恶性程度）和淋巴系统受损程度，可单独应用这些方法的组合。

切除原发肿瘤通常伴随切除所有区域淋巴结（淋巴结清扫术）。位于癌性肿瘤较远处的受累淋巴结，可采用放射疗法治疗，或使用射波刀进行无血放射外科手术。

及时诊断和治疗淋巴结转移可以阻止肿瘤细胞的生长并延长患者的生命。

淋巴结转移的预后

影响患者生存的因素通常分为以下几类：

• 患有癌性肿瘤；
• 与病人的身体；
• 并接受所提供的治疗。

最重要的预后因素是区域淋巴结转移，但无远处转移。例如，“非鳞状细胞癌”颈部淋巴结转移的预后仍然令人失望——10-25个月。胃癌患者的生存取决于能否进行根治性手术。只有一小部分未接受手术或未接受根治性手术的患者能够存活五年。平均预期寿命为3-11个月，而这一数字取决于是否存在远处转移。

乳腺癌淋巴结转移显著降低预后。通常情况下，35%-65%的女性在术后五年内会出现复发和转移，这表明乳腺癌的进展已经开始。治疗后预期生存期为12-24个月。

头部、颈部和躯干黑色素瘤患者的预后比四肢黑色素瘤患者更差，因为这些肿瘤转移到淋巴结的风险高出 35%。

治疗成功的标准可以是五年生存率。肿瘤切除后的预后不仅取决于区域淋巴结有无转移，还取决于受累淋巴结的数量。

如果在淋巴结中检测到转移，且无原发肿瘤灶，则预后可能良好。对于单独淋巴结转移，特殊治疗的五年生存率如下：腋窝淋巴结转移超过64%，腹股沟淋巴结转移超过63%，颈部淋巴结转移48%。