利什曼病

利什曼病是由利什曼原虫引起的一种专性传播疾病。利什曼原虫的生活史随着宿主的变化而变化，包括两种形态：无鞭毛体（无鞭毛）和前鞭毛体（有鞭毛）。无鞭毛体利什曼原虫寄生于自然宿主（脊椎动物）和人类的细胞（巨噬细胞）中；前鞭毛体利什曼原虫寄生于蚊子消化道的各个部位，这些部位是利什曼原虫的载体和营养介质。

利什曼原虫的携带者是双翅目昆虫：旧大陆的蚊子是白蛉属的蚊子，新大陆的蚊子是卢佐蚊属的蚊子。主要的天然宿主是啮齿动物和犬科动物。

利什曼病的分布范围涵盖气候炎热和温暖的国家。亚洲、非洲、南欧、中美洲和南美洲的76个国家已报告利什曼病在人类中传播。在许多国家，利什曼病造成了严重的社会经济损失。俄罗斯目前尚无本土利什曼病病例，但每年都会报告输入性病例，这些病例的感染者大多曾前往利什曼病流行的近邻和远邻国家。同时，在从亚热带或热带地区出差或旅游归来的外国公民和俄罗斯联邦公民中也发现了患者。

利什曼病有三种临床类型：皮肤利什曼病、粘膜利什曼病和内脏利什曼病。皮肤利什曼病累及皮肤；粘膜利什曼病累及皮肤和粘膜，主要累及上呼吸道，有时伴有软组织和软骨破坏；内脏利什曼病的病原体位于肝脏、脾脏、骨髓和淋巴结。在俄罗斯，皮肤利什曼病和内脏利什曼病最为常见。

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利什曼原虫的发育周期

感染过程始于蚊子叮咬人体面部或四肢时，前鞭毛体随其唾液进入宿主生物体。寄生虫被真皮巨噬细胞吞噬，并很快转化为无鞭毛体或微鞭毛体，后者通过横分裂进行繁殖，最终导致巨噬细胞破裂。该过程持续很长时间，因为释放的无鞭毛体会被新的巨噬细胞吞噬，这些巨噬细胞会在病灶中积聚并增殖。受影响的巨噬细胞促进了寄生虫的进一步传播。病灶的后续发展取决于寄生虫的个体特征和宿主生物体的免疫反应状态。由于利什曼原虫的每个分类单元可能包含多个不同的菌株，因此情况更加复杂；然而，通常每个利什曼原虫种或亚种都会引起一种相当具有特征性的疾病，这些疾病被归入一个主要组别。

蚊子吸食受感染脊椎动物的血液时，会感染利什曼原虫的无鞭毛体。利什曼原虫在蚊子的肠道中进入前鞭毛体阶段，通过纵向分裂繁殖，并在一周内发育成侵入性形态，并集中在肠道前段和蚊子的喙部。蚊子体内前鞭毛体的发育发生在15°C以上的温度下。当携带者再次吸血时，前鞭毛体进入脊椎动物宿主的血液，被RES细胞吞噬并转变为无鞭毛体。

蚊子是小型双翅目昆虫，体长在1.2至3.7毫米之间。它们分布于世界各地的热带和亚热带地区，位于北纬50°至南纬40°之间。蚊子既生活在人口稠密的地区，也生活在自然的生物群落中。在人口稠密的地区，地窖、垃圾场和其他腐烂有机物堆积的地方是蚊子的滋生地。在自然条件下，蚊子会在啮齿动物的洞穴、鸟巢、洞穴、树洞等处孵化。

利什曼病的分布及其在利什曼病流行区传播的特殊性，与其传播媒介——蚊子的生态特征密切相关。因此，在旧大陆，利什曼病广泛分布于干旱地区——沙漠、半沙漠和绿洲；而在新大陆，这些地区（除少数例外）是湿润热带森林中的疾病。

在中亚人口稠密的地区，蚊子通常飞离其繁殖地仅数十米；在空旷地区，它们的传播范围可达1.5公里。在其分布范围的北部，蚊子通常经历一代，活跃期为六月至八月。在中亚，蚊子通常经历两代，其数量在六月初和八月初达到顶峰。在热带国家，蚊子全年活跃。蚊子是夜行性昆虫；在其生命的2-3周内，雌蚊吸血并产卵2-3次。

利什曼病的流行病学

利什曼病是热带病学中最重要的疾病之一。据世界卫生组织统计，利什曼病在88个国家/地区普遍存在，其中32个国家/地区强制登记该病。据专家估计，全球利什曼病患者人数为1200万人。每年新增病例200万。约有3.5亿人生活在利什曼病流行地区，面临感染风险。

利什曼病被列入世界卫生组织热带病研究与控制特别规划。在一些发展中国家，利什曼病可能成为阻碍某些地区经济发展的一个因素。

对人类致病的利什曼原虫有数种，它们的形态相似，但抗原性、分子生物学和生化特性以及所致疾病的临床表现和流行病学有所不同。

利什曼病主要可分为三类：

1. 皮肤利什曼病。
2. 粘膜皮肤美洲利什曼病。
3. 内脏利什曼病。

但这种划分并不是绝对的：在某些情况下，内脏型病毒病原体可引起皮肤病变，而皮肤型病毒病原体可引起内脏器官病变。

皮肤利什曼病最早由英国医生罗斯克（Rosske，1745年）描述。罗素兄弟（Russell brothers，1756年）、俄国军医阿伦特（N.A. Arendt，1862年）和雷登赖希（LL.L. Reidenreich，1888年）的著作中均有对该病的临床描述。

一个重大事件是俄国军医P.F.博罗夫斯基（1898年）发现了皮肤利什曼病的病原体。美国医生J.H.赖特（1903年）也发现了这种病原体。1990年至1903年，W.B.利什曼和C.多诺万在印度利什曼病患者的脾脏中发现了内脏利什曼病的病原体，A.拉韦兰和F.梅斯尼尔（1903年）将其描述为利什曼原虫（L. donovani），皮肤利什曼病的病原体于1909年被命名为利什曼原虫（L. tropica）。

只有皮肤利什曼病才会引发强烈的无菌免疫，并抵抗再次入侵。但即使在这种疾病中，寄生虫有时也会在患者体内持续存在。例如，巴西利什曼原虫 (L. brasiliense) 可在原发病多年后扩散并感染鼻咽部。热带利什曼原虫 (L. tropica) 可导致慢性复发性病变，而在一些病史复杂的患者中，当受到墨西哥利什曼原虫 (L. mexicana) 或埃塞俄比亚利什曼原虫 (L. aethiopica) 入侵时，可能会发展为一种无菌性皮肤利什曼病。在当前入侵的情况下产生的对再次入侵的免疫力被称为前免疫力（非无菌免疫的同义词）。

皮肤利什曼病的特征是皮肤病变，称为利什曼瘤。由于利什曼原虫在蚊虫叮咬的部位增殖，形成了由浆细胞、中性粒细胞和淋巴细胞组成的特殊肉芽肿。浸润区域及周边的血管扩张，上皮肿胀增生。利什曼瘤的发展分为三个阶段：结节、溃疡和瘢痕形成。感染可能通过淋巴管播散，并发展为淋巴管炎和淋巴结炎。

人类皮肤利什曼病和人畜共患皮肤利什曼病之间存在区别。

两种利什曼病的特征

感染特征	感染类型
	城市皮肤利什曼病	农村皮肤利什曼病
	同义词
	人源性阿什哈巴德溃疡，一岁，晚期溃疡形式（“干性”）	人畜共患的 Pendin 溃疡、Murgab 溃疡、急性坏死性溃疡、沙漠型（“湿型”）
潜伏期	长期：2-3-6个月，通常1-2年或更长时间	短：通常1-2-4周，有时长达3个月
初始现象	肉色或棕色的小丘疹或结节	严重的急性炎症，常有疖状浸润
流程的开发	慢的	快速地
溃疡发生时间	3-6个月或更长时间后	1-2-3周内
淋巴管炎	稀有的	频繁地
种子块茎	相对罕见
本土化	面部发病率高于下肢	下肢发病率高于面部
直至上皮化的过程持续时间	一年或更长时间	2-6个月
季节性	2-6个月	主要疾病发生在夏秋季节（六月至十月）
流行病爆发	很少观察到	它们经常发生
感染源	人类（anthroponosis）	沙漠野生啮齿动物（人畜共患病）
分布区域	主要分布在城市（Typus urbanus）	在农村地区、城市郊区和沙漠地区
颗粒中的寄生虫数量	许多	很少
对白鼠的毒性	小的	大的
交叉免疫	迄今为止，已有数据表明两种皮肤利什曼病的病原体之间存在交叉免疫。
激励器	小型热带利什曼原虫	L. tropica major
皮肤测试	从发病第6个月起	从第二个月开始
主要承运商	博士·塞尔金蒂	Ph. papatasi

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利什曼病的病因是什么？

坎宁安（Cuningham，1884）和弗斯（Firth，1891）描述了皮肤利什曼病的病原体。1898年，PF·博罗夫斯基（P.F. Borovsky）确定这些生物属于原生动物。1900年，赖特（Wright）在一位内脏利什曼病患者的脾脏中观察到了类似的寄生虫，并于1903年首次发表了对这些寄生虫的准确描述和图画。

1974年，贾丁（Jadin）报道，在微电子衍射图谱中，一些利什曼原虫（L. tropica、L. donovani、L. brasiliensis）的细胞内形态中存在小鞭毛。因此，除了“无鞭毛体”一词外，还会使用“微鞭毛体”一词，指利什曼原虫生命周期中的同一阶段。

在温血动物体内，利什曼原虫的无鞭毛体和小鞭毛体存在于网状内皮系统具有吞噬功能的细胞的原生质中。它们呈小椭圆形或圆形，大小为2至5微米。

原生质体根据罗曼诺夫斯基-姬姆萨染色法，呈灰蓝色。在其中心或侧面有一个椭圆形的细胞核，染成红色或红紫色。细胞核附近有一个动基体（一种圆形颗粒或短杆状，偏心排列，染色比细胞核更深，呈深紫色）。细胞核和动基体的存在是利什曼原虫与其他细胞（血栓细胞、组织胞浆菌、酵母细胞等）的主要区别特征。

利什曼原虫前鞭毛体呈细长的梭形，长10-20微米，宽3-5微米。其细胞核、原生质和动质染色与无鞭毛体相同。在培养物中，前鞭毛体通常聚集成玫瑰花结状，鞭毛朝向中心（聚集现象）。

如何预防利什曼病？

在地方性利什曼病流行区，根据疾病类型，从多个方面采取不同的预防措施。对于人传人利什曼病（黑热病，AKL），主要的预防措施包括：识别和治疗患者，以及在人口稠密地区进行蚊虫控制。内脏利什曼病和ZKL的预防则更加复杂且耗费人力，因为野生动物是病原体宿主和人类感染源的主要来源。内脏利什曼病疫源地的预防措施包括：积极识别和治疗患者，在人口稠密地区发现并消灭病犬（可治疗珍贵品种），限制野生动物和食肉动物（狐狸、豺等）的数量。蚊虫控制在人口稠密地区附近进行。在ZKL疫源地开展的活动，除了识别和治疗患者外，还旨在消灭自然界中病原体的主要宿主——各种啮齿动物，并防治穴居蚊虫。

此外，为了保护 ACL 和 ZCL 疫区的人群，可使用 L. major 活毒力培养物进行预防性疫苗接种。

预防利什曼病的一个非常有效的措施是防止蚊虫叮咬。为此，建议在傍晚、日落前以及夜间使用专门的驱蚊剂，并使用细网蚊帐。

在利什曼病活跃传播季节（5月至9月），出国旅行的乌克兰公民可能会在前往邻国时感染利什曼病：阿塞拜疆（VL）、亚美尼亚（VL）、格鲁吉亚（VL）、南哈萨克斯坦（VL、ZKL）、吉尔吉斯斯坦（VL）、塔吉克斯坦（VL、ZKL）、土库曼斯坦（ZKL、VL）、乌兹别克斯坦（ZKL、VL）。克里米亚也应被视为内脏利什曼病的疫区，过去曾报告过内脏利什曼病的零星病例。

在遥远的海外国家中，印度是黑热病疫情最严重的国家，每年有数万例病例报告。内脏利什曼病最常在中东、近东和地中海地区国家感染。皮肤利什曼病对于前往中东、近东和北非国家的公民来说十分危险。在中美洲和南美洲国家，除了内脏利什曼病外，还存在皮肤粘液利什曼病的疫源地。

对于前往上述地区的公民，即使只是短期旅行，主要的预防措施是预防蚊虫叮咬。此外，为预防利什曼病（ZKL），建议接种活菌疫苗并使用乙胺嘧啶进行化学预防。需要注意的是，1岁以下儿童、患有皮肤病或慢性疾病（结核病、糖尿病等）的患者以及曾患皮肤利什曼病者禁用疫苗接种；造血器官疾病、肾脏疾病患者以及孕妇禁用乙胺嘧啶。