泪器鼻源性疾病：病因、症状、诊断和治疗

患有急性或慢性鼻炎、过敏性鼻病或鼻窦疾病的患者常常会抱怨流泪、眼睛发痒，或者相反，眼睛粘膜干燥。这些症状是由于泪腺参与了鼻腔的某种病理过程而引起的。

泪器是一个相当复杂的解剖和功能系统，旨在产生和排出泪液，由泪腺和泪道组成。从解剖学和功能上讲，泪器与鼻腔紧密相连，为鼻腔黏膜提供额外的水分（泪液），从而丰富鼻黏膜自身分泌的生物活性物质和杀菌物质。

解剖学和生理学。泪腺分为主泪腺和副泪腺。主泪腺由眶部和睑部两部分组成，副泪腺位于移行皱襞处以及眼睑结膜与眼球结膜的过渡处。正常情况下，只有副泪腺发挥作用，每天分泌0.5-1毫升泪液，在角膜表面形成所谓的角膜前膜。该膜具有恒定的成分（12种成分）、粘度、湿度和平衡性，使其保持光学透明。这层膜在保护角膜免受环境中有害颗粒的侵害、清洁角膜上脱落的细胞成分以及作为空气与角膜之间气体交换的媒介方面发挥着至关重要的作用。眨眼反射是泪液沿眼球前极均匀分布并清洁的一种机制。仅当需要增加泪液分泌时（存在烟雾、腐蚀性蒸汽、大气中的异物、心理情绪泪液分泌等），主腺才会开始分泌泪液。

泪腺的神经支配系统具有重要的临床和诊断意义。泪腺的分泌性（副交感神经）神经支配由泪神经通过上涎核的细胞进行。泪神经始于眼神经——三叉神经的一个分支。其节前纤维是中间神经的一部分，与面神经连接，穿过膝状神经节，然后作为面神经的一个分支——岩大神经的一部分，穿过翼管到达翼腭神经节，在此，节外纤维转换为节后纤维。

节后纤维经翼腭神经进入上颌神经，然后进入其分支颧神经，再经连接支进入泪腺神经，到达泪腺。眼神经分支在眼结膜内的感觉末梢受到刺激会导致流泪增多。面神经麻痹（翼腭神经受损、肿瘤压迫等）仅当面神经在膝状体结上方受损时才会出现流泪功能障碍。反射性流泪中枢位于延髓，精神性哭泣中枢位于丘脑，伴随哭泣的面部表情运动中枢也位于丘脑。泪腺除了接受通过泪腺神经供给的副交感神经支配外，还接受交感神经支配，交感神经纤维通过源自颈上交感神经节的交感神经的血管交感神经丛供给泪腺。

泪道引流系统的作用是将从角膜表面冲洗下来的泪液及泪液中的颗粒物引导到鼻腔，由泪流、泪湖、泪点（上、下）、泪小管（上、下）、泪囊和鼻泪管组成。

鼻科医生最感兴趣的是泪囊和鼻泪管，因为许多鼻科医生精通泪囊鼻腔吻合术，并经常在适当的时候进行该手术，并将其与鼻腔重建干预相结合。

泪囊位于内眼角皮下，睑内韧带前后膝部之间的泪囊窝骨性凹陷内。泪囊窝由泪骨泪沟与上颌骨额突沟构成。泪骨位于眶内侧壁前部，其后缘与乳头板相接，上缘与额骨眶部相接，下缘后方与上颌骨眶面相接，前方与下鼻甲泪突相接。泪囊尖端略位于睑内韧带上方，下端入鼻泪管。泪囊位于眶外筋膜前方，即眶外；其前方及外侧由一条筋膜覆盖，该筋膜起自泪囊后嵴处的骨膜，延伸至泪囊前嵴。泪囊的垂直长度为1-1.5厘米。其囊壁由一层黏膜构成，黏膜上覆两层圆柱形上皮和黏膜下组织。

鼻泪管。鼻泪管上部位于骨性管内，下部（膜性）仅在外侧有骨性管壁，其余部分与鼻腔黏膜相邻。鼻泪管膜性部分长12-14毫米。鼻泪管开口于下鼻甲下方，前1/3和中1/3交界处，形成一个狭口。鼻泪管出口被鼻黏膜静脉丛包围。在急性炎症性或血管运动性过敏性鼻炎中，当静脉丛肿胀时，鼻泪管口会关闭，从而流泪。泪囊炎症（泪囊炎）也会出现同样的症状。

泪囊炎有两种类型：慢性和急性——卡他性和蜂窝织炎。由于鼻黏膜与鼻泪管和泪囊之间的解剖关系密切，泪囊疾病可能伴随各种鼻黏膜疾病以及泪囊邻近部位的炎症过程而发生：上颌窦、泪囊周围的骨骼、眼睑化脓性炎症、泪腺本身等。慢性泪囊炎的表现为持续流泪和脓性分泌物。除了这些症状外，通常还伴有睑缘炎和结膜炎。在大多数慢性炎症病例中，泪囊部位会出现肿胀。按压泪囊时，泪点会流出脓液。眼睑黏膜、半月皱襞及泪阜充血水肿。鼻泪管阻塞。慢性泪囊炎病程较长时，泪囊可明显扩张，大小如樱桃、榛子甚至核桃。

急性泪囊炎在大多数情况下是泪囊慢性炎症的并发症，表现为脓肿或蜂窝织炎——泪囊周围组织的化脓性炎症。仅在极少数情况下才以急性泪囊炎为主。在这种情况下，炎症过程最常扩散至上颌窦、筛窦迷路或鼻黏膜组织，而在泪囊区域以及鼻腔和面颊的相应侧，皮肤会出现严重的充血和极其疼痛的肿胀。眼睑水肿，睑裂变窄或完全闭合。形成的脓肿会自行破裂，脓液可以完全消除，或者会留下瘘管，脓液会通过瘘管长时间排出。

泪囊炎的治疗需要手术。手术入路有两种：经鼻入路和经鼻入路。我们将重点介绍经鼻入路West术。该手术的目的是在泪囊和鼻腔之间建立广泛的吻合口。West术的适应症与外部泪鼻囊吻合术相同。根据F.I. Dobromylsky（1945）的研究，West术的优势在于创伤小，术后面部不留瘢痕。

手术时患者取坐位，局部麻醉：用10-20%可卡因加肾上腺素溶液润滑鼻黏膜，并将相同溶液滴入泪囊。作者不推荐使用经鼻浸润麻醉，因为这会使本已狭窄的手术视野进一步缩小，使手术更加复杂。高浓度可卡因，如果患者不耐受，可能会引起过敏性休克，因此，在主要麻醉前，应使用1%可卡因溶液润滑鼻黏膜进行耐受性测试。其他麻醉剂也可用于应用麻醉。

第一阶段：沿矩形ABCD边界线在骨性切口处切除中鼻甲前方的鼻侧壁黏膜。分离并切除位于S区域的黏膜，暴露下方骨性结构。然后进一步切口，将黏膜制成塑料皮瓣。同样沿鼻梁骨性切口，切口位置与梨状窝边缘（BE和EF）一致。将CBEF皮瓣从下方骨性结构剥离，沿CF线向下折叠，使其位于矩形对应位置。

第二阶段是在上颌骨额突后部形成骨性开口。为了完整取出骨性开口，用直凿在前一阶段暴露的骨性开口处，沿AE线和DF线平行，以1.5厘米的间距凿出两道深切口，然后用同一器械沿与前两道切口垂直的方向从上至下凿出骨性开口，并用骨钳取出。这样，泪囊就暴露出来了。

第三阶段是切除泪囊内壁。通过按压内眼角，将泪囊移位至鼻腔，并通过垂直切口打开其外壁。将鼻甲刀经此切口插入泪囊腔内，切除其内壁。由此在泪囊内壁上形成的开口，是泪囊与鼻腔之间的人工吻合口。之后，检查术野是否有残留骨碎片并将其移除，用与菌群相对应的抗生素溶液冲洗创腔，并将分离的B'CFE'皮瓣放回原位（BCEF），并用棉塞按压。

3天后取出棉塞。术后，吻合口区域出现的肉芽组织可用2-5%硝酸银溶液去除。如果肉芽组织过度生长，可用刮匙、哈特曼鼻钳或鼻甲切开器去除。据FS Bokshteyn（1924年、1956年）记录，98%的慢性泪囊炎患者在接受West手术后可完全稳定康复，86%的患者泪液分泌完全恢复。