类风湿性关节炎：治疗

类风湿性关节炎的治疗由风湿病专科医生进行，因为在医生的指导下，患者的功能状态更好，而使用现代药物治疗类风湿性关节炎需要特殊的知识。有必要告知患者疾病的性质、所用药物的副作用。如果出现相关症状，患者应立即停药并就医。

在选择治疗方法时，必须考虑不良预后的风险因素以及症状出现和开始使用 DMARD 之间的时间间隔。

以下被认为是预后不良、需要更积极治疗的因素：

• 疾病发作时 RF 和抗 CCL 抗体血清阳性。
• 炎症活动性高。
• 病理过程涉及许多关节。
• 关节外表现的发展。
• ESR 和 CRP 水平升高。
• 检测特定的 HLA DR 等位基因（0101、0401、0404/0408、1402）。
• 在疾病开始时检测关节侵蚀。
• 该疾病的发病年龄可以是青年人，也可以是老年人。
• 社会经济生活条件差。

如果疾病持续时间超过6个月，治疗应更加积极。如果发现预后不良的危险因素，首选治疗方案为甲氨蝶呤（初始剂量7.5毫克/周），并迅速（约3个月内）增加剂量至20-25毫克/周。

类风湿性关节炎治疗的有效性通过标准化指标进行评估，例如美国风湿病学会的改善标准、DAS28 指数的动态（每 3 个月一次，欧洲抗风湿病联盟的建议）、患者的功能能力 (HAQ)（每 6 个月一次）、根据使用 Sharp 或 Larsen 方法的放射学检查评估关节破坏的进展（每年）。

目前，类风湿性关节炎的治疗如果能够达到至少ACR70水平的临床改善或缓解，则被认为是有效的。

为了根据美国风湿病学会标准评估改善情况，应考虑以下几点。

疼痛关节数（通过计数疼痛关节数、疼痛肿胀关节数来判断滑膜炎的严重程度）。

• 肿胀关节数（通过计数疼痛关节数、疼痛及肿胀关节数来判断滑膜炎的严重程度）。
• 一般活动（根据医生的建议）。
• 一般活动（根据患者）（患者使用具有极值点的视觉模拟量表评估活动：“完全缺乏活动”和“最大可能活动”），
• 关节疼痛。
• 残疾评估问卷（HAQ）。
• ESR 和 CRP 水平的变化。

ACR20、ACR50、ACR70 表示在列出的七个指标中至少有五个指标提高了 20%、50% 和 70%（前两个指标的提高是强制性的）。

类风湿关节炎缓解期的特征

根据美国风湿病学会的标准（临床缓解：维持下列六种体征中的五种至少2个月）。

• 晨僵时间少于 15 分钟。
• 没有不适。
• 无关节痛。
• 活动时关节无疼痛。
• 关节无肿胀。
• 女性 ESR 低于 50 mm/h，男性 ESR 低于 20 mm/h。

根据欧洲抗风湿病联盟的标准。

• DAS28指数值小于2.6。

根据FDA标准。

• 根据美国风湿病学会的标准达到临床缓解，并且根据放射学体征（根据 Larsen 或 Sharp 指数）在 6 个月内未服用 DMARDs 而关节破坏没有进展（缓解）。
• 根据美国风湿病学会的标准达到临床缓解，并且在使用 DMARD 治疗期间 6 个月内根据放射学体征（根据 Larsen 或 Sharp 指数）没有出现关节破坏进展（完全临床缓解）。
• 随后至少 6 个月内 ACR70 水平有所改善（临床效果）。
• 炎症活动通常与关节破坏的发展相关，但在某些患者中，在使用标准 DMARD 治疗的背景下，即使在炎症活动较低甚至在临床缓解期间，也会观察到关节侵蚀过程的进展。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

住院指征

以下情况患者需住院接受风湿病科治疗。

• 明确诊断、评估预后。
• 用于在疾病开始时和整个病程中选择 DMARD。
• 如果 RA 病情加重。
• 在 RA 严重全身表现的发展中。
• 如有并发疾病、化脓性关节炎或疾病或药物治疗的其他严重并发症。

类风湿性关节炎治疗的目标是什么？

• 抑制关节炎症状和关节外表现。
• 预防关节的破坏、功能障碍和变形。
• 维持（改善）患者的生活质量。
• 达到疾病的缓解。
• 降低罹患合并症的风险。
• 预期寿命增加（达到人口水平）。

类风湿关节炎的非药物治疗

类风湿性关节炎的治疗采用多学科方法，以非药物和药物方法为基础，并涉及其他医学专业的专家（骨科医师、物理治疗师、心脏病专家、神经病学家、心理学家等）。

若关节变形不严重，患者可继续工作，但禁止进行剧烈体力活动。患者应避免可能诱发病情恶化的因素（例如并发感染、压力等）。建议戒烟并限制饮酒。

保持理想体重有助于减轻关节负担，降低死亡和骨质疏松的风险。为此，您需要遵循均衡饮食，包括富含多不饱和脂肪酸的食物（鱼油、橄榄油）、水果和蔬菜。食用这些食物可能会降低炎症的强度。

患者教育计划（改变对运动活动的刻板印象）至关重要。物理治疗、旨在增强肌肉力量的特殊训练（每周1-2次）、物理治疗方法（针对中度类风湿性关节炎活动）。矫形外科方法旨在预防和矫正典型的关节变形和颈椎不稳定。

仅建议类风湿性关节炎活动性最小或处于缓解期的患者接受疗养院和温泉治疗。

在整个疾病期间，需要积极预防和治疗伴随疾病，主要是心血管病理。

需要特别强调的是，类风湿性关节炎的非药物治疗效果一般且短期有效，其对病情进展的影响尚未得到证实。上述措施可提高对症治疗的效果，并有助于矫正持续性关节畸形。

类风湿关节炎的药物治疗

近几十年来，类风湿性关节炎（RA）的致病机制研究取得了显著进展。类风湿性关节炎被视为人类慢性炎症性疾病的一种模型并非偶然。类风湿性关节炎的研究正具有广泛的医学意义，因为它为改善许多其他人类疾病（动脉粥样硬化、2型糖尿病、骨质疏松症）的药物治疗创造了先决条件，而这些疾病的发展也与慢性炎症有关。

“机会之窗”概念的形成是类风湿性关节炎药物治疗的一个全新方向。机会之窗是指疾病发作时，使用抗风湿药物（DMARDs）治疗可发挥最大抗炎、抗破坏作用，并改善预后的一段时间。

已证实，早期开始接受DMARD治疗的患者不会增加过早死亡的风险，这与未接受DMARD治疗的类风湿性关节炎患者不同。在发病初期接受DMARD治疗的重度类风湿性关节炎患者的预后与病情较轻的患者相同。值得注意的是，DMARD治疗，尤其是TNF-α抑制剂治疗，可以显著降低心血管疾病患者的死亡率，并减缓导致骨折的骨质疏松症的进展。

以下几组药物可用于治疗类风湿性关节炎。

• NNPV：
  • 非选择性；
  • 有选择性。
• 糖皮质激素。
• BPVP。
• 合成药物。
• 生物制剂。

治疗的基础被认为是使用抗风湿性抗风湿药物（DMARD）的药物治疗。类风湿性关节炎的治疗应尽早开始，最好在发病后3个月内开始。治疗应尽可能积极灵活，并根据临床症状和炎症实验室指标的变化（如有必要）调整治疗方案。选择抗风湿性抗风湿药物（DMARD）时，必须考虑风险因素。

非甾体类抗炎药

非甾体抗炎药具有直接的抗炎作用。

为类风湿性关节炎 (RA) 患者开具非甾体抗炎药 (NSAID) 处方的目的是缓解疾病症状（疼痛、僵硬、关节肿胀）。NSAID 不会影响炎症活动，也不会影响疾病进程和关节破坏的进展。尽管如此，NSAID 仍被认为是类风湿性关节炎 (RA) 对症治疗的主要手段，并且是与 DMARD 联合使用时的一线治疗手段。

使用 NSAID 治疗类风湿性关节炎必须与 DMARD 联合使用，因为 NSAID 单一疗法的缓解率明显低于使用任何 DMARD 治疗。

糖皮质激素

使用低剂量糖皮质激素（泼尼松龙<10毫克/天）可有效控制类风湿性关节炎（RA）相关的关节炎临床表现。早期使用糖皮质激素（联合使用缓解型抗风湿性关节炎药物DMARD）治疗类风湿性关节炎，其临床疗效更显著（根据美国风湿病学会的标准），且比单用DMARDs疗法更容易获得稳定的缓解。糖皮质激素可能增强DMARDs在减缓早期类风湿性关节炎关节破坏进展方面的作用。此外，即使停用糖皮质激素，其疗效仍持续存在。

类风湿性关节炎患者不应单独使用糖皮质激素，而应联合其他缓解风湿性关节炎（DMARD）药物使用。如无特殊指征，糖皮质激素的剂量不应超过10毫克/日（以泼尼松龙计）。

在为类风湿性关节炎 (RA) 患者开具糖皮质激素 (GC) 处方时，应注意其使用会导致多种副作用。副作用通常更常见于药物使用不当（长期高剂量使用）。需要注意的是，某些副作用（例如，对胃肠道、阴茎和其他器官的严重损害）的发生率低于使用非甾体抗炎药 (NSAID) 和非甾体抗炎药治疗的情况。此外，目前已开发出有效的预防措施来预防一些不良反应（例如，糖皮质激素性骨质疏松症）。

适用于使用低剂量 GC。

• 在 DMARD 起效之前抑制关节炎症（“桥梁”疗法）。
• 在疾病恶化或 DMARD 治疗并发症发展期间抑制关节炎症。
• NSAIDs 和 DMARDs 无效。
• 禁忌使用 NSAIDs（例如，有溃疡病史和/或肝功能受损的老年人）。
• 缓解某些类型的 RA（例如，老年血清阴性 RA，类似于风湿性多肌痛）。

中高剂量口服GC（每日15毫克或以上，通常以泼尼松龙计每日30-40毫克）用于治疗RA的严重全身表现（渗出性浆膜炎、溶血性贫血、皮肤血管炎、发热等），以及该疾病的特殊形式（Felty综合征、成人Still综合征）。治疗持续时间取决于抑制症状所需的时间。疗程通常为4-6周，之后逐渐减少剂量并改用低剂量GC治疗。

不建议常规使用GC治疗类风湿性关节炎。此类药物应由风湿病专科医生开具处方。

GC 冲击疗法适用于患有严重全身性类风湿性关节炎 (RA) 的患者。该方法能够快速（24 小时内）短期抑制关节炎症活动。

由于 GC 脉冲疗法对关节破坏进展和预后的积极作用尚未得到证实，因此不建议使用（无特殊指征）。

局部（关节内）注射糖皮质激素（GC）联合DMARDs，可在疾病初期或恶化过程中有效抑制关节炎症，但无法延缓关节破坏的进展。进行局部治疗时，应遵循一般建议。

生物治疗

对于患有持续性和/或侵蚀性关节炎的患者，即使尚未正式达到 RA（未分化关节炎）的诊断标准，也应尽早（在出现疾病症状后 3 个月内）开始使用 DMARD 治疗类风湿性关节炎。早期使用 DMARD 治疗可改善患者的病情，并减缓关节破坏的进展。过晚使用 DMARD（发病后 3-6 个月）会降低离子疗法的疗效。病程越长，DMARD 的疗效越低。对于未分化关节炎，使用甲氨蝶呤可降低疾病转化为确诊性 RA 的风险，尤其是在血液中含有抗 CCP 抗体的患者中。

治疗期间，至少每3个月仔细评估一次疾病活动动态（DAS指数）。根据疾病活动性正确选择DMARDs可显著提高早期RA的治疗效果。

即使疾病活动性降低并达到缓解，也应继续使用DMARDs，因为停药往往会导致病情恶化，并导致关节破坏性病变的进展。达到缓解后，如果未导致病情恶化，可以减少DMARDs剂量。

治疗类风湿性关节炎的主要药物（一线药物）是甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶和羟氯喹。其他DMARDs（硫唑嘌呤、环孢素、青霉胺、环磷酰胺、苯丁酸氮芥）很少使用，主要是因为副作用以及缺乏关于其对关节损伤进展影响的可靠数据。这些药物的潜在适应症是其他DMARDs无效或存在禁忌症。

DMARDs 的疗效和毒性可能会受到其他药物的影响。治疗时应考虑这些相互作用。

服用 DMARD 的育龄妇女应采取避孕措施并仔细计划怀孕，因为在怀孕和哺乳期间应特别谨慎使用这些药物。

[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]、[ 15 ]

类风湿性关节炎与 DMARD 的联合治疗

主要采用三种治疗方案。

• 单一疗法，然后给予一种或多种 DMARD（8-12 周以上），同时保持过程的活性（升级）。
• 联合治疗，当过程活动受到抑制（降阶）时转为单一治疗（3-12 个月后）。
• 整个疾病期间均进行联合治疗。
• 甲氨蝶呤被认为是联合治疗的主要药物。

[ 16 ], [ 17 ]

生物药物

尽管从疾病早期开始以最有效和最可耐受的剂量使用标准 DMARD 治疗可以改善许多患者的即时（症状缓解）和远期（致残风险降低）预后，但 RA 治疗的结果通常不令人满意。使用标准 DMARD 治疗类风湿性关节炎具有某些局限性和缺点。这些包括难以预测 DMARD 的有效性和毒性、很少达到疾病缓解（即使早期治疗）以及停药后病情恶化。在 DMARD 治疗的背景下，尽管疾病的炎症活动性降低甚至出现缓解，但关节破坏仍可能进展。这些药物经常引起副作用，从而限制了以达到稳定临床效果所需剂量使用这些药物的可能性。

这对于改进类风湿性关节炎药物治疗方法具有重要意义。新方法应基于对类风湿性炎症发展基本机制的理解以及现代医疗技术。过去十年风湿病学最重要的成就被认为是将一组统称为生物制剂（简称“生物制剂”）的药物引入临床实践，更准确地说，是免疫反应的生物调节剂。与传统的抗炎药（DMARD）和激素类药物（GC）不同，后者具有非特异性的抗炎和/或免疫抑制作用，而生物制剂对炎症级联的体液和细胞成分具有更选择性的作用。

目前，三种已注册的生物制剂已成功应用。它们是TNF-α抑制剂（英夫利昔单抗、阿达木单抗）和B细胞活化抑制剂（利妥昔单抗）。它们具备DMARDs固有的所有有益特性（抑制炎症活动、抑制关节破坏、可能诱导缓解），但其起效速度通常更快（4周内，有时在输注后立即起效），并且疗效更为显著，包括在抑制关节破坏方面。

开具 TNF-a 抑制剂（英夫利昔单抗和阿达木单抗）的主要指征被认为是对最有效和可耐受剂量的甲氨蝶呤（以及来氟米特）无效（炎症活动性持续）或不耐受。有数据表明，对于来氟米特离子疗法疗效不足的患者，英夫利昔单抗和来氟米特联合治疗的有效性，但这些数据需要进一步证实。应该特别强调的是，尽管甲氨蝶呤和 TNF-a 抑制剂联合治疗具有很高的疗效（与标准 DMARD 相比），但这种治疗对超过 30% 的患者无效，只有 50% 的病例可以完全或部分缓解。此外，完成疗程后，RA 患者通常会出现病情加重。所有这些，以及使用 TNF-a 抑制剂可能导致严重副作用（结核病、机会性感染和其他疾病的增加）的事实，成为使用利妥昔单抗治疗 RA 的基础。

类风湿性关节炎的治疗在某种程度上取决于疾病的持续时间和阶段，尽管治疗的目标和一般原则没有显著差异。

在疾病早期（关节炎症状出现后的前3-6个月），大多数患者关节未见侵蚀，但临床缓解的可能性很高。很多患者不符合类风湿性关节炎的诊断标准，因此被归类为未分化关节炎。需要强调的是，未分化关节炎患者自发缓解（症状自行消失，无需治疗）的频率较高（13-55%）。在这种情况下，自发缓解的发生与抗CCP抗体的缺失有关。同时，在早期确诊类风湿性关节炎患者中，自发缓解很少见（10%），并且这类患者也未检测到抗CCP抗体。如前所述，对抗CCP抗体阳性的未分化关节炎患者使用甲氨蝶呤可显著降低其转化为确诊类风湿性关节炎的风险。有证据表明，对于早期 RA 患者，当发现预后不良的标志时，建议开始采用甲氨蝶呤和英夫利昔单抗联合治疗。

晚期通常指疾病持续时间超过12个月。大多数病例具有典型的类风湿性关节炎临床表现，关节侵蚀逐渐加重，功能障碍逐渐加重。

绝大多数类风湿性关节炎患者即使在疾病活动度较低时也需要持续使用有效剂量的抗风湿性抗风湿药物 (DMARDs) 进行治疗。通常需要更换 DMARDs，并开具类风湿性关节炎的联合治疗方案，包括使用生物制剂。为防止病情恶化，可以重新开具非甾体抗炎药 (NSAIDs) 和用于全身和局部治疗的糖皮质激素 (GC)。

晚期症状通常出现在疾病持续时间超过5年（有时更短）时。晚期类风湿性关节炎 (RA) 的特征是小关节（X线 III-IV期）和大关节严重破坏，功能严重受损，并出现并发症（如骨隧道综合征、无菌性骨坏死、继发性淀粉样变性）。在这种情况下，炎症活动可能会消退。由于持续的关节变形和机械性疼痛，矫形器和矫形方法在此阶段的类风湿性关节炎治疗中的作用增强。患者应定期检查，以积极发现疾病的并发症（尤其是继发性淀粉样变性）。

如果患者接受至少两种标准抗风湿药 (DMARD) 治疗，并接受最大推荐剂量（甲氨蝶呤 15-20 毫克/周、柳氮磺吡啶 2 克/天、来氟米特 20 毫克/天）但无效（根据美国风湿病学会的标准，疗效未达到 20% 或 50%），则可认为患者对治疗产生耐药性。无效性可分为原发性无效和继发性无效（发生在疗效满意后或再次用药时）。为了克服耐药性，应使用低剂量的糖皮质激素 (GCs)、标准抗风湿药 (DMARD) 和生物制剂联合治疗；如果无效或存在禁忌症，则应使用二线抗风湿药 (DMARD)。

[ 18 ]、[ 19 ]、[ 20 ]、[ 21 ]、[ 22 ]、[ 23 ]

费尔蒂综合征的治疗

已经制定了特殊标准来评估费尔蒂综合征的治疗效果。

良好治疗效果的标准。

• 粒细胞数量增加至2000/mm3或更多。
• 感染并发症的发生率降低至少50%。
• 皮肤溃疡的发病率降低至少50%。

治疗费尔蒂综合征的主要药物是肠外金盐，如果甲氨蝶呤（来氟米特和环孢素）无效，则可使用。它们的使用策略与其他形式的 RA 相同。GC 单药治疗（超过 30 毫克/天）只能暂时纠正粒细胞减少症，这种减少在减少药物剂量后会复发，并且会增加感染并发症的风险。粒细胞缺乏症患者按照常规方案接受 GC 冲击治疗。已经获得了在使用粒细胞-巨噬细胞或粒细胞集落刺激因子的背景下粒细胞水平快速正常化的数据。然而，它们的使用伴有副作用（白细胞破碎性血管炎、贫血、血小板减少、骨痛）和 RA 加重。为降低副作用风险，建议以低剂量粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（每日3微克/千克）联合短期GC（泼尼松龙，剂量0.3-0.5毫克/千克）开始治疗。对于严重中性粒细胞减少症（低于0.2x 109/升），应长期使用粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子，并以维持中性粒细胞数量>1000/立方毫米所需的最低有效剂量进行治疗。

尽管脾切除术可以快速（数小时内）纠正血液系统疾病，但目前仅推荐用于对标准疗法无效的患者。这是因为四分之一的患者会出现复发性粒细胞减少症，26%-60%的患者会出现复发性感染并发症。

除伴有心血管风险的严重贫血病例外，不建议输血。促红细胞生成素β（epoetin beta）的有效性尚未得到证实。建议仅在手术前使用（如有必要）。

淀粉样变性的治疗

有证据表明环磷酰胺、苯丁酸氮芥、GC，尤其是英夫利昔单抗具有一定的临床疗效。

感染并发症的治疗

类风湿性关节炎 (RA) 的特点是发生局部骨骼、关节、呼吸系统和软组织感染并发症的风险增加。此外，许多用于治疗该疾病的药物（非甾体抗炎药 (NSAID)、缓解型抗风湿性关节炎 (DMARD)，尤其是糖皮质激素 (GC)）也可能增加感染并发症的风险。因此，需要密切监测并积极及早治疗感染并发症。

类风湿性关节炎 (RA) 感染的风险因素被认为包括：

• 晚年;
• 关节外表现；
• 白细胞减少症；
• 合并症，包括慢性肺病和糖尿病；
• GC 治疗。

类风湿性关节炎 (RA) 患者极易患上化脓性关节炎。化脓性关节炎的特征包括多关节受累，以及接受糖皮质激素治疗的患者病程典型。

治疗心血管并发症 RA（包括未分化关节炎）患者罹患心血管疾病（急性心肌梗死、中风）的风险较高，因此应接受检查以评估罹患这种病症的风险。

骨质疏松症的治疗

骨质疏松症是类风湿性关节炎（RA）的常见并发症。骨质疏松症可能与疾病本身的炎症活动、身体活动能力下降以及治疗（主要是胃食管反流治疗）有关。以下类别患者应进行骨质疏松症预防：

• 接收 GC；
• 有非创伤性骨骼骨折病史；
• 超过 65 岁。

对于有骨质疏松症风险因素并接受 GC 治疗的患者，应每年测定一次 BMD。

预防和治疗骨质疏松症（包括糖皮质激素性骨质疏松症）的主要药物是双膦酸盐。如果对双膦酸盐不耐受，可以使用雷尼拉锶。降钙素（200 IU/天）适用于伴有椎骨压缩性骨折的剧烈疼痛。所有患者均需联合使用钙（1.5 mg/天）和胆钙化醇（维生素D）（800 IU/天）。

类风湿关节炎的手术治疗

类风湿性关节炎的手术治疗被认为是晚期疾病中纠正功能障碍的主要方法。由于药物治疗的可能性很大，绝大多数早期类风湿性关节炎病例不宜采用手术治疗。在疾病晚期，是否需要手术治疗需根据具体情况确定适应症。

手术指征

• 由于滑膜炎或腱鞘炎导致神经受压。
• 肌腱有断裂的危险或已经断裂。
• 寰枢椎半脱位伴随神经系统症状的出现。
• 变形导致难以进行简单的日常活动。
• 下颌严重强直或脱臼。
• 滑囊炎的发生会损害患者的工作能力，以及容易溃疡的风湿性结节。

手术的相对适应症。

• 耐药性滑膜炎、腱鞘炎或滑囊炎。
• 关节剧烈疼痛。
• 关节活动明显受限。
• 关节变形严重。

内置假体是治疗髋关节、膝关节以及手指关节变形的主要方法。滑膜切除术（近期主要应用于小关节）和腱鞘切除术也常被使用。关节镜下滑膜切除术正变得越来越普及，但其长期疗效尚未得到研究。骨切除术和关节置换术（主要用于桌状关节）也常被使用。对于踝关节、第一跖趾关节和腕关节的严重变形，关节融合术是首选方法。

患者应该了解哪些有关类风湿性关节炎治疗的知识？

类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，其特征是侵蚀性关节炎和内脏器官的系统性损害。症状通常持续存在，且若不治疗则会持续进展。

药物治疗被认为是治疗类风湿性关节炎的主要方法。这是减缓炎症发展并保持关节活动度的唯一方法。其他治疗方法：物理治疗、饮食疗法、运动疗法等，都是次要的，并且无法对疾病进程产生显著影响。

类风湿性关节炎 (RA) 的治疗以使用抗风湿性抗风湿药物 (DMARD) 为基础。这些药物包括大量具有不同化学结构和药理特性的药物，例如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等。这些药物的共同点在于能够通过不同机制或多或少地抑制炎症和（或）免疫系统的病理性激活。一种新的类风湿性关节炎治疗方法是使用所谓的生物制剂。生物制剂（不要与生物活性添加剂混淆）是选择性地作用于参与慢性炎症过程的单个物质或细胞群的蛋白质分子。生物制剂包括英夫利昔单抗、利妥昔单抗和阿达木单抗。

类风湿性关节炎的治疗通常始于甲氨蝶呤或来氟米特。当离子疗法无效时，通常会在这些药物的基础上加用生物制剂（英夫利昔单抗、阿达木单抗和利妥昔单抗）。糖皮质激素（GCs）可以快速发挥抗炎作用。非甾体抗炎药（NSAIDs）是类风湿性关节炎（RA）治疗的重要组成部分，因为它们可以减轻关节疼痛和僵硬。最常用的药物包括双氯芬酸、尼美舒利、美洛昔康、酮洛芬和塞来昔布。

类风湿性关节炎药物治疗可取得良好效果，但需要密切监测。监测应由合格的风湿病专家和患者本人进行。患者在治疗开始时必须至少每3个月就诊一次。除体格检查外，医生还会要求进行血液检查，并每年进行关节X光检查以评估病情进展。需要注意的是，在甲氨蝶呤和来氟米特治疗背景下的治疗存在一些限制。

丧失工作能力的大致时间

中度至高度活动性类风湿性关节炎（RA）患者可能出现暂时性残疾，并持续至药物治疗临床疗效显现期。50%的患者在患病前5年内因关节功能障碍而丧失劳动能力并致残。患病时间超过15年的患者中，80%的患者被认定为I类和II类残疾。

类风湿性关节炎的早期积极治疗，包括使用生物制剂，可以明显缩短暂时致残的时间和减少患者致残的人数。

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

预报

到20世纪末，平均约有一半的患者在最初10年内丧失了工作能力；到患病15年时，约80%的患者成为I类和II类残疾。与普通人群相比，类风湿性关节炎患者的预期寿命缩短5-10年。最常见的死亡原因是心血管疾病（中风、急性心肌梗死），其发生与动脉粥样硬化的严重发展和由慢性免疫炎症引起的血栓形成倾向有关。经常观察到因继发性淀粉样变性导致的死亡。伴随感染（肺炎、软组织化脓等）。

现代积极治疗，特别是在类风湿性关节炎早期阶段，可以显著改善维持工作能力的效果，使40-50％的患者获得临床缓解，并将预期寿命提高到人口水平。

[ 27 ]、[ 28 ]、[ 29 ]、[ 30 ]、[ 31 ]、[ 32 ]、[ 33 ]