类风湿性心脏病

类风湿性关节炎在人群中的患病率为0.5-1%。该病在女性中更常见（女性与男性的比例为2:1-3:1）。类风湿性关节炎自身免疫性炎症的主要部位是关节滑膜，但其他器官也常常参与其病理过程，尤其是心血管系统。2-15%的患者可诊断出临床上明显的心脏损害，而尸检结果显示，这一比例为70-80%。

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类风湿性心脏病的症状

在绝大多数情况下，类风湿性心脏病是无症状的。

伴有临床表现的心包炎病例不超过2%。根据对类风湿性关节炎患者小样本进行的超声心动图研究，心包炎或心包积液的发生率为1%至26%。一项针对30例类风湿性关节炎患者进行的经食管超声心动图研究显示，13%的病例检出了心包炎（对照组未检出）。

心包炎的发病风险与类风湿因子水平、结节性病变及血沉（ESR）是否正常（>55 mm/h）密切相关。急性心包炎患者常主诉胸骨后疼痛，并放射至左肩、背部、上腹部。疼痛剧烈，持续时间长，伴有呼吸困难，平卧位或左侧卧位时疼痛加剧。可出现下肢水肿。体格检查可发现心动过速、心包摩擦音，有时可出现心房颤动（扑动）。心包渗出液的特征性表现是低血糖、高蛋白、高乳酸脱氢酶（LDH）和类风湿因子。有时可出现心包填塞和缩窄性心包炎。

类风湿性心肌炎很少被确诊，尽管根据国外尸检数据，25%-30%的病例被诊断出来，并且与活动性类风湿性关节炎（RA）相关，伴有关节外表现、高滴度类风湿因子、抗核抗体和系统性血管炎的体征。罕见的是，心肌病与淀粉样蛋白浸润有关。

心肌炎的临床症状包括心律失常和传导紊乱、出现第三或第四心音、收缩期杂音、听诊时ST段和P波的非特异性变化，以及心肌闪烁显像中的局灶性或弥漫性改变。超声心动图检查发现的左心室舒张功能障碍可能是类风湿性心肌炎的后果。

2-10％的患者被诊断患有 RA 类风湿性心脏缺陷（根据俄罗斯国立医科大学以 A.I. 涅斯捷罗夫院士命名的学院治疗学系的数据，7.1％的患者被诊断患有 RA 类风湿性心脏缺陷）。

类风湿性关节炎的心脏瓣膜损伤是由慢性复发性炎症过程以及肉芽肿和/或血管炎引起的。长期（多年）侵蚀性类风湿性关节炎病程，伴有高水平的类风湿因子和关节外表现，常导致心脏缺陷。同时，类风湿性心脏缺陷通常不伴有严重的血流动力学紊乱和临床表现。严重缺陷很少见。二尖瓣反流在类风湿结节患者中更常见，这让我们思考瓣膜损伤与类风湿性关节炎全身表现严重程度之间的关联。严重二尖瓣反流的原因之一是二尖瓣复合体结构破裂，且其中存在类风湿肉芽肿（结节）。还有证据表明，与其他疾病中的主动脉缺损相比，RA 中的主动脉瓣关闭不全具有进行性的特征。

类风湿性心脏病的诊断

类风湿性心包炎的主要诊断方法是经胸超声心动图检查，该检查可发现心包积液和吸气时舒张期充盈减少。辅助检查包括多螺旋CT和磁共振成像(MRI)；这些检查在决定是否进行手术治疗时可能必不可少。

在患有 RA 的患者中，心包炎特征性的心电图改变可能不具有特异性或不存在，但可以检测到诸如电交替和弥漫性 ST 段抬高等经典体征。

类风湿性心肌炎的主要诊断方法是经胸彩色多普勒检查，该检查可诊断二尖瓣或主动脉瓣叶的弥漫性或结节性增厚，并与风湿性瓣膜炎的超声心动图征象相鉴别。每日动态心电图监测可发现室性及室上性期外收缩，并评估其临床意义。

类风湿性关节炎（RA）患者心脏缺陷的病因解释一直存在很大困难。Вуwaters 建议将伴有心脏缺陷和慢性关节炎的患者分为 3 个亚组：

• 两种疾病的结合——风湿性心脏病 (RHD) 和 RA [“风湿热 (RF) 和 RA 的复合形式”]；
• 真正的类风湿性心脏缺陷；
• Jaccoud 风湿后关节病。

国内作者描述了该病的另一种变体，其具有以下特征：

• 儿童和青少年时期出现可逆性关节炎，在某些情况下会形成心脏缺陷，这与 RA 的症状相符；
• 在长期“活跃”的慢性关节炎（具有典型的 RA 症状）之后，出现关节外表现（最常见的是其他表现 - 间质性肺纤维化、雷诺氏综合征）和类风湿因子血清阳性。

然而，由于这种疾病的罕见性，以及需要多年仔细监测症状，我们无法指望在未来几年内对这一发现的现象的理解能有迅速的进展，这是令人失望的，因为正如 NA Mukhin 院士所写，“每位患者都用新的细节丰富了我们对这种疾病的理解”，并引用了 R. Vikhrov 的话：“罕见疾病很重要，因为它们不仅影响我们的感觉，还影响我们的思想。”

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类风湿性心脏病的治疗

类风湿性心脏病的治疗应遵循普遍接受的标准，并强制使用改善病情的药物（甲氨蝶呤、地氟米特等）来控制类风湿性心脏病的活动性。渗出性心包炎是短期使用糖皮质激素的指征。某些情况下，可能需要进行心包穿刺术。

类风湿性心脏病的预后

根据有限的数据，类风湿性心脏病的存在不会显著影响 RA 患者的预后。