老年人支气管哮喘

近年来，老年人支气管哮喘等疾病的发病率急剧上升。这主要与三个因素有关。首先，过敏反应增强。其次，由于化学工业的发展、环境污染等因素，接触过敏原的机会增加。第三，慢性呼吸系统疾病的增多，为支气管哮喘的发生创造了条件。该疾病的年龄结构也发生了变化。目前，老年人和高龄人群占该疾病患者总数的44%。

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老年人患支气管哮喘的原因是什么？

在老年人和老年期，该病主要以感染-过敏形式出现。老年人支气管哮喘常由呼吸器官炎症性疾病（慢性肺炎、慢性支气管炎等）引起。由于感染灶的存在，身体对自身组织的腐烂产物、细菌和毒素敏感。老年人支气管哮喘可能与肺部炎症同时发生，更常见的是支气管炎、细支气管炎和肺炎。

支气管哮喘在老年人身上有何表现？

老年人支气管哮喘多为慢性，其特征为持续性喘息和呼吸困难，并随着体力活动（由于阻塞性肺气肿发展）而加重。哮喘发作时，症状会周期性加重。患者伴有咳嗽，并伴有少量轻度、浓稠的粘液痰。呼吸器官的感染和炎症过程（急性呼吸道病毒感染、慢性支气管炎加重）在哮喘发作和病情加重中起主导作用。

支气管哮喘发作通常始于夜间或清晨。这主要是由于睡眠期间支气管内分泌物积聚，刺激黏膜和受体，导致哮喘发作。迷走神经张力增高也起着一定作用。支气管痉挛是各年龄段哮喘患者的主要功能障碍，老年人和老年人的哮喘病程还会因年龄相关性肺气肿而变得更加复杂。因此，肺衰竭很快就会伴随心力衰竭。

肺结核在年轻时发病，在老年人中可能持续存在。在这种情况下，发作较不剧烈。由于病程较长，肺部（阻塞性肺气肿、慢性支气管炎、肺硬化）和心血管系统（肺心病）会出现明显变化。

急性发作期间，患者会出现喘息、呼吸急促、咳嗽和紫绀。患者坐位，身体前倾，双手撑地。所有参与呼吸的肌肉都处于紧张状态。与年轻人不同，发作期间由于严重缺氧，患者呼吸急促。叩诊可闻及盒状音、大量洪亮的嗡嗡声、哨音，以及湿性喘息。发作初期，咳嗽为干咳，常伴有疼痛。发作结束后，咳嗽时可咳出少量粘稠痰液。老年人发作时对支气管扩张剂（例如茶碱、异山莪碱）的反应缓慢且不完全。

心音低沉，可出现心动过速。在发作高峰期，可能由于冠状动脉反射性痉挛、肺动脉系统压力升高、心肌收缩力下降以及伴随心血管系统疾病（高血压、动脉粥样硬化性心肌硬化）而发生急性心力衰竭。

老年人支气管哮喘如何治疗？

为了缓解哮喘发作期间和发作间期的支气管痉挛，嘌呤类药物（尤茶林、达叶林、二丙叶林等）值得关注；它们不仅可以肠外给药，还可以气雾剂形式给药。与肾上腺素相比，这些药物的优势在于，它们在高血压、心源性哮喘、缺血性心脏病和脑动脉粥样硬化患者中没有禁忌症。此外，尤茶林和其他此类药物可以改善冠状动脉和肾脏循环。所有这些因素决定了它们在老年医学中的广泛应用。

尽管肾上腺素通常能快速缓解支气管痉挛，从而缓解发作，但由于老年人对激素类药物的敏感性较高，因此应谨慎为老年人开具肾上腺素处方。只有在任何药物都无法缓解发作时，才可以皮下或肌肉注射肾上腺素。肾上腺素的剂量不应超过0.2-0.3毫升0.1%溶液。如果没有效果，4小时后才能再次注射相同剂量的肾上腺素。麻黄碱起效较慢，但药效持续时间更长。需要注意的是，麻黄碱禁用于前列腺腺瘤患者。

异丙基去甲肾上腺素制剂（异丙肾上腺素、硫酸奥西那林、诺沃德林等）具有支气管扩张作用。

使用胰蛋白酶、糜蛋白酶等气雾剂促进排痰时，可能出现过敏反应，主要与蛋白水解产物的吸收有关。使用前及治疗期间应开具抗组胺药。支气管扩张剂用于改善支气管通畅。

首选药物为抗胆碱药物。对肾上腺素能药物（异肾上腺素能药物、麻黄碱）不耐受、痰液分泌量大、伴有缺血性心脏病（心动过缓、房室传导阻滞）的患者，可开具抗胆碱药物（爱妥乐、特罗文托、特鲁文特、贝罗度）。

抗组胺药（苯海拉明、苏普拉斯汀、地拉嗪、二唑啉、他维吉尔等）都属于支气管哮喘的综合治疗。

对某些患者，奴佛卡因具有有益作用：静脉注射5-10毫升0.25-0.5%溶液，或肌肉注射5毫升2%溶液。为了阻止发作，可以按照AV Vishnevsky的方法进行单侧奴佛卡因迷走交感神经阻滞。不建议双侧阻滞，因为它通常会对此类患者产生副作用（例如脑循环受损、呼吸功能受损等）。

由于会发生低血压反应，不建议老年人使用神经节阻滞剂。

如果老年人的支气管哮喘与心绞痛同时存在，则应吸入一氧化二氮（70-75%）和氧气（25-30%），吸入速度为 8-12 升/分钟。

除了支气管扩张剂外，在疾病发作期间还必须使用心血管药物，因为疾病发作会迅速使老年人的心血管系统失去相对代偿状态。

激素疗法（可的松、氢化可的松及其衍生物）效果良好，能够有效阻止并预防急性发作。然而，老年人和高龄患者的糖皮质激素剂量应比年轻人低2-3倍。治疗时，确定最低有效剂量至关重要。由于可能出现副作用，激素疗法不宜超过3周。使用糖皮质激素并不排除同时使用支气管扩张剂，在某些情况下，使用支气管扩张剂可以减少激素药物的剂量。在继发性感染中，抗生素应与皮质类固醇合用。即使使用小剂量皮质类固醇治疗老年人，也经常会出现副作用。因此，糖皮质激素仅在以下情况下使用：

1. 病情严重，用其他方法治疗无效；
2. 哮喘状况；
3. 在并发疾病的背景下，患者病情急剧恶化。

以气雾剂形式引入糖皮质激素具有广阔的应用前景，因为较低剂量即可达到临床疗效，从而减少副作用的发生。急性发作停止后，激素类药物也可静脉注射。

色甘酸钠（Intal）在支气管哮喘中被广泛应用。它能抑制肥大细胞（labrocyte）的脱颗粒，并延缓其释放介导物质（缓激肽、组胺和所谓的慢反应物质），这些物质会导致支气管痉挛和炎症。该药物在哮喘发作前具有预防作用。Intal 的用法为每日 4 次，每次 0.02 克吸入。病情好转后，减少吸入次数，并选择维持剂量。起效时间为 2-4 周。治疗应长期进行。

对于支气管哮喘，如果确定了致病过敏原，则必须尽可能排除该过敏原，并针对该过敏原进行特异性脱敏治疗。老年患者对过敏原的敏感性较低，因此准确识别非常困难。此外，老年患者存在多价致敏。

在心力衰竭发展过程中，需要使用强心苷和利尿剂。

对于非常不安的患者，可以使用镇静剂（三氧嗪）、苯二氮卓类衍生物（氯氮卓、地西泮、奥沙西泮）、丙二醇的氨基甲酸酯（甲丙氨酯、异丙坦）和二苯甲烷衍生物（阿米尼、安定）。

溴己新、乙酰半胱氨酸和物理疗法最常用作祛痰药和分泌物溶解剂。

芥末膏贴和热水泡脚对急性发作有一定疗效。老年支气管哮喘患者也应配合运动疗法和呼吸练习。运动类型和运动量需根据个人情况而定。