颅骨发育不良

颅缝早闭是指颅骨的一条或多条缝合线过早闭合，从而形成特征性变形。

颅缝早闭是一种非特异性脑损伤，是由于大脑生长最活跃时期颅腔扩张不足而发生的。

尽管骨缝早闭会导致颅骨和面部骨骼的特征性变形，即使在新生儿中也很容易被怀疑患有此病，但在我国，这种发育缺陷的诊断率却相当低。最重要的是，绝大多数病例是在1岁后才确诊，这会严重影响患儿的发育和最终的治疗效果。近年来，随着现代重建外科技术的进步，以及医生对颅骨变形不宜手术治疗的认识的转变，我们有望更频繁地、更重要的是，更早地发现与骨缝早闭相关的颅面部变形。

ICD-10代码

在国际疾病分类中，颅缝早闭被分为几类。

第十七课。

• (Q00-Q99)。先天性异常（畸形）、变形和染色体异常。
• （Q65-79）肌肉骨骼系统的先天性畸形和变形。
• Q67. 头部、面部、脊柱和胸部的先天性肌肉骨骼畸形。
• Q75. 颅骨和面部骨骼的其他先天性畸形。
• Q80-89. 其他先天性肌肉骨骼系统畸形和变形。
• Q87.0 主要影响面部外观的先天性畸形综合症。

流行病学

根据国际统计，平均每1000名新生儿中，就有1名出现颅缝过早闭合（发生率为0.02%至4%）。综合征性颅缝早闭的发生率为1：10万至30万。

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颅缝早闭的病因是什么？

目前，人们对颅缝早闭的本质知之甚少。关于颅缝早闭的病因，人们提出了许多解释。其中最流行的理论包括宫内因素、激素因素、遗传因素以及机械因素（胎头在子宫内受压）等。成纤维细胞生长因子受体基因 (FGFR) 1,2,3 缺陷目前被认为是主要致病因素之一。

颅骨穹窿的主要骨缝包括矢状缝、冠状缝、人字缝和额缝。当骨缝受损时，骨会垂直于其轴线发生代偿性生长（菲尔绍定律）。这会导致特征性变形——每条闭合的骨缝都有其自身的特点。

因此，矢状缝狭窄会导致舟状头畸形；整个冠状缝骨性愈合会导致短头畸形；一半冠状缝骨性愈合会导致斜头畸形；额缝骨性愈合会导致三角头畸形。整个人字缝或一半人字缝骨性愈合会导致枕部变形。其程度不仅直接取决于骨性愈合的程度和变形的缝线数量，还取决于脑部本身的状况。因此，如果伴有脑积水，其严重程度会加重。如果伴有脑发育受损导致的小头畸形，则几乎难以察觉。

颅缝早闭有何表现？

颅缝早闭最显著的症状是前囟门过早闭合。在一些综合征性颅缝早闭病例中，当病理过程涉及多条颅缝，尤其是伴有脑室扩张时，前囟门可能要到2-3岁才能闭合。

对于颅缝早闭患者，颅骨X线平片上出现指印是典型特征。当其他代偿机制无法应对颅内高压时，指印就会增多。有时新生儿就已经出现指印。在这种情况下，可以检测到多条颅缝的病变。

颅内压增高的另一个特征性体征是眼底静脉充血和视神经乳头水肿。在孤立性单缝早闭病例中，此类表现并不常见。在多缝早闭病例中，长期颅内高压常导致视神经部分萎缩。

颅缝早闭如何分类？

最方便的颅缝早闭病因分类是由 M. Cohen (1986) 提出的。

已知的颅缝早闭有以下几种：

• 非综合征性颅缝早闭（孤立性）。
• 综合征性颅缝早闭：
  • 单基因颅缝早闭：
  • 具有常染色体显性遗传类型：
  • 具有常染色体隐性遗传类型：
  • X连锁颅缝早闭；
  • 具有未指定的继承类型：
  • 染色体性颅缝早闭；
  • 不完全综合征（两个至四个体征）：
  • 由环境因素引起的综合症。

根据解剖学特征，颅缝早闭可分为以下几种类型。

• 单缝线虫：
  • 孤立性矢状颅缝早闭；
  • 孤立性额缝早闭；
  • 孤立性冠状单侧颅缝早闭；
  • 孤立性冠状双侧颅缝早闭；
  • 孤立性人字形单侧颅缝早闭；
  • 孤立性人字形双侧颅缝早闭。
• 多缝早闭。
• 全缝闭合。

绝大多数病例表现为单侧颅缝过早闭合，即单侧颅缝闭合。有时，颅缝闭合同时涉及两处或多处颅缝，即多侧颅缝闭合。在最严重的情况下，所有颅缝均闭合，即全颅缝闭合。

很多时候，早发性颅缝早闭并不伴有其他发育缺陷。在这种情况下，我们称之为孤立性颅缝早闭。还有一类颅缝早闭的特征是，伴随某一特定颅缝早闭，存在一系列发育缺陷，或伴有另一组颅缝早闭，导致面部和头骨的特征性变形。在这种情况下，通常可以确定遗传类型，有时也可以检测到遗传性疾病——这时我们称之为综合征性颅缝早闭。

矢状颅缝早闭

在所有孤立性骨性缝合中，舟状头畸形是最常见的疾病，发生率为 50-60%。

症状

矢状颅缝早闭的特征是颅骨前后尺寸增大，宽度减小。患儿的头部在纵向上急剧拉长，额叶和枕叶区域突出，颞叶区域凹陷。颅骨的这些变化导致形成狭窄的椭圆形脸。这种畸形被称为舟状头畸形，即船形颅骨。

诊断、检查和体格检查

头骨的特征形状从出生起就显而易见。从上方检查头部时，顶骨区域明显回缩，使人感觉颅顶在耳廓水平或略后方呈圆形收缩。在矢状缝投影处可触及骨脊，这是其显著特征。头部形状会随着年龄增长而略有变化。到颅骨生长末期（5-6岁），面部变形变得更加明显，呈椭圆形，沿垂直轴拉长，颞部变窄。

在婴儿期，儿童的精神运动发育可能会略有延迟。但通常情况下，如果没有伴随的病理，儿童在3-4岁之前发育正常。从这个年龄开始，可能会出现由视神经损伤引起的视力障碍以及头痛、疲劳、易怒等神经系统症状。通常，这些症状在很长一段时间内被认为是性格特征、对天气变化的反应、维生素缺乏、注意力缺陷等。

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实验室和仪器研究

计算机断层扫描 (CT) 检查中，在断层扫描中发现前后径增大，且双颞径和双顶径长度几乎相等，被认为是矢状缝早闭的特异性表现。进行三维重建图像时，可见矢状缝投影中管腔缺失。

治疗

手术治疗最适合4-6个月大的儿童。在此期间，只需少量干预即可获得相当稳定的治疗效果。在这个年龄段，通常使用L形整形手术。该手术的目的是在顶骨区域制造骨缺损，以促进脑宽度的增长。

一岁以上的儿童通常需要进行整个颅骨重塑，这会使手术时间增加三倍，并伴有术后并发症的高风险。通常情况下，一次手术就足以使大脑顺利发育，面部比例恢复正常。

额缝早闭（三角头畸形）

孤立性颅缝早闭是颅缝早闭症中最罕见的代表，占总数的 5-10％。

症状

尽管该疾病的发病率较低，但其最常见确诊原因可能是其特征性的临床表现。

随着额缝早期闭合，额头会形成三角形畸形，骨龙骨从眉间延伸至大囟门。从上方观察，可见清晰的三角形畸形，顶点位于眉间区域。在这种情况下，眼眶的上缘和外缘向后移位，给人一种眶平面向外翻的感觉，同时眶间距减小——即眼眶下移。这种额头病变非常罕见，以至于患有三角头畸形的儿童经常被遗传学家咨询，并被视为遗传综合征的携带者，伴随智力下降。事实上，三角头畸形被认为是奥皮茨综合征、口面指综合征和其他一些综合征的组成部分。

随着年龄增长，额头变形会因额顶逐渐平滑和额窦发育而略微矫正，但额骨明显弯曲、低额音和眶上缘外旋的现象仍然存在。脑损伤程度无法预测。

在这组患者中，几乎以相同的频率观察到良好的补偿和明显的视力障碍以及明显的智力延迟。

治疗

这种颅缝早闭最早可在6个月龄婴儿身上进行治疗。传统的手术方案包括重塑上眶复合体，消除眼眶后旋并矫正额骨弯曲。在大多数情况下，一次及时的手术不仅可以改善中枢神经系统功能，还能获得良好的美容效果。

单侧冠状颅缝早闭

在这种病理中，冠状缝垂直于正中轴，由两个相等的半部组成。当其中一半过早闭合时，就会形成典型的不对称畸形，称为斜头畸形。斜头畸形儿童的外观特征是患侧眶上缘和额骨变平，而另一半额头代偿性突出（图6-14，见彩色插图）。随着年龄的增长，颧骨区域变平和鼻子向健侧弯曲的现象开始更加明显。在学龄期，咬合畸形加重，上颌高度增加，导致下颌向过早闭合的缝侧移位。

视力障碍最常见的表现是斜视。斜头畸形通常被认为是出生后头型的特征。但与后者不同的是，斜头畸形不会在出生后的最初几周内消失。

治疗

这种颅缝早闭是唯一一种手术的美容意义与功能意义相当（有时甚至更高）的单颅缝早闭。与其他颅缝早闭一样，手术治疗可在出生后头几个月进行。如果在 6 个月大时进行的手术不能完全消除已出现的畸形，则可以显著改善其表现。残留的面部美容畸形可在年龄较大时进行矫正。手术方法包括开颅一侧或两侧额骨和眶上缘，然后对称性重塑眶上缘并消除额骨畸形。有时，为了获得更持久的美容效果，有必要重塑患侧顶骨区域。

双侧冠状颅缝早闭

孤立性双侧冠状颅缝早闭的发生率与单侧病变相同，约占颅缝早闭总数的 15-20%。

双侧冠状颅缝早闭会导致头部前后方向宽而扁平，前额平坦高，眶上缘扁平。这种畸形称为短头畸形。在严重病例中，头部呈塔状，向上逐渐变细。这种畸形称为尖头畸形。

与大多数孤立性骨性缝线病例一样，其神经系统表现并不具有特异性，但神经系统和眼科症状通常更为严重，且在早期阶段就已显现。这很可能是由于骨缝较长所致。

治疗

手术治疗旨在增大前后脑容量。为此，需进行双额开颅和眶上复合体截骨术。然后将眶上复合体向前推进1-2厘米进行固定。将额骨牢固地固定在眶上复合体上，并在突出部分和过度生长的冠状缝处保留额骨，以便进一步促进脑发育。该技术在世界范围内广泛应用，被称为“漂浮额”。

孤立性冠状动脉颅缝早闭的手术治疗预后良好，通常一次手术即可消除畸形，确保大脑的后续生长。

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人字形颅缝早闭

人字缝与冠状缝类似，在与矢状缝接触点处被分为两半，因此，单侧或双侧损伤都有可能发生。

缝合线过早闭合的发生率约为 10%，绝大多数病例为单侧发生。

单侧枕骨闭合会导致枕骨部分变平，并形成枕骨斜头畸形。这种枕骨闭合似乎是最难诊断的，因为医生几乎总是将单侧枕骨闭合视为“体位性”，是由于儿童头部被迫侧向所致。这种被迫侧位常见于单侧肌张力增高或斜颈患儿。枕骨闭合的显著特征：枕骨闭合畸形从出生起就已存在，随着年龄增长，无论采取何种措施改变婴儿在婴儿床中的头部位置，都不会发生显著变化。

体位性斜头畸形在出生后发生，在生命最初几年内恶化，并且在开始物理治疗后往往会明显消退。

由于变形在毛发下几乎看不见，且没有明显的神经系统表现，人字缝早闭是这类疾病中最难确诊的。尽管如此，由于存在神经系统疾病的风险，因此有必要尽早发现和治疗该疾病。

治疗

手术治疗通常在6-9个月大时进行，此时患儿开始有更多时间保持清醒，重塑区域受压导致畸形复发的可能性降低。手术的核心是开颅取下损伤侧的顶枕骨瓣，并进行重塑，使其达到可接受的曲度。

治疗几乎总是一次性和单阶段的，因为小的残留变形可以被头发可靠地隐藏并且不需要重复干预。

综合征性裂隙早闭

无论从手术矫正畸形的角度，还是从神经和智力发育的预后角度来看，综合征性颅缝早闭都是颅面部最罕见但同时也是最复杂的先天性疾病。

临床表现和诊断

绝大多数情况下，儿童颅缝早闭伴随面部骨骼生长障碍，导致呼吸和饮食障碍、视力障碍和严重的外观畸形。

通常，临床上最主要的症状是短头畸形，伴有冠状缝早闭。上颌发育不良会加剧这种畸形，导致面部特征性凹陷、眼球突出和眼眶增厚。由于这种合并症，新生儿的呼吸和喂养功能会受到严重影响，这决定了出生后最初几天和几个月内病情的严重程度，需要密切监测。在综合征性颅缝早闭的病例中，通常不仅冠状缝会过度生长，而且其他颅缝也会过度生长，从而导致颅缝早闭。因此，神经系统疾病会加重呼吸障碍和喂养困难，因此需要尽早手术治疗。需要注意的是，大多数综合征性颅缝早闭患者的前囟门会急剧增大，甚至整个矢状缝都会增宽。这常常使临床医生感到困惑，他们无法想象扩张的囟门与过早缝合闭合共存的可能性。

通常情况下，如果缺乏专业护理，患有综合征性骨性缝线的儿童会在出生后第一年内因严重且频繁的呼吸系统疾病并发肺炎而死亡。由于缺乏及时有效的外科治疗，这些患者大多会出现明显的精神和神经系统异常。

治疗

患有综合征性骨性缝线闭合症的儿童的治疗应在妇产医院开始。必须确保此类患者获得良好的呼吸和喂养。由于儿童上颌骨发育不全，后鼻孔闭锁常被误诊，并因此需要进行后鼻孔切开术。有时这种治疗是有效的，因为术后佩戴鼻塞可以改善鼻呼吸。也可以使用口腔通气管，方便睡眠时呼吸。在某些情况下，儿童可能需要进行气管切开术。

应尽快安排儿童喂养。当然，在出生后的最初几天，管饲有时是合理的，但应尽快将孩子转为使用奶嘴、勺子或吸管杯喂养。脑室系统扩张有时会被误诊为脑积水，并会开出大剂量的利尿剂。然而，在密切监测头围增长的同时，重要的是要注意，头围几乎没有偏离正常的生长速度。患有综合征性颅缝早闭的儿童中，严重的眶隔溢液应引起眼科医生的密切关注。儿童应接受旨在防止角膜干燥的特异性治疗。在严重的眶隔溢液病例中，可能需要数周的眼睑溢液，以防止角膜严重损伤和眼球脱位。综合征性颅缝早闭儿童的手术治疗传统上分为三个阶段。

• 在出生后的第一年，颅骨成形术采用“漂浮额头”技术进行。该技术可以消除短头畸形，并增加颅骨体积，为大脑的正常发育创造条件。如果大囟门闭合或较小，则可在6个月大时开始治疗。
• 下一阶段，将推进面部中部区域，以改善鼻呼吸，消除鼻孔过大和眼窝过深。在此阶段，进行显著的美容矫正，并使咬合关系恢复正常。此阶段适用于5-6岁的儿童。
• 在最后阶段，进行最终的美容干预，旨在恢复咬合正常化，矫正鼻子、眼眶和眶周区域的变形。

目前，已开发出一种用于移动颅骨和面部骨骼的压缩牵引方法。借助牵引装置，可以将第一阶段和第二阶段合并为一个阶段，这不仅显著简化了治疗本身，还能确保呼吸功能的早期改善。颅缝早闭应在9个月大时开始使用牵引装置进行治疗。

尽管人们竭尽全力试图加速恢复颅骨比例，并使综合征性疾病患儿的呼吸恢复正常，但此类患儿的治疗预后比单纯性骨性早闭的预后更差。这是因为约90%的患儿同时存在脑部和其他器官的畸形。即使及时有效地治疗，约30%的患者仍会出现神经精神发育迟缓。

然而，如果我们考虑一组未经治疗的儿童，尽管其中恰好有一半的儿童可以康复，但他们的智力健康率却高达80%。因此，尽管颅缝早闭的外部和功能表现严重，但借助现代重建外科的成果，颅缝早闭可以得到成功治疗，并且我们期待在不久的将来，此类患者的美观、功能和社会康复方面取得显著进展。

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如何识别颅缝早闭？

在仪器诊断方法中，公认的最佳方法是利用计算机断层扫描技术对颅骨和面部骨骼进行三维重建。该技术可以识别颅内高压的征象，在孤立性损伤的情况下确认骨性缝合，并在多发性骨性缝合的情况下安装所有相关的骨缝。

诊断颅缝早闭最简单的方法是进行检查。新生儿仅凭头型即可怀疑患有颅缝早闭。颅骨形状异常，尤其是伴有面部骨骼畸形，应促使医生考虑该疾病。

患有多条颅缝闭合的儿童，神经功能缺损程度明显随着颅缝数量增加而增加。两条或两条以上颅缝受损，即可诊断为颅缝狭窄。如果单条颅缝闭合不全，约10%的患儿会从代偿不足阶段过渡到失代偿阶段；如果是多条颅缝闭合不全，则超过一半的患儿会出现这种过渡。神经系统体征通常在2-3岁时出现，但此时大脑已经受损。

鉴别诊断

颅骨畸形可能并非由颅缝过早闭合所致。或者，相反，颅缝早闭可能是由某些导致生长停滞的脑损伤所致。在这种情况下，手术治疗可能仅出于美观考虑，因为此类干预无法带来功能改善。

非缝早闭型颅骨变形最常见的例子是体位性斜头畸形。这种情况发生在新生儿时期，在儿童自主运动受限，头部被迫向一侧或另一侧转动的背景下，头部形状发生了变化。其原因通常是斜颈和肌张力障碍，这些疾病是由围产期脑病引起的。体位性颅骨变形与真正的颅缝早闭不同，前者在出生后几周内显现，而颅缝早闭则从出生那一刻起就存在。通过对孩子进行适当的护理，包括物理治疗、运动疗法、按摩以及借助各种设备使孩子在婴儿床中头部位置恢复正常，颅缝早闭可以显著减轻甚至完全消失。进行颅骨X光检查时，所有颅缝均清晰可见。

头部某些部位的凸起或下陷可能是产后创伤（颅骨骨折、头颅血肿等）造成的。在这种情况下，病史通常提示在正常的分娩过程中或产后早期出现了某种异常。同样的畸形也可能是脑囊肿、血管畸形等疾病造成的。

过去，因缺乏维生素D而患有颅骨狭小症的儿童常伴有短头畸形。目前，佝偻病的广泛预防已将此类病症的数量降至最低。

在某些情况下，颅缝早闭会被误认为是小头畸形。与颅缝早闭类似，小头畸形的特征是囟门和颅缝过早闭合。此外，在某些情况下，个别颅缝的真正早闭可能发生在其生理闭合异常的时期。需要注意的是，小头畸形是由于大脑发育延迟导致成骨活性降低，因此颅缝早闭是逐渐发生的。颅缝早闭的成骨活性降低是原发性的，因此从出生起即可检测到特征性的X光图像。小头畸形儿童的精神运动发育迟缓出现得比颅缝早闭儿童更早，而且病情总是更严重。

最后，小头畸形与颅缝早闭最重要的区别在于，颅缝早闭可通过磁共振和计算机断层扫描等神经影像学方法检测出脑损伤征象，但无颅压升高征象。正确的鉴别诊断对于预后至关重要，因为早期发现颅缝早闭可以成功预防智力障碍，而对于小头畸形，手术治疗几乎无效。

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颅缝早闭如何治疗？

至于颅缝早闭的治疗，手术技术已经非常成熟，在专科诊所几乎不会出现并发症。最重要的是，患者越年轻，并发症的风险就越低，功能和美容效果也越好。

大脑发育最活跃的时期被认为是2岁以内。到这个年龄，大脑体积已达到成人的90%。因此，从功能的角度来看，早期手术治疗可以预防颅缝早闭。根据文献，治疗颅缝早闭的最佳年龄可以被认为是6至9个月的婴儿。以下事实被认为是在这个年龄段进行治疗的优势：

• 易于操作头骨的强骨和软骨：
• 促进快速生长的大脑最终重塑头骨形状：
• 孩子越小，残留骨缺损愈合得越完全、越快。

如果三年后才进行治疗，其能否显著改善大脑和视觉器官的功能尚不确定。手术的更大目的是消除已出现的畸形，即具有美容作用。

现代外科治疗的主要特点不仅是增加颅骨的体积，而且还要矫正颅骨的形状。

目前，最成功的治疗方法是由颌面外科医生和神经外科医生合作完成的。手术治疗包括重塑颅骨。为此，需要移除畸形区域的骨骼，并将其重新排列到正确的解剖位置，同时扩大颅腔。