开放性咬伤：原因、症状、诊断、治疗

据文献报道，开颌（mordex apertus）发生在1.7％的儿童中，年龄较大时发生开颌的几率比年龄较小时高。

此类咬伤占其侵害总数的1-2％。

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什么原因导致开颌？

开颌通常与佝偻病、颌间骨发育不良、不良习惯、萌出生物潜能不足（表现为牙齿滞留或萌出过晚）有关。幼儿时期鼻呼吸障碍尤为严重。

开颌并非该疾病的独立疾病分类形式，而只是众多牙颌系统疾病之一的症状。因此，它可能是由于一侧牙槽突（上颌或下颌）发育不良或两侧牙槽突同时发育不良所致。

开颌可能是整个上颌或下颌过度发育和突出的症状，也可能是仅前颌部分过度发育和突出的症状。在所有这些情况下，由于前牙之间缺乏接触，导致无法咬断食物。因此，在开颌的情况下，前牙和侧牙之间无论是垂直还是水平方向都没有接触。

开颌有四种形式：

• I - 因上颌前部变形而引起；
• II - 由上颌远端变形引起;
• III - 由下颌变形引起;
• IV-由双颌变形引起。

开颌症状

开颌的症状表现为，当牙齿闭合时，上下颌的前牙和侧牙之间会形成一个或多或少明显的垂直缝隙状间隙。

开颌症状很大程度上取决于垂直和水平方向上缝隙的长度。根据垂直方向的大小，缝隙大小分为3个等级：

1. 最多 2 毫米；
2. 3至5毫米；
3. 5毫米及以上。

根据长度，间隙也分为 3 种类型：

1. 不要露出全部或部分门牙；
2. 门牙和前磨牙不发音；
3. 只有第二磨牙才能发音。

由于上述变化，患者的嘴巴张开或半张，嘴唇无法闭合。门牙通常或多或少有明显的发育不全迹象。门牙的切缘线呈凹形。在这种情况下，开颌可能是由于一侧（上颌或下颌）咬合曲线凹陷，或两侧咬合曲线凹陷所致。

颌骨外侧部牙槽突发育过度，前部尤其是颌间骨发育不全。

额部牙齿分离程度可达1.5厘米以上。部分病例的上唇外展，下唇皱褶平滑，患者竭力遮盖口腔，试图掩盖牙齿缺损。

在其他情况下，当口轮匝肌缺乏活动时，上唇可能会缩短、发育不良且扁平。在这种情况下，口裂会张开，轮廓呈椭圆形，导致说话时发音不清和吐痰。

牙龈和舌头粘膜持续干燥会导致慢性炎症。

此类患者性格孤僻、害羞、自卑。

咬合和发音障碍会导致咀嚼功能严重受损——无法咬断食物，难以压碎和研磨食物。

根据咀嚼数据，所有接受检查的患者的总咀嚼时间和咀嚼波次数都有所增加。

患者初始食物碎片化时间（正常为1-2秒）可持续3至10秒，咀嚼时间（正常为14-14.5秒）增加至44秒。

开颌合并双颌变形的咀嚼功能障碍会导致咀嚼效率损失75.8%；开颌合并上颌变形的咀嚼效率损失62.1%；下颌变形的咀嚼效率损失47.94%。不同患者的咀嚼效率损失范围为27%至88%。

咀嚼功能受损会导致各种胃肠道疾病（约30％的患者）。

患者抱怨咀嚼功能受损（咬和咀嚼食物），并且由于面部下三分之一变长而导致外观不美观。

当开颌与下颌前突同时存在时，患者会因下巴突出而导致脸上出现掠食者的表情而感到苦恼。

由于患者普遍使用口呼吸而非鼻呼吸，因此经常感到口干。此外，患者还会抱怨不活动牙（不与拮抗牙闭合）区域有大量牙垢沉积。

开颌诊断

开颌的诊断应结合其他伴随或继发的牙齿和颌骨畸形进行，以便医生能够基于详细的诊断确定保守治疗或手术治疗的方案。在这种情况下，建议参考PF Mazanov的分类，他提出了四种开颌类型：

• I - 开颌，伴有上颌或下颌牙槽突前部发育不全或变形;
• II - 开颌合并下颌前突；
• III - 开颌合并上颌前突；
• IV - 混合型，其中开颌与一个或两个颌骨、牙槽突和牙齿发育异常相结合。

AV Klementov（1957）建议将每种形式的开颌分为 3 个程度：

1. 第一上下切牙之间的距离小于0.5厘米；
2. 该距离为0.5至0.9厘米；
3. 门牙之间的距离为1厘米或更大，但没有开始牙齿咬合的迹象。

这种分类与其他分类的不同之处在于它涵盖了所有类型的开颌，包括作为整个牙齿系统更复杂变形的组成部分。

为了确定拮抗门牙之间的距离，AV Klementov 建议使用带有刻度的三角形有机玻璃板。

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开颌治疗

开颌治疗可采用保守治疗（正畸）、手术治疗或联合治疗，具体取决于患者的年龄、畸形的性质和严重程度。因此，幼儿期通常采用正畸治疗，其方法取决于儿童的年龄和临床表现。

例如，在哺乳期，他们会采取预防措施，以减少致病因素（佝偻病、不良习惯等）的影响。为此，除了一般的治疗效果外，他们还会使用专门开发的肌肉体操和从下向上具有弹性牵引力的下巴吊带。

替牙期，除肌体操外，还可用生物、硬件治疗方法，增加牙冠咬合（比如在第六颗牙上）或佩戴护齿等。

对于年龄较大的儿童（处于混合牙列的后半段和恒牙期），治疗措施应旨在增强牙槽突前部的发育：根据 ZF Vasilevskaya 的颌间牵引、磨削咬合牙的接触“点”、安氏弹簧弓等。

开颌手术的主要干预类型

在下颌过度发育部分已经讨论过一些手术。

根据 Yu. I. Bernadsky 的上颌前部轻柔截骨术的两种变体

• 方案 I 适用于因上颌牙槽突前部发育不良而导致开颌，且无向前突出迹象的情况。在这种情况下，只需将切除的颌骨部分稍微降低即可与下牙接触。
• 手术方案 II 适用于开颌合并牙槽突前部及上颌前牙全组突出（向前突出）的情况。

这两个版本的手术与 Cohn-Stock、Spanier（图 296）、GI Semenchenko、PF Mazanova、Wassmund 等人的类似手术有很多共同之处。

我的技术首先突出之处在于，它涉及从口腔前庭侧和口腔侧（腭侧）进行黏膜下骨切开术。这使我们能够避免黏膜的剥离、黏膜的大面积剥离以及术后整个上颌前部组织坏死的风险。其次，在梨状孔和鼻中隔区域，无需进行黏膜的水平剥离，而仅限于黏膜的剥离和鼻中隔底部黏膜下的骨折。因此，我的技术能够最大限度地保留下颌骨移动部分内所有软组织的血供。

手术方案I的特点是使用极细（3号）骨裂和矛状钻进行截骨。在这种情况下，可以避免截骨线上骨质的大量丢失，从而防止游离的颌骨碎片向后移位，使其只能向下移动。

在方案 II 中，截骨术不是用细钻头进行的，而是用宽（0.5-0.6 厘米）的切割器进行的，这样在移动上颌前部碎片的同时，也会切除一部分，这使得牙槽突和前部牙齿组不仅可以向下移位，还可以向后移位，并消除 2 个缺陷 - 开颌和下颌前突。

因此，手术方案 I 仅为截骨术，而手术方案 II 为截骨术与上颌骨质部分切除术（沿截骨线）相结合。

第一种粘膜下手术的方法

沿5|5号牙根部在前庭侧和舌侧的粘膜和骨膜上作小（6-8毫米）垂直切口。在543|345号牙内牙槽突两侧剥离粘膜和骨膜。用特殊的角刮刀从口腔前庭侧面分离软组织至梨状孔下缘，从腭侧分离软组织至腭中线；在梨状孔边缘和鼻腔底部区域，将粘膜向内分离至前鼻棘。

将口腔前庭中脱落的软组织放在一个窄而平的钩架上，将钻头（3-5号）放在它们下面，从梨形孔的边缘开始，解剖颌骨致密物质的外板（重要的是不要损坏犬齿根部的顶端并且不要暴露牙齿的牙周膜）。

在犬齿根部和第一前磨牙之间，或两颗前磨牙根部之间，在牙槽突区域画出截骨线（截骨点在术前选定——在石膏模型上进行未来手术的“预演”时）。犬齿根部清晰可见的隆起（牙槽沟）是一个很好的参考点。逐渐深入，用钻头（需要经常更换，因为钻头很快就会被骨屑堵塞）分离骨的松质部分。

使用窄而扁平的器械（L 形）将腭部脱落的软组织推开，然后使用相同的钻头沿着连接 43 | 34 牙根与 4 | 4 牙齿水平的腭矢缝之间的线进行截骨术，以免损伤从切牙孔出现在腭部的强大的血管神经束。

然后在鼻中隔前缘底部（紧邻前鼻棘上方）的皮肤上做一个垂直切口（0.5 厘米），并从此处将粘膜从鼻中隔膜状部分底部剥离（用窄而薄的刮刀），用手术刀或剪刀从前到后解剖 1.5-2 厘米。这样，颌骨切开部分与鼻中隔软骨的连接就被破坏了。如果颌骨前碎片仍然被海绵状部分未切断的桥状物固定住，则将一个窄凿插入切开间隙并用锤子轻轻敲击。此后，骨骼即可完全活动。

将游离的上颌骨碎片下移，并放置在与下颌牙齿相对的正确位置。使用缝合线（从静脉缝合），连接前庭侧和舌侧的脱落牙龈乳头，并在鼻中隔底部区域缝合1-2针。使用细钢丝或铝丝（直径2毫米）将光滑的牙科夹板支架固定在上颌；也可以使用由静脉和速凝塑料制成的固定夹板。5-6周后拆除。

当使用这种方法进行手术时，可以不用各种类型的夹板装置。

粘膜下手术 II 型

第二种粘膜下手术方案首先拔除4 | 4颗或5 | 5颗牙齿；这些牙齿的牙冠宽度通常与上颌前部必须向后移动的距离相对应。最好拔除位置异常（前庭或口腔）的前磨牙。之后，以与第一种手术方案相同的方式剥离软组织。

截骨术直接通过拔除牙齿的牙槽骨进行，使用直径与待切除骨条宽度（即在旋转刀具时骨条被削成骨屑）对应的刀具。骨条的宽度应始终相同，并与外科医生将上颌前部向后移动的距离相对应（这在手术前通过石膏模型确定，就像上述关于子代的干预措施一样）。

如果骨膜下床太小，无法容纳所需宽度的切割器，可以使用爪形手术刀垂直解剖骨膜，同时保持粘膜的完整性。

在解剖即将进行截骨手术的部位上方的骨膜后，即使最厚的金属切割器也可以插入粘膜下壁龛。

操作的所有后续阶段均以与第一个版本相同的方式执行。

松动的颌骨碎片向后移位，使牙齿的切削刃向下，恢复到正常的颌位。此后，切除截骨部位通常会出现过多的软组织。这应该不会让外科医生感到困惑，因为它们很快就会自行平滑。

手术结束时，软组织形成的脊必须“向自身”缝合，以使骨骼和脱落组织之间不会形成间隙。

向后向下移位的颌骨碎片用牙线或塑料夹板（在实验室外用快硬塑料制成）固定 5-6 周。

总之，有必要为执行所述操作的变体提供几项建议。

如果在截骨术中，尽管采取了预防措施，仍切断了犬齿或前磨牙根尖附近的血管神经束，不应急于进行拔牙和填充，因为已证实，切断牙根根尖的血管神经束后，其血液供应和神经支配会恢复。如果2-3个月后仍未恢复（可使用电子牙科诊断仪检查），则应进行牙齿环钻，取出牙髓并进行填充。

如果手术过程中发生上颌窦黏膜穿孔，无需过多担心，因为将游离的颌骨碎片固定在新位置后，通常可以消除口腔感染上颌窦的可能性。此外，这种对健康上颌窦黏膜的小范围局部损伤不会并发弥漫性创伤性鼻窦炎。

如果发生上颌窦粘膜穿孔，我们建议向患者鼻腔滴入萘啶或沙诺林，持续5-7天，每天2-3次，每次3-5滴，以确保受损窦内的渗出液自由流出到鼻腔中。

为了防止使用车针锯骨时骨骼过热，应定期用冷的等渗氯化钠溶液或0.25%的奴佛卡因溶液冲洗骨骼。为此，应不时将长注射针的钝端送至截骨部位，并用注射器将锯线和加热车针本身喷射出来。

PF Mazanov 上颌前部截骨术

从梨状孔外缘向5 | 5颗牙齿方向，在粘膜和骨膜上做垂直切口。将皮瓣的内侧边缘在左右两侧剥离，直至拟行截骨线水平，即4 | 4颗牙齿。

然后拔除位于咬合之外的4|4颗（或5|5颗）牙齿，从腭侧沿左侧被拔除牙齿的牙槽向对侧牙槽方向剥离粘膜和骨膜，形成“隧道”。

使用钻头从唇侧和腭侧进行上颌骨板截骨术。在犁骨底部移行皱襞稍上方的黏膜和骨膜处作一个水平切口。分离犁骨并确保上颌骨前部骨折块的活动性。

将该碎片移入下颌咬合处，将缝线放置在粘骨膜瓣上，并用橡胶圈将上颌混合碎片固定在夹板装置的钩子上。

因此，与上述采用我们方法的类似手术不同，PF Mazanov 的手术首先未能保留前庭侧（垂直切开）和鼻中隔底部（水平切开）黏膜和骨膜的完整性。因此，颌骨前部的血液供应受到干扰。其次，PF Mazanov 的方法并非单颌固定，而是将切除的颌骨前部碎片进行颌间固定，因此患者被迫长时间闭口。

实验研究表明，在Yu. I. Vernadsky手术后1.5-6个月，牙髓的形态变化不如PF Mazanov、KV Tkzhalov手术那么明显；成牙本质细胞层变化不大，这些细胞的行数仅增加到8-10行，在牙髓中观察到巨噬细胞的积聚、原纤维形成的活跃过程以及肉芽组织区的发育。

这些数据证实了在截骨和骨切除术区域（即黏膜下隧道入路）中，保持上颌骨体部和牙槽突区域黏骨膜瓣的连续性是明智的。此外，术后立即进行面部和咀嚼肌的主动收缩，有助于加速骨和软组织伤口的愈合，并保护上颌骨的牙髓，而上颌间固定则无法做到这一点。