精神病性障碍

1994年，由约翰·里德博士领导的英国卫生部和内政部精神障碍工作组发布了一份报告。该报告对精神疾病进行了详尽的概述，并提出了28条未来发展建议，其中一些建议促成了相关立法的修改。

1997年《犯罪（判决）法》修订了1983年《精神卫生法》，特别是关于因精神病性障碍而被隔离于社区之外的人员的管理。本文撰写之际，法伦对阿什沃思医院人格障碍科的调查报告已发布，其中58项建议目前正在由利益相关方审议。卫生部和内政部精神病性障碍工作组将于1999年提交报告。

什么是精神病性障碍？

沃克援引皮内尔的观点指出，多年来，精神科医生倾向于将患有严重人格障碍、表现出攻击性和不负责任行为的患者视为精神科治疗的对象。随着时间的推移，改变的仅仅是对这一主题的理解程度和诊断术语。诊断术语包括妄想狂、道德错乱、道德低能、精神病态、体质退化、体质自卑、道德缺陷、反社会人格等等。

“精神病态”（psychopathy）一词起源于19世纪末的德国，最初（至今在欧洲大陆仍然如此）指代所有人格障碍。该术语最初在美国被缩小范围，适用于表现出反社会行为的个人，并以此解释传入英国。1959年《精神健康法》将“psychopathic disorder”（精神病态障碍）纳入其中。这一通用术语取代了早期精神缺陷法中使用的“道德错乱”和“道德缺陷”。尽管关于该术语的含义存在争议，但它仍被保留在1983年《精神健康法》中。正如巴特勒报告指出的那样，“psychopathic disorder”（精神病态障碍）这一法律术语并不意味着一个独立的诊断实体；相反，它是一个用于法律分类的总称，涵盖了几种具体的诊断。另一方面，该领域尚未出现可靠的具体诊断。为避免混淆，“psychopathic disorder”（精神病态障碍）一词应仅用作法律概念。它不应该被用来描述一种临床状况。然而，遗憾的是，混淆是无法完全避免的。正如我们将在本章内容中看到的那样，有时为了讨论现有文献，有必要将精神病性障碍称为一种临床状况。

根据 ICD-10 和 B6M-IV，该法律术语涵盖多种人格障碍。例如，尽管 ICD-10（B60.2）中的反社会人格障碍和 B5M-IV（301.7）中的反社会人格障碍与“精神病性障碍”一词的临床理解最为接近，但“精神病性障碍”这一法律术语也适用于某些个体，例如 ICD-10（B60.0）中的偏执型人格障碍、ICD-10 中的情绪不稳定型人格障碍（包括冲动型和边缘型 - B60.30、B60.31）、EBMTU 中的边缘型人格障碍（301.83）以及 ICD-10（B6OL）中的分裂样人格障碍。事实上，根据《精神卫生法》的定义，它涵盖任何导致“严重不负责任和异常攻击行为”的人格障碍。此外，患有性偏差和人格障碍的人属于精神病态障碍的法律类别，尽管从精神病学意义上讲，他们也可以归类为非人格障碍，并被纳入 B5M-IV 和 ICD-10 组，如性虐待狂/性施虐狂、恋童癖和露阴癖。

由于定义问题，巴特勒委员会建议删除“精神病态障碍”一词。然而，尽管存在这些困难，该术语仍然保留在 1983 年《精神健康法》中，尽管进行了一些重要的实际修改。首先，现在很清楚，仅根据 1983 年法对精神病态障碍进行诊断不足以触发治疗令。在做出转诊决定之前，还必须证明医疗可能会缓解患者的病情或防止其恶化。其次，1983 年法可用于根据民法对任何年龄的人（以满足治疗条件）进行精神病态障碍的非自愿收容，而不仅仅是 1959 年法下的 21 岁以下的人。

精神病的可治愈性

尽管将“可治疗性”标准纳入入院标准有积极的一面，但目前精神科医生之间尚未就什么是可治疗的，什么是不可治疗的达成一致。索尔审查了英格兰、苏格兰和威尔士所有法医精神科医生的观点，很好地说明了这一点。在这次审查中，法医精神科医生顾问回答了有关三份可归类为精神病态障碍的病例报告的问题。对于案例 A（一名精神分裂症男性，可能为精神病前期），意见分歧最小：27% 的精神科医生认为无法治愈，73% 的精神科医生认为可以治疗。对于案例 B（一名患有边缘性人格障碍的女性），意见分歧最大：5% 的精神科医生认为无法治愈，95% 的精神科医生认为可以治疗。1993 年，卫生和内政部精神病态障碍工作组对这次审查的结果进行了审查，该工作组由约翰·里德博士担任主席。

尽管缺乏同意，患者仍被归类为精神病患者并接受治疗。根据《精神健康法》考虑入院时，最好将可治疗性视为一种完美状态，而众所周知，这是一个见仁见智的问题。如果没有足够的服务来提供治疗，那么宣布一个人可治疗并入院是错误的。因此，例如，如果治疗需要数年时间和大量的心理治疗，而你的服务只能提供短期入院和一些心理治疗，那么该服务中的人是无法治愈的。特殊的 NHS 命令允许在其他地区提供治疗（额外的合同转诊），但这引发了伦理问题，即如果该地区没有足够的服务，将患者转诊到多远。

以精神病性障碍为由将其与社区隔离，需要考虑入院时的可治疗性，而非出院时的可治疗性。也就是说，除非法庭裁定患者继续隔离将无可治愈，否则不能以此为由让患者出院。佳能公园精神健康法庭审理的一起案件清楚地证明了这一点。该案件中，一名住院患者在入院期间的某个阶段拒绝接受唯一被认为可能对她有帮助的治疗——心理治疗。患者的辩护律师辩称，由于患者现在已无法治愈（因为如果她拒绝配合心理治疗，就没有其他治疗方法），因此应该让她出院（尽管她很危险，而且被关押在一个高度戒备的病房）。法庭拒绝让患者出院。患者向郡法院（上诉法院的一部分）申请复审，郡法院撤销了法庭的裁决，患者因此出院。最后，郡法院的 LJ Mann 表示：“尽管如此，我仍然相信，根据 J Sedley 提出的理由以及议会的判决，无法治愈的精神病患者，无论多么危险，都不应被隔离。”

这一裁决引发了人们的严重担忧：目前许多高度危险的“无法治愈”的精神变态者被关押在戒备森严的医院，他们现在是否应该全部被释放？仲裁庭提起上诉，该裁决随后被上诉法院全体法官推翻。上诉法院指出，《精神健康法》的措辞规定，即使在入院阶段应用了“可治愈性测试”，在考虑是否继续将患者收治入院时，也未必具有相关性。在该阶段，仲裁庭必须考虑继续将患者收治入院的适当性，即应用“适当性测试”。因此，如果目前拒绝治疗或因其他原因变得无法治愈的患者被认为在随后的住院期间有可能治愈，那么继续收治患者是合法且适当的。Canon Park案的裁决在另一起案件中被重新审议，但仲裁庭的基本立场保持不变。

原发性和继发性“精神病患者”

过去，执业医师将反社会人格分为原发性精神病态者和继发性（神经质）精神病态者。这种区分在ICD-10和DSM-IV中均已消失，但许多精神科医生仍然认为这一概念有用。原发性精神病态者综合征由Cleckley描述。乍一看，这些人似乎正常、迷人、聪明，容易相处，且不会过于害羞。然而，如果你探究他们的病史，就会发现他们高度自我中心、冲动且行为怪异，最终与个人利益背道而驰。由于这些人机智敏捷、魅力十足，他们可能在相当长的一段时间内不会与执法部门发生冲突，而且他们可能在暴露真面目之前就获得了很高的社会地位。有时，这样的人会告诉你早期心理创伤的故事，因为这正是精神科医生通常感兴趣的，但后续调查并不能证实这些信息。他们的行为从传统心理学的角度来看是无法理解的。克莱克利认为，这类精神病患者天生大脑功能紊乱，导致情绪（例如内疚）与言语分离。因此，克莱克利认为原发性精神病患者几乎无法治愈。原发性精神病态的概念在一些研究和精神病学机构中被广泛使用，但在英国，临床医生对此并不十分支持。继发性精神病态者被描述为患有严重焦虑症的反社会个体。他们的人格很大程度上取决于他们早年经历的心理创伤。继发性精神病态的临床表现通常更为明显，他们应对能力较差，并且经常自残。

精神病性障碍和精神病症状

在监狱和戒备森严的医院中，被归类为精神病患者的个体中，短暂发作的精神病症状相当常见。几乎所有严重的人格障碍患者都会出现这种症状，通常发生在压力时期，但有时没有任何明显的原因。奥梅特在一家特殊医院研究了72名患有边缘性人格障碍的女性。他描述了一种周期性的情感障碍模式（通常类似于内源性情感障碍），其特征是焦虑、愤怒、抑郁和紧张。当这些症状加重（持续数小时或数天）后，患者会产生一种强迫行为，以犯罪（例如纵火）或自毁行为的形式向外发泄。发泄之后，症状会暂时缓解。然后，这个循环不断重复。

此类时期的管理可能很困难，因为这些状态很难被控制。精神病发作期通常以偏执状态为特征，伴有妄想和幻觉。患者可能对精神病体验产生紧张、敌意和破坏性反应，例如情感障碍。尽管抗精神病药物治疗通常能相当迅速地产生效果，但管理这些病例的难度也是一样的。如果持续服用抗精神病药物，其中一些患者的病情会更加稳定。在这种情况下，相对较低的剂量可能就足够了。

精神病态障碍、精神疾病和药物滥用

精神科医生经常接诊患有长期破坏性行为和人格障碍的患者，包括冲动控制能力差、反复且故意的自残、暴力侵害财产和暴力侵害他人。这些人通常还会滥用药物，并且会出现与精神病发作非常相似的发作。由于他们过于混乱，无法被常规精神科收治，因此无论是安排他们接受所需的护理还是诊断，都可能给他们带来巨大的挑战。他们通常在精神卫生服务和刑事司法系统之间徘徊，也可能无家可归。除了将他们送入戒备森严的病房外，没有简单的方法可以帮助这些人。这类病人通常通过监狱或警察局入院。法医精神科医生通常会发现，这些被关押在结构化环境中并受到严密监护的患者，患有伴有潜在人格问题的精神病。长期住院治疗通常可以使这类患者的功能得到显著改善。

精神病治疗

Dolan 和 Coid 撰写的一篇综述详细探讨了患有精神障碍的成年人的治疗，该综述是卫生部和内政部委托开展的一项研究的一部分。最终成果文件名为《精神障碍罪犯及其他有类似服务需求人士的卫生和社会护理服务综述》，由 John Reed 博士领导。该综述的起因是，人们对最佳治疗方法以及这些患者是否可治愈缺乏共识。以下陈述反映了我们对“精神障碍”治疗认知的局限性：

• “当然，没有证据表明或表明精神病学已经成功找到一种能够治愈或彻底改变精神病患者的疗法”（Cleckley，1964）
• “当查阅有关人格障碍治疗的文献时，人们会惊讶地发现，我们对这些疾病的了解是多么的少” (Frosch, 1983)
• “反社会人格障碍的治疗文献严重不足”（质量保证项目，1991 年）
• “在回顾有关精神病治疗的科学文献时，有两件事不可避免地引人注目：首先，关于精神病治疗结果的科学研究非常少，而且质量很差；其次，更令人担忧的是，尽管对这些研究进行了数十年的审查和评论，但迄今为止尚未取得任何明显的进展”（Dolan 和 Coid，1993）

年龄方面

在考虑治疗精神病态之前，务必了解“精神病态者”人格障碍的自然病程。目前尚无基于科学研究的明确一致答案，但普遍认为，某些人格障碍会随着年龄增长而有所改善，尤其是边缘型人格障碍、反社会型人格障碍和表演型人格障碍。其他障碍则更为持久，包括偏执型人格障碍、强迫型人格障碍、分裂型人格障碍、回避型人格障碍、依赖型人格障碍和被动攻击型人格障碍。那些随着时间推移而改善的病例，在中年后会开始出现变化。

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监狱中的精神病治疗

许多国家的监狱多年来一直尝试采用各种方法来改造或改造惯犯，包括宗教指导、教育、职业道德、惩罚方法等。典型的精神病学方法如下：

丹麦赫斯特德维斯特健康中心

该中心于20世纪30年代开放，是第一所尝试使用心理疗法治疗精神病患者的监狱。它由精神病学家Sturrup博士管理，并遵循治疗社区的原则。最初，该中心的重点是永久服刑，以激励囚犯参与活动，这意味着通过参与这些项目，囚犯可以通过取得适当的改善来获得释放。该监狱声称其囚犯的病情已取得长期改善。然而，巴特勒委员会报告中描述的一项比较研究发现，赫斯特德韦斯特监狱前囚犯与普通监狱中类似囚犯的最终再犯罪率并无差异，尽管他们在治疗期间确实表现出了显著的改善。

英国格伦登安德伍德监狱

这是一座拥有200个床位的监狱，规划于20世纪30年代，并于1964年建成，其依据的假设是，犯罪行为可能源于神经症，而神经症反过来又可以被治愈。实际上，该监狱通过团体疗法，为那些患有人格障碍、能够在团体中发挥积极作用且已服刑的罪犯提供治疗。囚犯刑期确定后，监狱医疗服务部门会将他们转介到格伦登监狱。最终选择由格伦登监狱的工作人员现场进行，其依据是囚犯的智力水平、口头表达能力、团体合作的能力和意愿以及个人成就的证据。格伦登监狱在1987年至1994年间的管理制度在《性别与球员》一书中有详细描述。冈恩指出，与其他监狱的囚犯相比，格伦登监狱的囚犯的态度和行为有所改善，但格伦登监狱管理制度对囚犯重返社会的有益作用，却被严酷的现实环境所抵消。研究发现，从长远来看，社区中的偶然因素（例如就业、婚姻）与格伦登监狱的整体经历同样重要。总体而言，在格伦登监狱服刑十年后，其再犯罪率与来自主流监狱的同类群体相似，尽管更有动力、智力更发达的囚犯可能受益更多。卡伦的研究对244名固定刑期囚犯进行了为期两年的跟踪调查，这些囚犯出狱后经历了两年多的时间。研究发现，在格伦登监狱服刑时间少于18个月的囚犯再犯罪率为40%，而在格伦登监狱服刑时间超过18个月的囚犯再犯罪率为20%。

值得注意的是，在Gunn和Cullen的研究中，囚犯人数发生了变化。在Gunn的研究中，因贪婪犯罪而服刑较短的年轻人比例更高。

英国帕克赫斯特监狱 C 翼

该监区于 1995 年关闭，专门针对患有精神障碍、情绪不稳定、暴力和行为问题（自残、冲动、为释放压力而采取破坏性行为）的男性囚犯。这类囚犯无法适应正常的监狱制度，而且过于混乱（过于冲动或具有攻击性），因此无法指望在格伦登监狱取得成功。现有的制度帮助这些精神高度紊乱的囚犯服刑。与普通监狱相比，该监区提供更大的灵活性和对囚犯更多的关注（药物治疗和心理咨询）。总体临床印象是，囚犯在该监区时，暴力和破坏性事件显著减少。目前尚无关于该服务长期影响的研究。对苏格兰巴林尼监狱（现已关闭）类似监区的研究指出，该监区的暴力行为迅速减少，并表明随后的累犯率有所下降。

精神病性障碍的医院治疗

正规医院

主流医院会在危机时期（即抑郁、高度焦虑或精神病发作时期）接收人格障碍患者，这可能有助于防止其伤害自身或他人。然而，大多数医院认为，由于患者行为持续存在、具有破坏性且藐视权威，且无法改变，因此无法长期治疗此类患者。这可能反映了近年来法院对精神病患者签发的住院令数量普遍下降。

专科医院

近年来，精神病患者入住这家特殊医院的比例有所下降，从1986-1990年的每年约60人下降到1991-1996年的每年40人。这相当于每2000名暴力或性犯罪罪犯中不到一人。布罗德莫尔精神病院的精神病治疗包括在高度受控的环境中接受心理治疗、教育和康复。在高度安全的环境中治疗这类患者是一个非常漫长的过程，并且常常会导致患者暂时或永久无法治愈。这些“无法治愈的精神病患者”可能会造成非常负面的影响，扰乱病房内的其他患者以及整个医院的秩序。

高度安全部门

在地区最高安全监狱收治的患者中，只有极少数以精神病为主要诊断。这些患者大多从特殊医院转诊过来，旨在帮助患者在社区中康复。极少数患者直接来自法院、监狱和社区。治疗方法与特殊医院相同。额外的关注和加强监管似乎能够有效降低行为问题的发生率，至少在机构内部是如此。

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英国亨德森医院

该科室位于萨顿的贝尔蒙特医院，成立于1947年，旨在治疗英国国家医疗服务体系（NHS）内的“精神病态障碍”患者。该科室最适合那些表达能力强、智力水平高、且相当年轻、没有重大犯罪或暴力史的精神病患者。该科室以其在麦克斯韦尔·琼斯（Maxwell Jones）指导下发展起来的社区治疗法而闻名。亨德森医院只接受自愿入院的患者。该医院拥有29张床位，约一半的住院患者有犯罪前科。现有研究表明，尽管亨德森医院的入院标准非常高，但其目前对“精神病态障碍”患者的治疗效果最佳。

荷兰乌得勒支 Van der Hoeven 诊所

这是荷兰几家著名的由精神科医生经营的诊所之一，专门治疗患有精神疾病的罪犯。范德胡芬私人诊所是一个治疗社区（位于一栋安全的建筑内），采用团体心理治疗，并结合康复和再社会化的教育项目。此外，诊所还设有完善的“假释”制度。囚犯在诊所的关押时间约为两年。尽管诊所声称其成功为患者带来了短期和长期的改变，但这些说法尚未得到对照研究的证实。

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安排入住缓刑服务宿舍

不同的缓刑服务宿舍在改善缓刑犯在校期间行为方面的能力各不相同。研究表明，最有效的宿舍是那些在严格遵守作息时间的情况下，仍然保持着对住户关注氛围的宿舍。最无效的宿舍是那些对住户放纵或漠不关心的宿舍。遗憾的是，缓刑犯在宿舍期间行为改善方面取得的成就，在他们离开宿舍回归社会后并不持久。两到三年后，无论宿舍性质如何，其再犯罪率都保持不变。

社区中的个人心理治疗

该领域最著名的研究是始于美国的剑桥-萨默维尔研究。该研究旨在探究个体心理咨询如何预防高危青少年形成反社会人格。实验比较了接受心理咨询和未接受心理咨询的两组。实验假设接受心理咨询的年轻人必须每周自愿与同一位咨询师见面。不幸的是，实验因二战而中断，咨询师们被征召入伍。总体而言，接受心理咨询的人并不比未接受心理咨询的人表现更好。

其他个体临床方法

本综述探讨了边缘型和自恋型人格障碍患者的心理治疗问题。本研究的主要结论是，治疗需要长期坚持。每种方法的支持者都声称取得了成功，但由于缺乏对比试验，目前尚不清楚哪种方法在具体病例中有效。

现实疗法

这是试图向罪犯传授实用的社交技能——如何解决当今存在的实际问题。

支持性心理咨询

这是缓刑和门诊服务的主要内容。坚定的语气，巧妙地与心理上的接纳和温暖相结合，或许是最有效的方法，尽管没有证据表明这种方法能够给来访者带来持久的改变。从临床角度来看，这种方法可以帮助来访者在接受咨询和支持项目期间避免惹麻烦。

动力心理治疗

关于动力心理治疗的成功案例有很多，但其应用缺乏一致的证据。原则上，动力心理治疗不适用于反社会人格障碍患者，尽管在住院治疗中也有一些成功的案例。一般而言，动力心理治疗不适用于因精神病性障碍而与社会隔绝的患者。

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家庭治疗

这种干预措施能够揭示家庭动态，似乎是一个非常有效的工具。目前尚无实证研究证明该方法对患有人格障碍的罪犯的有效性。

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团体治疗

小组活动非常有帮助，在收容人格障碍患者的机构中很常见。认知疗法

对于有愤怒和暴力问题的患者，基于自动思维识别的心理疗法结合放松、认知和行为矫正技术已取得一定成效。尤其是在改变暴力行为方面，至少在短期内取得了一定成效。这种治疗方法可能有助于治疗个别患者某些特定方面的行为或态度。其选择标准与“非精神病态”患者的心理治疗相同。

物理治疗方法

曾有人尝试用电击疗法和精神外科手术来治疗“精神病患者”。然而，目前尚无可靠证据表明这两种方法对这类患者有效。

精神病性的药物治疗

人格障碍无法通过药物治愈，但药物可能有所帮助，尤其是对那些有严重紧张和焦虑症状的人。边缘型人格障碍患者最有可能受益于谨慎使用药物。药物治疗似乎对分裂型人格障碍患者以及一些涉及自我行为失控的人格障碍患者有帮助。布里奇特·多兰博士和杰里米·科伊德博士为由里德博士主持的精神病性障碍工作组撰写了一份关于药物治疗对精神病性障碍患者效果的非常详细的报告。多兰和科伊德在1993年出版的一本书中发表了他们的研究结果。这些研究结果包含在下面的摘要中。

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苯二氮卓类药物

现有关于苯二氮卓类药物对行为和人格障碍影响的文献质量并不高。然而，临床经验表明，苯二氮卓类药物可能在患者急性失控和严重行为障碍的情况下有效，或在焦虑和紧张时期短期使用。然而，需要谨慎使用，因为有些人报告称苯二氮卓类药物会导致脱抑制和暴怒反应。一般而言，这些药物不应用于治疗人格障碍，尤其是因为它们具有很高的成瘾性。

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抗抑郁药

抑郁症是许多人格障碍的一个组成部分，无论是否使用抗抑郁药，抑郁症的症状通常都会波动。目前尚无充分的研究证明，抗抑郁药治疗后患者的病情好转正是药物的药理作用的结果，而非现有病情的自然变化。同时，人格障碍患者可能会发展为非常严重的抑郁症，而对于严重抑郁症，使用抗抑郁药至关重要。边缘型人格障碍患者的持续性烦躁不安和非典型抑郁症可能对 MAO 抑制剂有反应。然而，考虑到这些药物副作用的潜在危险以及严重人格障碍患者的不可靠性，MAO 抑制剂可能仅在尝试使用锂和卡马西平失败后才适用。

锂盐维持疗法似乎是治疗人格障碍的一种有前景的方法。锂盐尤其适用于以冲动、情绪不稳定或无意识攻击性爆发为特征的人格障碍患者。

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大型镇静剂

任何主要的镇静剂都可用于缓解持续性紧张——有时即使剂量相对较低（例如每月20毫克或更少）也能起效，但在高度紧张时期可能需要更大剂量。低剂量疗法对具有分裂症特征的患者以及精神病性障碍反复发作的患者可能特别有效。神经安定剂也能帮助一些患有边缘性人格障碍的患者，这些患者有自残行为、攻击性爆发以及焦虑和人格解体等表现。

兴奋剂

人们早已注意到安非他明可以缓解某些精神病患者的紧张情绪，但药物滥用和成瘾的危险通常大于使用安非他明的潜在益处。人们对安非他明混合物在儿童时期患有持续性注意力缺陷多动障碍的成年人中的应用颇感兴趣。在美国，许多这样的成年人被开具安非他明衍生物，并已证实其益处。然而，在英国，人们仍然对此持怀疑态度，此类处方非常罕见。

抗惊厥药

卡马西平已被证明有助于治疗多动症、攻击性和冲动控制能力差。这种疗效并不局限于任何特定的人格障碍。相反，它具有症状特异性，因此这种疗法最好针对症状进行治疗，而不是针对特定人格障碍的诊断。

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精神病态障碍的医学和法律问题

精神病性障碍引发的一个重要法律问题是，被告究竟是被送入收容机构，还是被判处社区护理或监禁。有时，在谋杀案中，允许以减轻责任为由进行辩护，但这种情况很少见。精神病性障碍不会导致被认定为无行为能力或精神错乱。如果没有被建议送入收容机构，那么被认定患有精神病性障碍对被告来说可能是一把双刃剑：一方面，它可能在量刑时被解读为一个减刑因素；另一方面，法官在权衡“无法治愈的精神病患者”的刑期时，可能会为了保护社会而判处比通常更长的监禁。

多年来，精神科医生对建议“精神病患者”入院治疗一直非常谨慎。这主要是因为医生们对该疾病的可治愈性缺乏信心，也因为缺乏必要的资源，以及在接受治疗后才发现患者无法治愈的负面经历。在接收了一位最终被证明无法治愈或随后变得无法治愈的患者后，精神科医生可能会面临一个两难境地：一方面，加大压力，要求这位对社会有危险的人出院；另一方面，转为“预防性”长期住院治疗（此处的“预防性”是指防止对社会造成危害，即将精神病治疗转变为拘留）。如果根据《精神健康法》第37/41条住院的患者最终被证明无法治愈或变得无法治愈，则尤其可能采取后者，因为在这种情况下，内政部和精神健康法庭极不愿意批准出院。为了避免将来出现类似问题，里德博士领导的小组在报告中提出了一些建议，这些建议目前已在实践和立法中得到实施。

为了更准确地确定可治疗性，已提出了两种方法。首先，里德报告建议，治疗决策应仅基于多学科评估。过去，决策有时仅由医生单独做出，但现在良好的评估理应涵盖其他学科。其次，1997年《刑事（判决）法》修订了1983年《精神健康法》第38条。现在可以使用最长12个月的临时住院令，从而在向法院做出最终建议之前，有更长的时间用于评估和试验治疗方案。

一旦确定可治疗性，一系列新的量刑方案便应运而生。1997年《刑事（量刑）法》在《精神健康法》中增加了第45A和45B条。这些条款赋予刑事法院在对患有精神病的被告判处监禁时，附加医院转诊的权力。实际上，现在存在以下选择：如果精神科医生确信“精神病”罪犯是可以治疗的，那么法院可以根据1983年《精神健康法》第37条和第37/41条建议该罪犯入院。但是，如果精神科医生认为罪犯无法治愈，则不会进行医院转诊（尽管在量刑后可能会非正式地重新讨论该问题，并根据1983年《精神健康法》第49/49条重新考虑住院的可能性）。新的第45A条“住院令”（业内称为“混合令”）仅在精神科医生认为罪犯可能可以治疗的情况下使用。混合令要求医生向法院建议使用住院令（第37条），然后法官可以根据自己的意愿决定是否执行“混合令”（医生只能建议住院令，而不能建议混合令）。其设想是，被告将被送入医院，同时接受固定或无限期的刑期。被告将在医院开始服刑，最终可能直接从医院出院回归社区。但是，如果被告无法治愈或在刑期结束前完成治疗，他们可能会被转移到监狱服完剩余刑期，然后获释。精神卫生服务部门和内政部目前正在审查这项新权力。从 1997 年 10 月该命令颁布之日起到 1998 年 9 月期间，没有做出实施混合命令的决定。