无细胞脑膜瘤

蛛网膜内皮瘤或间变性脑膜瘤是起源于蛛网膜内皮组织的肿瘤病理。该肿瘤属于较恶性肿瘤，根据WHO分类，其恶性程度为三级。

间变性脑膜瘤的特点是生长迅速，并深入侵袭周围健康结构，最终遭到破坏。该肿瘤被认为是侵袭性较强的，仅几个月后即可增大并达到较大体积。该恶性肿瘤具有明确的结构细胞异形性。[ 1 ]

流行病學

间变性脑膜瘤起源于蛛网膜延髓的细胞。它是中枢神经系统最常见的原发性肿瘤。它最常位于颅顶区域（凸面脑膜瘤）、上矢状窦区域（旁矢状窦脑膜瘤）以及主骨的翼部。

在颅底的其他部位发现肿瘤并不常见：

• 在前颅窝或后颅窝；
• 土耳其马鞍的结节；
• 小脑帐篷；
• 侧脑室；
• 视神经鞘。

约 6% 的脑膜瘤位于椎管内。

间变性脑膜瘤主要影响老年人和中年患者。在儿童中，该病仅个别病例发现。女性患此病的几率略高于男性，这是由于女性体内激素变化频繁所致。[ 2 ]

原因 脑膜瘤

科学家尚无法明确间变性脑膜瘤的病因。据推测，一些诱发因素与该疾病的发生有关，例如：

• 辐射暴露（核辐射暴露）。
• 遗传倾向。
• 中毒的负面影响，化学物质可以通过呼吸系统、粘膜、食物进入人体。
• 创伤性头部损伤、颅脑损伤（主要表现为远期后果）。

潜在风险可能是吸烟、慢性传染病、居住在靠近电线的地方、以非天然食物为主的不适当饮食、经常受到压力和消极的心理情绪。

值得反思的议题之一是食品致癌物。我们讨论的是人造黄油和氢化油、香肠和半成品、零食和薯片、甜味碳酸饮料等等。所有这些产品都会造成不可挽回的危害，尤其是在植物性食物消费量低的背景下。所有这些产品都会造成不可挽回的危害，尤其是在植物性食物消费量低的背景下。

外源性因素通常包括环境因素，例如电离辐射、湿度和空气污染。在本例中，这些因素与肿瘤的发病率有直接关系。非典型细胞开始生长，不受控制地分裂，形成间变性脑膜瘤。[ 3 ]

風險因素

重要的是要意识到增加罹患间变性脑膜瘤可能性的风险因素：

• 高龄;
• 病史中有肿瘤病理（即使已成功治疗）；
• 血亲中的癌症病理；
• 吸烟、酗酒；
• 代谢紊乱，头部创伤；
• 某些感染过程 - 例如人乳头瘤病毒；
• 接触化学和有毒物质；
• 电离效应（包括紫外线）。

在免疫抑制的背景下、在组织和器官移植的药物治疗中，以及在免疫系统严重衰弱或应激的其他情况下，罹患中枢神经系统肿瘤（包括间变性脑膜瘤）的风险会不断增加。[ 4 ]

發病

部分患者罹患间变性脑膜瘤可能是由于某种遗传性疾病，例如 I 型和 II 型神经纤维瘤病等。此类综合征大多通过常染色体显性遗传。然而，遗传性疾病的比例不超过 5-6%。其余原发性间变性脑膜瘤病例为偶发病例，即无明确病因。

弥漫性生长并渗透（发芽）至附近的健康脑组织是该肿瘤过程的典型特征。

间变性脑膜瘤的诱发因素问题仍然值得探讨。遗传性疾病的可能性很高，但并非所有病例都具有遗传性。可能的突变表现为染色体数目的异常和DNA损伤。这些变化不会影响整个生物体，而只会影响特定部位的组织。获得性突变或生殖性突变都基于“致癌因素”的概念，但并不总是通过“遗传”传播。

因此，脑膜瘤的发病机制应根据个体情况进行考虑。近亲中曾患过脑膜瘤的人更容易发生这种病理过程。如果家族中有人患过中枢神经系统肿瘤，那么罹患间变性脑膜瘤的风险实际上会加倍。

症狀 脑膜瘤

间变性脑膜瘤的症状多种多样，主要取决于病理过程的定位和发生率。神经系统体征的评估在临床表现的确定中起着主导作用。

• 一般脑部症状：
  • 头痛；
  • 血压升高，脑积水。
• 局部神经系统症状：
  • 某些功能受损或丧失——特别是运动和感觉受损、脑神经功能障碍、精神和言语障碍、记忆力受损等；
  • 癫痫发作。
• 内分泌失调（当垂体受到影响时）。

根据病程的不同，再生障碍性脑膜瘤的症状可能明显，也可能无症状。初期症状通常突然出现，例如癫痫样发作、脑积水闭塞性癫痫发作或出血。

该疾病最常见的初期表现：

• 头痛（隐痛、持续性、容易恶化）；
• 与食物摄入无关的呕吐、恶心；
• 头晕，前庭功能障碍；
• 视力障碍、言语障碍；
• 癫痫发作；
• 感觉减退、四肢无力、轻瘫或瘫痪（多为单侧）。

階段

脑膜瘤的等级分类：

1. 良性肿瘤，未发芽进入周围组织。
2. 恶性病灶具有较高的复发率、相对的侵袭性和快速的生长。
3. 恶性病灶，复发率高，生长迅速，并累及周围脑组织。

昌化分类：

• T1 - 肿瘤直径最大可达 30 厘米，位于小脑蚓部和第四脑室顶部。
• T2 - 肿瘤直径超过 30 毫米，并已发芽进入邻近组织，或第四脑室部分充盈。
• T3A - 直径超过 30 毫米的病灶长入脑导管区域或 Luschka 孔和 Majandie 孔，引起脑积水。
• T3B - 病灶超过 30 毫米，长入脑干。
• T4 - 肿块大于 30 毫米，因脑脊液流出通道阻塞而导致脑积水，并向脑干内发芽。
• M0——无转移。
• M1-显微镜检查发现脑脊液中有肿瘤细胞。
• M2-第三和第四脑室下腔内的转移。
• M3 - 转移到脊髓下腔。
• M4——转移至中枢神经系统以外。

形式

脑膜瘤具有不同的组织学物种归属。根据该原则，可区分以下病理类型：

• 脑膜瘤性脑膜瘤包含马赛克状细胞，细胞核呈圆形或椭圆形，染色质数量适中。肿瘤基质中脉管系统较少，细胞区周围有细长的结缔组织纤维。其结构典型，由鳞状肿瘤细胞层构成，病灶中心部分有钙化。
• 纤维性脑膜瘤的特征是成纤维细胞样结构平行排列，并以束状缠绕，内含结缔组织纤维。细胞核呈细长状。
• 移行性肿瘤由纤维性脑膜瘤和脑膜瘤样脑膜瘤的元素组成。
• 一个砂粒瘤状肿瘤包含许多砂粒瘤。
• 血管瘤性脑膜瘤具有发达的血管网络。
• 微囊性脑膜瘤的特征是多个微小囊肿，周围环绕着星状肿瘤细胞。
• 分泌性脑膜瘤是一种罕见的肿瘤，其倾向于分泌形成透明内含体的成分。
• 化生脑膜瘤伴随脑膜内皮结构转变为其他类型的结构。

並發症和後果

间变性脑膜瘤治疗后复发的概率估计为60%至80%，生存期通常不超过2年。

术后可能会出现感染性炎症并发症，包括伤口化脓、脑膜炎、颅骨化脓性病变等。此类并发症需要强化抗生素治疗，有时甚至需要反复手术干预。[ 5 ]

对于患有凝血功能障碍或术后初期有高血压倾向的患者，手术区域可能会出现内出血。 [ 6 ]

其他可能的并发症包括：

• 间变性脑膜瘤复发（复发）；
• 子肿瘤病灶扩散至其他组织和器官（转移）。

診斷 脑膜瘤

脑磁共振成像被认为是疑似中枢神经系统原发性肿瘤的诊断标准。其成像方法包括注射造影剂、T1 无增强模式、T2 模式、T2 FLAIR 模式、T1 增强模式、三种投影模式或 SPGR 模式。这些方法能够提供关于肿瘤位置、大小、结构、其向邻近组织的浸润以及向血管生长等最完整的信息。

间变性脑膜瘤最终诊断的基本标准是组织学分析的结果。高度恶性肿瘤过程的主要特征被认为是细胞异型性、多态性、细胞质体积小、有丝分裂活跃、细胞成分密集定位、血管内皮增生、点状出血和组织坏死区域以及细胞间基质改变。

对于死亡风险明显的严重病例，可根据临床和放射学信息诊断为间变性脑膜瘤。[ 7 ]

常规血液检查和生化检查是标准诊断措施的一部分。检查内容包括血液凝固质量、贫血的可能性以及炎症过程。

• 扩展临床血液检查。
• 血液生化（尿素、肌酐、总蛋白、白蛋白、总胆红素、乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶水平）。
• 血液凝固系统的研究，止血的指标。
• 血液中肿瘤标志物检测（血浆AFP、绒毛膜促性腺激素、乳酸脱氢酶活性）。

建议对生物材料中的IDH1-IDH2基因突变进行分子遗传学分析以及MGMT基因甲基化评估。

大多数情况下采用仪器诊断：

• 通过增强 CT 扫描；
• 对比 MRI。

不应低估早期诊断措施的好处，因为间变性脑膜瘤会随着时间的推移而生长得更快，并且对邻近组织和结构的侵袭性更强，这可能对患者的生命构成直接威胁。[ 8 ]

鑑別診斷

通过非肿瘤病理进行鉴别诊断 - 例如，动脉或动静脉畸形患者的出血，脱髓鞘过程的假肿瘤类型，脑炎症性疾病（脓肿，弓形虫病等）。

此外，中枢神经系统的原发性肿瘤病变和转移性肿瘤也需要鉴别。为此，需要进行磁共振成像检查，该检查可以相当准确地识别间变性脑膜瘤，并指出与其他类似病变的区别点。

如有指征，主治医生可要求进行增强或非增强 CT 扫描、CT 血管造影或 MR 血管造影、磁共振纤维束成像、评估运动区和言语中枢的功能性 MRI、CT 灌注或 MR 灌注。

治療 脑膜瘤

脑膜瘤的位置并不总是便于切除。只有在对重要脑功能区域造成损害的风险不大或损害风险极小的情况下，才需要进行手术。

间变性脑膜瘤被认为是一种恶性肿瘤，尽管它兼具恶性和良性肿瘤的特性。其病理过程会破坏脑组织、挤压脑组织并扩散转移。为了阻止这种疾病，主要采用手术（最佳）和放射外科治疗。

进行手术的禁忌症被认为是：

• 患者年龄较大；
• 无法充分接近病灶（例如，其长入海绵窦）。

传统放射疗法由于疗效不佳且极易损伤脑部和脊髓的健康区域，目前已基本停用。在某些情况下，放射治疗会与手术切除相结合，以破坏无法手术区域的病理病灶，或降低脑膜瘤复发的风险。

使用 CyberKnife 设备进行放射治疗被认为是消除直径最大为 35-40 毫米的脑膜瘤最先进且创伤最小的方法之一。电离辐射束直接照射病灶。这样可以最大限度地降低对周围结构造成损伤的风险。

借助射波刀，间变性脑膜瘤可以安全切除。该手术可在门诊进行，无需住院。[ 9 ]

药物

可以按照个体化方案实施化疗，[ 10 ] 例如：

• 洛莫司汀 100 mg/m²、长春新碱 1.5 mg/m²、丙卡巴肼 70 mg/m²；
• 替莫唑胺作为放化疗治疗的一部分 75-100 mg/m²；
• 替莫唑胺 150-200 mg/m²、顺铂或卡铂 80 mg/m²。

以下方案适用于复发性间变性脑膜瘤：

• 每 28 天服用贝伐单抗 5-10 mg/kg（第 1、15 天）和伊立替康 125-200 mg/m²（第 1、15 天）；
• 每 6 周一次贝伐单抗 5-10 mg/kg（第 1、15、29 天）和洛莫司汀 90 mg/m²（第 1 天）；
• 每六周一次贝伐单抗 5-10 mg/kg（第 1、15 天）和洛莫司汀 40 mg/m²（第 1、8、15、22 天）；
• 每 28 天一次贝伐单抗 5-10 mg/kg（第 1、15 天）。

补充疗法也根据个人情况开具：

• 皮质类固醇药物：地塞米松、泼尼松龙，剂量取决于症状严重程度（建议最低有效剂量）。症状消退后，逐渐减量直至完全停药。建议与皮质类固醇同时服用胃保护剂（质子泵阻滞剂）。如出现严重水肿，可同时服用利尿剂（呋塞米）或渗透性利尿剂（甘露醇）。
• 出现癫痫发作或癫痫样表现时，可使用抗惊厥药。首选丙戊酸、左乙拉西坦和拉莫三嗪。化疗期间，不宜同时使用卡马西平、苯巴比妥和苯妥英钠。为了预防癫痫发作，不使用抗惊厥药。治疗方案应个体化。
• 脊髓或脊柱病变患者需使用镇痛药，主要为芬太尼、三甲哌啶等麻醉性镇痛药，需单独服用。
• 纠正止血措施包括围手术期使用低分子肝素，例如那屈肝素钙、达肝素钠等，以预防肺栓塞。持续服用血液稀释药物（阿司匹林、氯吡格雷）的患者，应在术前一周内更换为低分子肝素，并在术前一天停药，术后48小时恢复用药。

手术治疗

手术的目的是尽可能地缩小间变性脑膜瘤的大小，同时使颅内压正常化，减少神经功能缺损，并去除必要的形态学物质。

为了进行切除和活检，患者需要被送往专门的神经外科科室或诊所，这些科室或诊所的专家在神经肿瘤介入治疗方面经验丰富。手术过程中必须使用显微外科技术和手术显微镜。

手术入路是通过在预期手术操作的投影中进行骨塑性钻孔来实现的。

如果计划在靠近皮质运动区或运动通路或脑神经核的解剖位置进行手术，则还需要进行术中电生理监测。

最佳干预时间为确诊后两周内。否则，神经系统症状可能会迅速恶化，并发展为危及生命的疾病。

使用神经导航套件和 5-氨基乙酰丙酸术中荧光导航可以使手术尽可能完整和彻底。

在术后阶段，切除间变性脑膜瘤的患者接受增强计算机断层扫描或磁共振成像检查。

預防

世界各地的科学家一直在研究中枢神经系统癌症的诱发因素和预防方法。不幸的是，每年有数千人被诊断出患有脑膜瘤，而且由于发现较晚，大多数患者无法治愈。

重要的是，所有风险因素都应在个人对自身健康负责的框架内进行考量。关于营养、戒除不良习惯以及防紫外线的建议往往被大多数人忽视。尽管存在已证实且合乎逻辑的根本原因，人们仍然酗酒、吸烟，食用含有大量致癌物的产品。

最简单、最经济的预防措施首先是健康的生活方式。这可以显著降低罹患间变性脑膜瘤和其他恶性肿瘤的风险，并提高许多正在与疾病作斗争的患者的生存机会。

預測

病理结果取决于间变性脑膜瘤的部位和患病率。许多情况下，肿瘤会复发或转移，这显著恶化了疾病的预后。这类肿瘤并非总能完全切除，例如，镰状脑幕角脑膜瘤、颅底脑膜瘤、海绵窦脑膜瘤、岩斜区脑膜瘤、多发性脑膜瘤等，切除均存在困难。

由于症状多样且不明确，及时诊断通常很困难。在老年患者中，肿瘤进展的图像有时会被误认为是与年龄相关的脑部变化，这会使情况进一步恶化。及时怀疑问题并转诊患者进行诊断措施（例如磁共振和计算机断层扫描）以及咨询肿瘤科医生、神经外科医生或放射治疗师至关重要。

间变性脑膜瘤平均复发率为70%。患者生存期仅为1-2年。