甲减昏迷

甲状腺功能减退症最危险的并发症之一是甲状腺功能减退性昏迷。它最常发生在老年甲状腺功能减退症患者中，且多发于女性。严重甲状腺功能减退症患者长期未接受必要治疗或治疗不及时，可能会出现昏迷。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

甲状腺功能减退性昏迷的原因

在大多数情况下，甲状腺功能减退症的治疗不及时或不充分是由于疾病诊断较晚造成的。由于停止左甲状腺素替代疗法（例如在低收入患者中），或由于某些原因导致身体对激素的需求显著增加，也会导致甲状腺激素缺乏症的加重，例如：

• 由于体温过低；
• 由于伴随疾病（肺炎、心脏病、中风、病毒性疾病、泌尿生殖系统感染等）；
• 由于受伤、大量出血、手术、放射治疗；
• 经过X光检查后；
• 服用抑制中枢神经系统功能的药物后；
• 由于饮用大量酒精；
• 由于低血糖；
• 缺氧状态后。

甲状腺激素水平急剧下降会导致脑部代谢过程活性降低。结果，缺氧加剧，各种代谢和大多数器官的功能受到严重干扰。

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

甲状腺功能减退性昏迷的症状

甲状腺功能减退性昏迷发病缓慢，逐渐进展并加重。起初，患者会感到疲劳、嗜睡、冷漠，随后出现四肢冰冷、皮肤苍白、肿胀和足部干燥。随着时间的推移，患者呼吸减慢，出现排尿困难（直至无尿），出现心功能不全，血压下降，腱反射消失。

在检查患者时，医生可能会注意以下体征：

• 代谢过程恶化（体重增加，血液循环减慢，体温降至35°C以下）；
• 心血管系统疾病（心率缓慢，脉搏细弱，心脏水肿，血压下降）;
• 呼吸系统疾病（吸气和呼气次数减少、血氧饱和度降低、睡眠期间呼吸暂时停止）；
• 神经系统功能障碍（进行性昏迷，腱反射消失）；
• 皮肤病症状（皮肤干燥、苍白和蜡状色调、头发和指甲变质、关节角化过度）；
• 面部和四肢明显肿胀，血液中钠含量下降；
• 贫血及相关症状加重；
• 低血糖；
• 消化器官疾病（肝脏肿大，动态肠梗阻的发展）。

甲状腺功能减退性昏迷的诊断

甲状腺功能减退性昏迷的特征性症状通常在诊断时毫无疑问，特别是在使用左甲状腺素替代疗法、放射性碘疗法或甲状腺切除手术后出现相应体征时。

有时，诊断困难可能与患者的一般状况有关，无法进行全面检查和某些检查。医生常常被迫在收到检查结果之前就开始提供紧急护理。

在极少数情况下，该疾病的临床表现可能不典型，这无疑使诊断更加复杂。例如，一些关键症状可能缺失，例如体温下降或血压下降——这种情况通常发生在同时存在传染病或持续性高血压的情况下。

为了做出正确的诊断，需要进行其他检查。甲状腺功能减退性昏迷时，可发现以下情况：

• 血液中T4和T3含量降低，TSH增加；
• 贫血，白细胞减少，血细胞比容升高;
• 低血糖，血液中钠浓度降低，胆固醇水平升高；
• 肌酸磷酸激酶、氨基转移酶的产生增加；
• 呼吸性酸中毒的发展；
• 出现腹水、肺水肿、心源性水肿；
• 检查发现——甲状腺体积减少或缺失；
• 皮质醇含量减少。

进行独特的诊断：

• 患有肾脏和心脏衰竭；
• 有脑循环障碍；
• 伴有全身醉酒；
• 伴有机械性肠梗阻；
• 肾上腺皮质功能不足。

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

甲状腺功能减退昏迷的治疗

昏迷的治疗是分阶段进行的，影响是全方位的。

• 糖皮质激素替代疗法是治疗患者的主要方法。通常，医生会联合使用甲状腺药物和糖皮质激素，首先使用左旋甲状腺素，每6小时静脉注射250毫克。第二天，维持治疗的剂量最高可达100毫克/天。左旋甲状腺素的药效通常在数小时后才会显现，因此医生会额外使用三碘甲状腺原氨酸，剂量最高可达50微克。同时还会使用泼尼松龙或氢化可的松琥珀酸酯。待患者恢复意识且病情好转后，停用糖皮质激素药物。
• 治疗低血糖也是改善患者病情的重要步骤，因为血糖水平恢复正常有助于恢复大脑、心脏和泌尿系统的功能。治疗低血糖时，可静脉注射20-30毫升葡萄糖溶液（40%），或滴注500-1000毫升葡萄糖溶液（5%），并必须监测血压和排尿情况。
• 呼吸系统疾病的治疗是治疗的必经阶段，因为昏迷患者的呼吸会变得微弱且稀薄。治疗时会使用鼻吸氧，在严重情况下，还会进行肺部人工通气。如果患者病情急剧恶化，则会静脉注射最多4毫升的呼吸兴奋剂——维拉帕米。必要时，可重复注射维拉帕米3-4次，同时监测血压指标。
• 心血管疾病，尤其是低血压，可使用10%白蛋白（rheopolyglucin）进行治疗。强烈建议不要使用交感神经兴奋剂，因为与甲状腺药物联合使用可能导致心肌梗死。为了使血压恢复正常，可滴注血管紧张素酰胺，该药物可增加外周血管阻力。如果在低血压的背景下出现心力衰竭，则可使用强心剂，例如毒毛旋花苷。
• 恢复体温对于甲状腺毒性昏迷幸存者的病情改善至关重要。首先，应为患者进行保暖：最好使用毯子。不建议使用加热垫主动保暖。随着时间的推移，当甲状腺激素的作用显现时，体温指标会恢复正常。
• 恢复血象、消除贫血需要输注大量血液或红细胞，此类程序可以多次进行。消除贫血可以减轻身体组织（包括脑组织）的缺氧状态。

甲状腺功能减退性昏迷的紧急护理

如果出现甲状腺功能减退性昏迷，患者应紧急住院至内分泌科或重症监护室。

作为紧急援助，在第一个小时内紧急注射100微克三碘甲状腺原氨酸。此外，还建议进行氧疗。建议静脉注射氢化可的松（100毫克）、泼尼松龙（最高50毫克），以及使用心血管药物。

半小时或一小时后，给予ATP、B族维生素和维生素C溶液（5%浓度，4毫升）。如果收缩压超过90毫米汞柱，则给予速尿。如果收缩压低于90毫米汞柱，则使用强心剂、美沙酮、可拉唑和强心药物。

然后，每4小时静脉注射25微克三碘甲状腺原氨酸（心肌缺血或心功能不全时，每日两次，每次不超过10微克）。待体温指标恢复正常且心率稳定后，减少三碘甲状腺原氨酸的剂量。继续进行氧疗、使用羟丁酸钠以及被动保暖。

如果出现抽搐综合症，建议静脉注射 seduxen（2 毫升）。

[ 10 ],[ 11 ],[ 12 ],[ 13 ]

预防甲状腺功能减退性昏迷

现代人的生活条件、污染的环境、辐射、营养不良，导致甲状腺疾病患者越来越多。然而，遗憾的是，大多数人往往在病情开始恶化并引起不适和疼痛时才开始采取预防措施。当然，这是错误的，因为预防甲状腺疾病在任何年龄段都至关重要。

如果身体已出现甲状腺功能减退症，则务必严格遵循医生的所有指示和建议。甲状腺激素替代疗法应严格按照医生为每位患者制定的方案进行。任何偏离方案以及自行停药或更换药物的行为均不可接受，因为这些行为都可能导致甲状腺功能减退性昏迷。

如果您因任何原因想要改变治疗方案，您都不能不听医生的建议，因为如果我们疏忽大意，导致昏迷的代价太高了。

甲状腺功能减退性昏迷的预后

甲状腺功能减退性昏迷是最危重、最难治疗的情况之一。尽管昏迷期间重症监护和急救的流程早已完善，但无论救治措施是否及时，其死亡率仍高达40%-60%。

老年患者以及心率持续降低和体温过低的患者的预后会恶化。

甲状腺功能减退性昏迷在大多数情况下是甲状腺功能减退症治疗违规的结果，因此患有这种疾病的患者应仔细监测治疗方案的依从性，并在必要时咨询医生。