急性术后眼内炎

急性眼内炎被认为是一种极其严重的并发症，每 1000 例中就有 1 例发生。

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原因 术后眼底病

病原体最常见的是凝固酶阴性葡萄球菌（例如，表皮葡萄球菌）、革兰氏阳性菌（例如，金黄色葡萄球菌）和革兰氏阴性菌（例如，假单胞菌属、变形杆菌属）微生物。

感染源难以识别。最常见的罪魁祸首被认为是患者自身眼睑、结膜和泪道中的菌群。其他潜在感染源包括受污染的溶液、器械、环境，包括手术室人员。

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症狀 术后眼底病

眼内炎的严重程度取决于病原体的毒力。

1. 极重度表现为疼痛、严重视力障碍、眼睑水肿、球结膜水肿、结膜充血、舌骨分泌物、角膜浸润、以及大面积前房积脓。
2. 中度严重程度的特征是纤维蛋白渗出物流失到前房、轻微前房积脓、玻璃体炎、眼底反射消失以及即使在间接光线下也无法进行检眼镜检查。
3. 轻度类型可能仅伴有轻微疼痛、前房积脓缺失或轻微积脓以及保留一些眼底反射，并有可能使用间接检眼镜进行部分检眼镜检查。

确定从手术到出现眼内炎症状的时间间隔可能有助于提示病原体。例如，金黄色葡萄球菌和革兰氏阳性菌通常在术后2-4天出现，并伴有严重的眼内炎。表皮葡萄球菌和凝固酶阴性球菌通常在术后5-7天出现，但症状较轻。

診斷 术后眼底病

1. 在房水或玻璃体中检测到病原体可确诊。然而，阴性反应并不能排除感染的存在。手术室采样包括以下内容：
   • 使用结核菌素注射器的针头从现有的第二个切口抽取 0.1 毫升房水样本；
   • 玻璃体样本最好使用微型玻璃体切割器，经距角膜缘3.5毫米的睫状体平坦部采集。如果没有微型玻璃体切割器，也可以在距角膜缘3.5毫米处进行部分巩膜切开术，并用结核菌素注射器的针头从玻璃体中部腔抽吸液体玻璃体。将0.1-0.3毫升的玻璃体加入血琼脂、液体硫代葡萄糖酸盐和沙氏琼脂中。如果没有现成的培养基，一个好的选择是将样本置于特制的现成血样板中。也可以在经过革兰氏染色或姬姆萨染色的玻璃板上滴几滴。
2. 玻璃体切除术仅适用于急性感染性疾病和光感视力下降的情况。视力恢复较好（手部及以上视力）时，无需进行玻璃体切除术。
3. 首选抗生素是阿米卡星和头孢他啶，它们对大多数革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均敏感；以及万古霉素，它对凝固酶阴性和凝固酶阳性球菌均敏感。阿米卡星与万古霉素有协同作用，但其视黄酸毒性可能高于头孢他啶，且与万古霉素无协同作用。
   • 确定病原体类型且眼球密度降低后，立即开始玻璃体内注射抗生素。使用针头将阿米卡星（0.4 mg/0.1 ml）或头孢他啶（2.0 mg/0.1 ml）和万古霉素（1 mg/1.0 ml）缓慢注入玻璃体中腔。针头斜面应朝向前方，以确保药物与黄斑的接触最小。第一次注射后，应断开注射器，将针头留在腔内进行第二次注射。如果沉淀形成的可能性很高，应使用两根装有不同抗生素的针头。拔出针头后，进行球旁注射抗生素；
   • 球旁注射万古霉素25毫克和头孢他啶100毫克，或庆大霉素20毫克和头孢呋辛125毫克，可达到治疗浓度。每日一次，持续5-7天，具体取决于病情；
   • 局部治疗很少使用，除非伴有感染性角膜炎的病例；
   • 全身治疗尚存争议。眼内炎玻璃体切除术研究组表明，全身应用头孢他啶和阿米卡星无效。这些抗生素为水溶性，对革兰氏阳性菌的活性较弱，且对视觉器官的通透性较低。或许其他抗生素，例如脂溶性喹诺酮类药物（例如环丙沙星、氧氟沙星）和伊米培南，其通透性更好，抗菌谱更广，更有效。这个问题的答案仍有待未来的研究来揭晓。
4. 类固醇疗法是在抗生素治疗后进行的，用于减轻炎症。只有当细菌对抗生素敏感时，类固醇的危险性才较低。
   • 根据病情，每天使用球旁倍他米松 4 毫克或地塞米松 4 毫克（1 毫升），持续 5-7 天；
   • 严重病例口服泼尼松龙20毫克，每日4次，连服10～14天；
   • 局部使用0.1%地塞米松，最初每30分钟一次，然后减少频率。
5. 进一步的治疗及其程度取决于分离的细菌培养和临床表现。
   • 好转的迹象包括细胞反应减弱，前房积脓和前房纤维蛋白渗出物减少。在这种情况下，无论检查结果如何，治疗方案都不会改变。
   • 如果分离出耐药细菌培养物且临床表现恶化，则应改变抗生素治疗。
6. 尽管采取了积极和正确的治疗，但治疗效果仍然不佳（55％的病例中，视力为 6/60 或更低）。

在某些情况下，视力下降可能与抗生素（尤其是氨基糖苷类）的视网膜毒性有关。FAG因缺血而显示低荧光。

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鑑別診斷

1. 前房或玻璃体内残留的晶状体物质可引起急性前葡萄膜炎。
2. 手术中使用的冲洗液或异物可能会引起毒性反应。较为少见的是，人工晶状体前表面会形成一层明显的纤维蛋白膜。在这种情况下，大剂量类固醇（局部或球旁注射）联合睫状体增生剂是有效的，但可能会出现人工晶状体粘连。
3. 复杂或长时间的手术会导致角膜水肿和葡萄膜炎，这些症状在术后会立即被发现。

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預防

最佳预防措施尚未确定。但以下措施可能有所帮助。

1. 术前治疗现有的感染，如葡萄球菌性睑缘炎、结膜炎、泪囊炎，对于装有假体的个体，还要对对侧眼腔进行消毒。
2. 手术前滴注聚维酮碘：
   • 将市售的10%聚维酮碘溶液用于皮肤准备，用生理盐水稀释至5%浓度；
   • 手术前几分钟，将两滴稀释的溶液注入结膜囊，并轻柔地操作使溶液均匀分布于眼球表面。该溶液可用于在使用眼睑开张器之前处理眼睑；
   • 手术前，用盐水冲洗眼球。
3. 小心地放置眼睑窥器，包括隔离睫毛和眼睑边缘。
4. 预防性使用抗生素
   • 术后将抗生素注射入Tenon下空间被广泛使用，但该方法的有效性证据不足；
   • 术中在灌注液中添加抗生素（万古霉素）冲洗前房可能是一种有效的措施，但同时也会导致耐药菌株的出现。

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