脊髓星形细胞瘤

如果恶性或良性肿瘤源自星形胶质细胞（星形神经胶质细胞），则该肿瘤被称为星形细胞瘤。星形胶质细胞的主要功能是调节脑的化学环境，并在循环系统和中枢神经系统之间形成生理屏障。脊髓星形细胞瘤的发病率约为脑肿瘤的九分之一，主要影响成年人。在大多数情况下，良性星形细胞瘤会发展为恶性——约70%的患者会发生这种情况。[ 1 ]

流行病學

星形细胞瘤是神经胶质瘤（一种神经胶质细胞肿瘤）最常见的变体。通常，病变可发生在脑的任何部位，以及小脑和脊髓。在儿童时期，视神经常受累。

在十分之七的患者中，良性星形细胞瘤会变成恶性。

在儿童中，脑或脊髓肿瘤是继白血病之后第二大常见的恶性肿瘤。仅在美国，每年就有超过4000例中枢神经系统肿瘤新发病例。约50%的儿童脑肿瘤是神经胶质瘤或星形细胞瘤。它们由构成副脑组织的神经胶质细胞发展而来。星形细胞瘤有良性也有恶性，可出现在脊髓的不同部位。

在儿童中，星形细胞瘤的发病率更高（几乎高出 20%）；在成年患者中，男性星形细胞瘤的发病率约为女性的 1.5 倍。每例脊髓星形细胞瘤对应十多个脑肿瘤病变。[ 2 ]

原因 脊髓星形细胞瘤

脊髓星形细胞瘤的具体病因至今仍不清楚。一些理论认为，其可能与遗传易感性、接触致癌病毒、外界因素、职业危害等有关。

星形细胞瘤的出现可能由于以下原因：

• 身体受到辐射；
• 严重或长时间的紫外线照射；
• 不利的环境状况；
• 长时间停留在高压线附近；
• 接触化学品、危险废物（包括核废料）；
• 吸烟；
• 基因缺陷；
• 经常食用含有致癌物和其他危险成分的食物；
• 不良家族史。

经常性的严重压力、心理情绪失衡在病理发展中起着一定的作用。具体病因包括希佩尔-林道病、李-法美尼综合征、I型遗传性神经纤维瘤病和结节性硬化症。

風險因素

引发星形细胞瘤发展的主要因素是遗传易感性。其他潜在因素包括：

• 居住地环境状况不良；
• 经常处于职业危害环境中，接触化学品（尤其危险的是福尔马林、亚硝胺）；
• 病毒性传染病-特别是疱疹6型、巨细胞病毒感染、帕金森病毒（SV40）；
• 频繁或深度的压力、抑郁状态、心理情绪冲击；
• 免疫力突然或大幅下降；
• 与年龄相关的变化。

放射暴露（包括放射治疗）会增加星形细胞瘤的风险。

發病

星形胶质细胞是最著名的神经胶质结构类型。这些细胞呈星形，其推测功能是清除细胞外空间中“不必要的”离子和介质，从而帮助清除神经元表面结合机制的化学屏障。星形胶质细胞可能还通过将葡萄糖运输到最活跃的细胞，并在传递突触功能正常调节所必需的某些神经冲动方面发挥作用，从而帮助神经元。研究发现，脑损伤后，星形胶质细胞会通过“清除”神经元坏死颗粒参与修复，这可能影响毒性成分的增殖并防止中毒。

高达5%的星形细胞瘤与常染色体显性遗传的先天性疾病有关（例如神经纤维瘤病）。绝大多数原发性星形细胞瘤的发病原因不明，即为偶发性。

脊髓肿瘤的典型特征是弥漫性生长，并侵袭周围组织。星形细胞瘤的恶性程度取决于其发展速度。因此，恶性肿瘤通常在数月内出现，而良性和弱恶性肿瘤则可能发展数年而无任何明显症状。在某些情况下，病理可能与胚胎发育异常（轻微发育异常）有关。[ 3 ]

症狀 脊髓星形细胞瘤

脊髓星形细胞瘤的症状不具有特异性，且症状广泛，取决于肿瘤的大小和部位。早期症状仅在肿瘤开始压迫邻近组织和结构时出现。患者最常见的症状是头痛（常呈发作性头痛，甚至呕吐）、消化和排尿功能障碍以及行走障碍。该病的急性病程非常罕见：在大多数情况下，症状会逐渐加重。[ 4 ]

在发展的初期，星形细胞瘤几乎总是隐藏的，没有明显的症状。病理图像仅在活跃的肿瘤发展阶段出现。注意以下迹象：

• 剧烈头痛，有时甚至会呕吐（呕吐可以缓解疼痛）；
• 病变部位体温升高（平均高达38.5°C）；
• 疼痛敏感性改变，感觉异常；
• 脊髓受影响部位出现疼痛；
• 四肢肌肉无力，腿部麻木、瘫痪；
• 内脏器官（通常是盆腔器官）功能恶化和丧失。

階段

与所有脊髓髓内肿瘤一样，星形细胞瘤的发展顺序分为三个阶段：

• 节段性阶段；
• 完全性横向脊髓损伤；
• 根性疼痛阶段。

节段性阶段与根据肿瘤定位的水平发生分离节段性浅表敏感性疾病有关。

从肿瘤生长至白质时起，脊髓即发生完全性横断性病变。节段性感觉障碍被传导性感觉障碍所取代，出现运动和营养改变，盆腔器官功能受到影响。

根性疼痛阶段始于肿瘤超出脊髓范围的那一刻。由于肿瘤影响神经末梢，因此出现根性疼痛综合征。[ 5 ]

形式

星形细胞瘤起源于神经胶质细胞的星形细胞区，以星形胶质细胞为代表。除脊髓外，肿瘤还可位于大脑半球、小脑和脑干。

低恶性度和高恶性度星形细胞瘤的鉴别：

• 低度恶性肿瘤-I-II级；
• 恶性程度升高——III-IV 级。

根据IDH 1-2缺陷的存在，星形细胞瘤可分为突变型和非突变型。在没有突变的情况下，称为“野生型”或wt（野生型）。

按恶性程度列出的肿瘤过程：

• I-II级代表为毛状毛细胞星形细胞瘤和低期弥漫型星形细胞瘤。此类肿瘤的特点是发育迟缓，通常在幼年时开始。
• III-IV级代表为间变性星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤。这些肿瘤生长迅速，并迅速扩散至邻近结构。

如果MRI显示T1模式低密度、T2模式高密度肿瘤，且在大多数情况下能够充分且完整地积聚造影剂，则称其为经典型毛状星形细胞瘤。有时，肿瘤可能含有囊性成分。

脊髓毛状星形细胞瘤在儿童和年轻人中更为常见。

脊髓弥漫性星形细胞瘤与多形性黄色星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和少突星形细胞瘤一样，属于低度恶性胶质瘤。这类肿瘤在形态学、诊断和临床表现上都存在异质性。其分类特征对治疗策略有重要影响，并决定了病理的病程和预后。[ 6 ]

並發症和後果

髓内肿瘤（包括星形细胞瘤）较为罕见，仅占中枢神经系统所有肿瘤的2%。这类肿瘤很多是良性的，但即使如此，也必须彻底切除肿瘤。在这种情况下，放射治疗并不合适，因为这类星形细胞瘤对放射线敏感，而且放射治疗会因增加放射暴露而损害脊髓。然而，在采用联合治疗时，仍然可以进行此类治疗。例如，将放射治疗与化疗、热疗或其他可用方法相结合。

脊髓星形细胞瘤最常见的首发症状是患处出现疼痛。随后出现敏感性改变，四肢肌肉无力。肿瘤可能弥漫性生长，并浸润正常神经组织。如果未对相应区域进行治疗，脊髓将完全受累，从而导致病变区域水平及以下器官功能障碍。

关于星形细胞瘤切除术后并发症的发生率也有数据。在手术过程中，外科医生会减压脊髓，彻底切除肿瘤，并尽一切可能防止随后发生神经功能衰竭。然而，手术并不总是能够顺利进行：许多肿瘤会扩散到周围组织，或位于难以触及的位置。这会导致术中和术后并发症的发生。因此，患者可能会加重或出现新的感觉运动障碍，形成四肢轻瘫或四肢瘫痪。星形细胞瘤最常见的并发症如下：

• 神经系统疾病；
• 脊髓水肿；
• 感染性术后并发症，化脓性脑膜炎，脊髓炎，脑膜脑炎）；
• 术后尿漏；
• 椎管血肿；
• 脊髓液囊肿（假性脊髓根膨出）的形成；
• 空气栓塞、血栓栓塞；
• 感染和营养并发症；
• 肠轻瘫；
• 骨科影响、脊柱后凸、脊柱侧弯、功能不稳定。

据观察，大多数并发症发生在术后早期，约占30%，且绝大多数患者（超过90%）的并发症为轻度并发症，导致患者死亡的复杂及严重并发症仅占1%。

星形细胞瘤切除后会复发或转移吗？理论上，肿瘤复发可能发生在脊髓的任何部位，但目前尚无相关统计数据。脑毛状星形细胞瘤、肺癌等都可能出现脊髓转移。需要注意的是，I级脊髓星形细胞瘤本身通常不发生转移，但从II级病变开始，肿瘤就具有转移的可能性。III-IV级病变几乎总是存在转移：此类肿瘤生长迅速，需要紧急积极的治疗。[ 7 ]

診斷 脊髓星形细胞瘤

疑似星形细胞瘤的诊断措施在神经内科或神经外科机构进行。首先，评估患者的一般状况、疼痛强度、神经系统和骨科状况。

实验室诊断缺乏特异性。建议进行常规尿液和血液检查，以及血液生化检查，包括葡萄糖、总蛋白、胆红素和白蛋白水平测定，肌酸和尿素，天冬氨酸氨基转移酶，丙氨酸氨基转移酶，乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶。并根据提示进行指标检查，包括血液微量元素成分和凝血功能检查。

星形细胞瘤的首要诊断手段是进行相应脊柱部位的磁共振成像（可注射造影剂或非注射造影剂）。如有需要，可将检查范围扩展至神经轴。

建议使用 1.5-3 特斯拉的磁场强度进行 MRI 检查。在成像结果中，星形细胞瘤通常呈偏心分布，有时伴有外生成分且不积聚造影剂，或呈异质性积聚，或仅存在单个积聚区。[ 8 ]

对于需要明确脊髓星形细胞瘤诊断的患者，还需进行 CT 灌注研究作为鉴别诊断的一部分。

鑑別診斷

建议对肿瘤和非肿瘤病变进行鉴别诊断。CT灌注扫描正成为识别脊髓髓内肿瘤的关键检查方法。该方法可评估脊髓组织中的血流速度，有助于区分脑脊髓肿瘤和脱髓鞘病变。该检查也适用于鉴别神经胶质瘤、室管膜瘤和血管母细胞瘤。

如果MRI检查发现病变区域存在强烈的高灌注，则可诊断为髓内血管母细胞瘤。建议进一步进行MRI或CT血管造影检查，以明确肿瘤的血管解剖结构。

此外，鉴别诊断应旨在排除最相似的脊髓病变 - 特别是椎间盘源性脊髓病、脊髓空洞症、脊髓炎、动静脉瘤、脊髓索性变性、肌萎缩侧索硬化症、结核瘤、包虫病和囊虫病、三期梅毒病灶、脊髓血肿、脑脊液循环障碍。

治療 脊髓星形细胞瘤

星形细胞瘤的主要治疗方法是手术切除。手术通常在患者完成所有诊断性检查后进行。治疗方案的选择需要考虑肿瘤的类型和位置、患病率和侵袭性以及患者的年龄。例如，由于放射治疗的副作用风险较高，在儿科实践中很少使用。[ 9 ]

一些最常见的治疗方法包括：

• 手术干预——可以切除尽可能多的肿瘤细胞。对于一级星形细胞瘤，手术可以作为一项独立的治疗手段；对于其他恶性程度的肿瘤，手术则可与其他治疗手段联合使用。
• 化疗——可作为手术的辅助治疗或主要治疗手段。对于婴儿，化疗可暂时替代放射治疗，直至婴儿长大。化疗可能包括使用卡铂、长春新碱、长春碱、硫鸟嘌呤、丙卡巴肼和洛莫司汀等药物。但单靠化疗即使是低度恶性的脊髓星形细胞瘤也无法治愈。此外，还需要手术干预。
• 放射疗法是手术的标准辅助手段，旨在破坏剩余的肿瘤结构。
• 靶向治疗是指使用药物通过影响参与肿瘤生长的特定分子来阻止恶性细胞的生长和扩散。靶向治疗的本质在于靶向攻击星形细胞瘤细胞，从而使肿瘤变得脆弱。与化疗不同，靶向治疗具有选择性，仅作用于恶性细胞，而不会损害正常结构。
  • 维莫非尼和达拉非尼等抑制剂用于治疗 BRAF V600 基因发生变化的肿瘤。
  • 对于 BRAF 融合或重复或低恶性度星形细胞瘤，可以使用 MEK 抑制剂，例如 Selumetinib 或 Trametinib。
  • 对于低恶性度星形细胞瘤，雷帕霉素和依维莫司可能具有足够的疗效。
• 免疫疗法利用自身免疫系统识别肿瘤细胞并进一步攻击它们。首选药物是所谓的检查点抑制剂。它们阻断来自恶性结构的信号，从而形成对抗免疫作用的防御机制。

抗惊厥药和类固醇用于对症治疗。如有必要，可咨询内分泌科医生、眼科医生、康复科医生和心理学家。

术后治疗可能包括以下药物：

• 根据适当的程序在线性油门踏板上进行一个疗程的化放疗（根治性单焦点剂量2Gy，总焦点剂量60Gy）。
• 穆斯托法伦（福莫司汀）208毫克，每7天一次。配制后的溶液应避光保存，配制后立即置于不透明盖中。儿童和孕妇禁用该药。治疗期间必须监测血液学参数。
• 替莫唑胺100-250毫克，根据个体化方案服用。胶囊请勿打开，小心使用，避免药物接触皮肤。空腹服用，用水送服。服药后如出现呕吐，则当天停药。替莫唑胺适用于3岁以上儿童。
• 贝伐单抗5-15毫克/千克，每14-21天一次，长期治疗。可能的副作用包括：胃肠道和肺部出血、动脉血栓栓塞、心律失常、血栓形成、高血压。

每 3-6 个月进行一次增强诊断性 MRI 检查，然后根据指示调整治疗方案。

物理治疗

关于脊髓星形细胞瘤患者是否可以使用物理治疗的问题经常被提出。传统上，物理治疗被认为是禁忌症，但事实并非总是如此。目前，专家们掌握的信息如下：

• 如果有必要，药物电泳可用于肿瘤过程 - 包括脊髓星形细胞瘤。
• 脉冲电流（例如电睡眠疗法、电麻醉、双动力疗法、窦性调制疗法和波动电流）对肿瘤的生长和转移灶的扩散没有影响。此外，脉冲电流还可用于消除水肿。
• 磁场的应用对肿瘤生长有减缓作用，具有一定的抗菌特性。
• 对于患有星形细胞瘤的患者来说，超声波检查并不是禁忌症。
• EHF范围的电磁射线可提高主要治疗（手术、化疗和放疗）的性能，支持造血和免疫防御，减轻疼痛。

脊髓星形细胞瘤禁止使用紫外线照射、激光治疗、热疗和治疗浴（氡、松节油、硫化氢、二氧化硅）、按摩和手法治疗等方法。

手术干预后，建议患者在一年左右的时间内转诊至疗养院或度假村进行康复治疗。目前尚未研究水蛭疗法在星形细胞瘤中的应用可能性。

草药治疗

植物疗法不能替代癌症患者的主要治疗方法。然而，药用植物在增强人体防御能力、缓解疼痛方面效果显著。合理使用草药有助于改善脊髓星形细胞瘤患者的生活质量。

许多植物含有特定的抗肿瘤物质。此外，植物产品还能维持体内正常的酸碱平衡，提供额外的抗癌保护。

草药可干用或鲜用。它们可用于制备提取物、煎剂、浸剂和酊剂。以下是一些最常用于改善星形细胞瘤患者病情的植物：

• 荨麻是一种众所周知的草药，它能够改善肝功能、恢复血糖水平、消除肿胀、杀灭细菌并抑制肿瘤细胞生长。专家建议每天冲泡荨麻茶3-4次。禁忌症：有血栓形成倾向者。
• 肉桂（不要与桂皮混淆）是一种常见的香料，富含多种有益成分，包括香芹酚和香豆素。为了达到抗癌效果，每天应服用半茶匙肉桂粉。
• 姜根是一种药用香料，富含天然抗氧化剂，具有强大的抗肿瘤活性。姜可以添加到饮料、主菜、副菜以及甜点中。然而，姜茶被认为是主要的治疗手段，每天应该喝3-4次。
• 牛至，又称牛至，是一种风味独特的著名草本植物。它富含活性酚酸、黄酮类化合物以及槲皮素，能够抑制恶性细胞的生长。捣碎的牛至可以冲泡成茶，也可以添加到肉类、鱼类菜肴、沙拉和砂锅菜中。

医生警告：不要指望草药治疗脊髓星形细胞瘤能带来奇迹。植物疗法仅作为辅助手段，与保守治疗和手术治疗相结合使用。

手术治疗

放射外科手术是切除脊髓星形细胞瘤的最佳方法。非接触性手术对不同部位和分布的肿瘤均有效，是传统手术的良好替代方案。射波刀的使用与将电离剂量的电离射线（可破坏恶性结构）输送到组织中有关。周围健康组织不受影响。

在准备阶段，患者需接受诊断性CT和MRI检查，并确定肿瘤和未改变的正常组织相互定位的数字三维模型。之后，专家将制定放射外科干预方案，并确定星形细胞瘤应接受的照射剂量，以阻止其发生所有生物反应。

平均而言，放射治疗分为 2-3 个阶段（部分）。

手术旨在尽可能多地切除肿瘤。二度及以上肿瘤可采用手术联合化疗和放疗治疗。综合治疗应能防止肿瘤进一步扩散。

每种情况下，手术干预的程度取决于脊髓星形细胞瘤的直接特征。治疗策略由多位专家共同制定：神经外科医生、放射肿瘤学家、医学物理学家、肿瘤化疗治疗师。

預防

健康的生活方式有助于维持脊髓健康，增强整体体质。星形细胞瘤预防的重要标准包括：

• 优质产品，健康饮食；
• 充足的体育锻炼，经常在户外散步；
• 充足的休息和睡眠时间；
• 提高抗压能力，应用各种技术缓解压力。

定期看全科医生非常重要，特别是对于患有慢性病的患者以及接受过癌症和放射或全身化疗的患者。

其他建议包括：

• 在饮食中多添加植物性食物（尤其是蔬菜和绿色蔬菜），少添加合成食物和快餐；
• 在您的膳食中添加尽可能少的动物脂肪，建议完全不添加人造黄油；
• 控制体重，保持身体活跃；
• 戒烟戒酒；
• 不要让背部负担过重，正确分配负荷。

健康的生活方式以及定期咨询和检查您的全科医生是保持您未来几年身体机能的关键。

預測

星形细胞瘤是一种预后不良的肿瘤。任何年龄段的患者，包括儿童，都可能出现病变。无论恶性程度和解剖扩散情况如何，星形细胞瘤都必须进行治疗。治疗方案的选择取决于所有诊断措施。建议采用手术治疗、放疗、放射治疗和化疗。通常需要同时联合多种治疗方法。

如果最初为良性肿瘤，70% 的患者经治疗后可完全康复，神经系统症状消失。恢复期可持续数月至两年。在较为复杂的病例中，该疾病的后果是致残——丧失工作能力，无法完全恢复身体功能。手术切除肿瘤后，死亡病例估计约为 1.5%。[ 10 ] 缺乏治疗和恶性肿瘤预后不良。对于被忽视的脊髓星形细胞瘤，如果手术不合适或无法进行手术，则采用姑息治疗。