所有iLive內容都經過醫學審查或事實檢查，以確保盡可能多的事實準確性。
我們有嚴格的採購指南，只鏈接到信譽良好的媒體網站，學術研究機構，並儘可能與醫學同行評審的研究相關聯。 請注意括號中的數字（[1]，[2]等）是這些研究的可點擊鏈接。
如果您認為我們的任何內容不准確，已過時或有疑問，請選擇它並按Ctrl + Enter。
无痛性缺血
該文的醫學專家
最近審查：07.07.2025
[ 无痛性缺血的治疗
无论是药物治疗还是侵入性治疗，静默性心肌缺血患者的最佳治疗方案仍未确定。目前已完成两项研究，比较了2型和3型静默性心肌缺血患者的药物治疗和侵入性治疗。ACIP研究纳入了无心绞痛或心绞痛发作且药物控制良好的患者，其冠状动脉造影（CAG）检测到血流动力学显著的冠状动脉狭窄，缺血应激测试阳性，并且48小时HMECG检测到至少一次静默性心肌缺血发作（即3型静默性心肌缺血患者）。
符合纳入标准的患者被随机分为三组：旨在缓解心绞痛发作的药物治疗组（184 名患者）；药物治疗逐渐增加直至心绞痛发作和 HMECG 上的心肌缺血隐匿性发作都消失（182 名患者）；心肌血运重建组（192 名患者），根据 CAG 显示的解剖特征进行 CABG 或 PCI。经过 2 年的随访，侵入性治疗组的死亡率明显低于药物治疗组（心绞痛缓解组 6.6%；缺血治疗组 4.4%；心肌血运重建组 1.1%）。死亡/心肌梗死综合终点发生率也明显降低（分别为 12.1；8.8 和 4.7%）。在研究期间，29% 的最初随机接受药物治疗的患者需要侵入性干预。侵入性治疗组患者也经常因冠状动脉疾病加重而需要再次住院。侵入性治疗对近端左前降支狭窄患者的预后尤其有利。
2008 年，SWISSI 研究数据发表，该研究比较了经皮冠状动脉移植术和药物治疗对近期心肌梗死患者（压力测试期间出现无症状心肌缺血（2 型无症状缺血））的效果。该研究包括患有单支和双支冠状动脉疾病的患者。如果符合纳入标准，患者被随机分为 PTCA 组（96 人）和强化药物治疗组（95 人），强化药物治疗旨在消除心肌缺血发作。所有患者均接受了乙酰水杨酸 (ASA) 和他汀类药物治疗。经过 10.2 年的观察，侵入性治疗组的 CVR 显著降低了 81%，非致命性心肌梗死的发生率降低了 69%，并且因出现心绞痛症状而需要进行心肌血运重建的人数降低了 52%。总体死亡率也呈现出显著下降趋势，下降了58%（p=0.08）。即使经过10年的观察，尽管药物治疗组联合使用抗心绞痛药物的频率更高，但TBCA在缓解患者缺血方面仍然保持了更高的有效性（根据观察结束时的压力测试数据），并且在更大程度上提高了运动耐量。
侵入性治疗组的初始LVEF保持稳定，而药物治疗组的LVEF在观察期内显著下降，从59.7%降至48.8%。生存曲线在观察2年后开始出现分化，且这种分化在整个观察期内持续存在。需要强调的是，鉴于研究时间（招募时间为1991年至1997年），本研究中PCI未使用支架，药物治疗组未使用氯吡格雷、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE抑制剂）、大剂量的stagins等现代心脏病发作后患者标准疗法药物，因此很难确定这些结果是否适用于现代情况。与稳定型心绞痛（包括 COURAGE）的观察结果相反，在无症状性心肌缺血的情况下，两项比较 PCI 和药物治疗的研究都表明侵入性方法的优势不仅在于降低缺血的严重程度，还在于对硬终点（死亡、心肌梗死、需要再次血运重建）的影响。
根据ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC（2009）最新建议，对于无症状性缺血，在选择介入治疗和保守治疗方案时，需要关注非侵入性研究方法的数据以及冠状动脉床病变的解剖特征。存在三支血管病变、左前降支（LAD）近端病变、非侵入性研究方法中存在心血管疾病高危标准，这些都是选择介入治疗的依据。反之，如果是单支血管病变且未影响左前降支（LAD），且压力测试显示心血管疾病风险较低，则应进行药物治疗。
要点：
- 无症状缺血是使患者长期预后恶化的独立危险因素。
- 无痛性缺血有三种类型，取决于是否有心肌梗塞病史和心绞痛发作。
- 无症状缺血的治疗可以是保守治疗（治疗目标是消除缺血），也可以是侵入性治疗，尤其是PCI。是否进行PCI应根据每位患者的具体情况，结合非侵入性研究方法的数据以及冠状动脉病变的解剖特征进行个体化决策。
- 使用非侵入性研究方法，存在三支血管疾病、LAD近端段损伤以及存在心血管疾病高危标准作为选择侵入性治疗的依据。
- 对于无症状、单支或双支血管疾病且未涉及近端 LAD 节段且运动测试显示心血管风险较低的患者，不建议进行 PCI。