III-VII 颈椎伸肌损伤：原因、症状、诊断和治疗

在治疗颈椎损伤患者时，我们经常会遇到患有严重脊柱疾病的患者，甚至包括损伤部位脊髓的完全生理性破坏，而椎骨的错位较为轻微，通常仅限于上覆椎骨体轻微的前移。

临床表现异常的是，许多颈椎损伤患者在放射学检查中发现严重的前移位，可达身体前后直径的 1/2 或 3/4，但他们的神经系统疾病却很轻微或没有。长期以来，这些看似无害的严重脊髓损伤以及轻微的放射学改变一直是个谜，无法解释。这些患者的脊髓症状可用孤立性损伤、脊髓出血等来解释。Taylor 和 Blackwood（1948 年）描述了颈椎后移位的机制，而 Forsyth（1964 年）详细描述了颈椎伸展性损伤所发生的变化，揭开了这些严重颈脊髓损伤成因的神秘面纱。

一般认为，包括中下颈椎在内的脊柱伸展性损伤较为罕见。

1964年Forsyth报道，在对12年间观察的159例颈椎损伤患者的回顾性分析中，一半病例发生了暴力的伸展机制。因此，颈椎伸展性损伤很常见，且常伴有严重的脊髓损伤。

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III-VII颈椎伸展性损伤的原因

颈椎伸展性损伤是指受害者的下巴、脸部或前额突然受到力，导致无支撑的颈椎伸展。近年来，越来越多地观察到驾驶员在高速行驶时突然急刹车，头部急剧后仰时发生颈椎伸展性损伤。制动力沿后下方作用于脊柱。头部和颈部同时急剧伸展，导致关节突和棘突被迫汇合。头部和颈部上部继续绕穿过这些关节突的额轴向后旋转，导致前纵韧带断裂。然后，要么发生椎间盘破裂，要么发生上部椎体在其尾部终板上方骨折。位于断裂部位上方的脊柱上段向后移位，导致完整的后纵韧带从下方椎体后表面撕裂。在损伤平面，如果椎间盘破裂，脊髓会被卡在椎弓和上段椎体向后移位的尾端终板后角之间；如果靠近尾端终板且与尾端终板平行的松质骨破裂，脊髓会被卡在椎体后下角之间。分离的后纵韧带也会导致脊髓受压甚至挤压。

这就是颈椎伸展性“脱位”或骨折脱位发生的原理。

如何解释伸展暴力中损伤部位上方椎骨的前移？毕竟，这种移位通常是屈曲暴力的特征。Forsyth（1964）通过断裂力的方向和性质解释了这一点。脊柱的伸展暴力并非严格地向后作用，而是向后向下。其直接作用会导致上述损伤。暴力持续作用，导致头部和颈部上部继续沿椭圆曲线运动，从而使头部和脊柱上部返回。

这解释了严重的脊髓损伤与极少的放射学发现相结合的情况，因为脊椎造影是在暴力结束后进行的，而脊髓损伤发生在暴力最大冲击的时刻。

当前纵韧带强度足够大时，在最大拉伸力作用下，椎弓根部、关节突、椎弓和棘突区域可能发生骨折。如果持续施加的力量超过前纵韧带的强度，同时椎骨后部受损，就会发生前述损伤和移位。在这些情况下，无论是椎骨前部还是后部，最严重的损伤都以复杂的骨折脱位形式出现，损伤区域的完全不稳定性会加剧其严重程度；而未发生椎骨后部骨折的伸展性损伤在屈曲位时较为稳定。

最后，如果拉伸力无法克服前纵韧带的强度，那么损伤就仅限于上述椎骨后部的骨折。

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III-VII颈椎伸展性损伤的症状

颈椎伸展性损伤的症状表现为不同程度的神经系统损伤。脊髓损伤的症状可能轻微，但更常见的是，症状可能极其严重，甚至会立即发展为四肢瘫痪。不伴有神经系统损伤的伸展性损伤也会出现。

正确识别伸展性损伤需要确定损伤情况，例如下巴、面部和前额区域是否存在瘀伤、擦伤和挫伤。最终通过侧面脊椎造影图明确损伤性质。

颈椎伸展性损伤可通过以下情况进行识别：面部、下巴和前额区域出现瘀伤、擦伤和其他挫伤迹象，这些迹象是由于受害者摔倒时头部着地或重物砸在受害者头部造成的；出现颈后疼痛、颈部后外侧局部疼痛和肿胀；颈部和头部活动受限、活动时疼痛加剧以及不同程度的颈椎不稳定。

对于颈椎损伤，Kienbock 将不稳定程度分为三种：严重、中度和轻度。

重度损伤的特征是出现“断头台”症状，表现为无法稳住头部并下落，类似于被断头台截断后头部下落。这种症状发生在颈椎严重损伤、极度不稳定和脊髓严重损伤时。

不稳定程度的平均表现是，受害者只能借助额外的外部支撑来支撑头部——用手将头部保持垂直位置。

轻度不稳定表现为患者头部在没有额外外部支撑的情况下，只能保持一个特定的、严格规定的姿势。当试图改变头部位置时，稳定性就会被破坏。如果需要改变头部位置，即使是轻微转向一侧，患者也不会像健康人那样将头部转向所需的方向，而是会转动整个身体。瓦格纳和斯托尔珀将患者的这种情况形象地称为“雕像般的头部”。

存在神经根症状，特别是脊柱症状（通常很严重），结合上述 X 光变化，主要变化是轻微的前部位移，有时几乎难以察觉的位移以及前纵韧带断裂部位小面积骨组织破裂，这些变化使得对颈椎伸展性损伤的诊断可靠。

III-VII颈椎伸展性损伤的诊断

颈椎伸展性损伤所发生的上述变化解释了脊椎造影术中所能检测到的微小发现。侧位脊椎造影通常显示损伤区域上方椎体轻微前移。有时，这种前移可能更为明显。相当典型的表现是，一小块骨组织从向前移位的椎骨前下角断裂，这与前纵韧带断裂的水平相对应。在椎骨后部，可以观察到椎弓或椎弓根部、椎弓本身或棘突的骨折。椎骨后部最典型的损伤是上覆椎骨后下关节突的脱位或骨折脱位，这与屈曲损伤相反，屈曲损伤中更常见于下覆椎骨前上关节突的骨折。

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III-VII颈椎伸展性损伤的治疗

颈椎伸展性损伤的治疗选择取决于临床表现的程度，反映了损伤引起的解剖和生理变化。需要强调的是，除了后部支撑结构严重受损（这种情况并不常见）的情况外，伸展性损伤在颈椎处于屈曲位时通常是稳定的。这在很大程度上决定了治疗方法的选择。

如果上覆椎体轻微前移，神经系统症状轻微或完全缺失，治疗仅限于使用颅胸绷带或Shantz型石膏托固定3-6个月。此类病例的预后通常良好。通常在4-6个月后，由于前纵韧带钙化，X线片上可检测到自发性前骨块。

如果前移位较为明显，可同时进行手动复位，施加必要的伸展力，或使用Glisson环牵引，或通过颅骨骨牵引。牵引力沿脊柱长轴方向略向后方。复位成功后，可采用上述方法之一进行固定。

如果存在严重不稳定的情况，则禁用牵引。在这种情况下，应进行外部或内部固定。

对于伴有神经系统疾病的严重脊柱不稳定病例，需要进行椎管内修复和内固定。这可以通过外科手术实现。对于不稳定型损伤，可靠的内固定至关重要，这一点显而易见且易于理解。对于相对稳定的颈椎伸展性损伤，需要修复椎管内内容物，因此需要进行椎板切除术。由于椎板切除术会移除椎骨后部支撑结构（这些结构为脊柱提供稳定性），导致损伤变得不稳定，因此需要进行早期内固定。我们认为，在这些情况下尝试闭合复位移位的椎骨存在风险。闭合复位可能会因弓根或关节突区域存在游离骨碎片而变得复杂，最重要的是，它无法修复椎管内内容物。闭合复位过程中，不能排除脊髓受到进一步继发性损伤的可能性。

术前准备、麻醉及患者在手术台上的体位与枕椎融合术类似。术前对颅骨进行骨牵引是绝对必要的。

采用后正中入路，沿棘突顶端连线，严格沿中线逐层解剖软组织至所需深度。暴露损伤部位。将棘突及椎弓骨架化，使损伤部位上下至少暴露两个椎弓。进行椎弓切除至所需深度。

椎板切除术技术已为人熟知，我们仅关注以下几点。皮肤切口的长度取决于椎板切除的部位以及皮下脂肪和皮下肌肉的显露程度。由于颈部关节突的顶端位置较深，且被强健的颈部肌肉覆盖，因此切口应严格沿中线穿过颈韧带，且血管稀少。由于颈椎棘突顶端分叉，其骨骼化存在一定困难。由于颈椎活动性强且强度相对较低，其骨骼化也同样困难。骨骼化应在骨膜下进行，尽量少用手术刀。剥离骨膜后，使用足够宽的刮刀（最好使用凿子）从棘突和椎弓的侧面分离软组织。 IS Babchin 建议使用纱布球进行钝性分离。用剪刀剪断附着于棘突和弓上未分离的小肌腱和肌肉。分离两侧软组织。为了止血，用浸有热盐水的纱布棉签紧紧塞住一侧棘突和弓与另一侧分离的软组织之间的间隙。较大的血管（通常是静脉血管）出血，则用电凝止血。

使用弯形或刺刀形钳子从棘突根部咬断棘突，并切断固定棘突的韧带，然后切除棘突。使用带有大而圆的钳口的骨钳，在棘突根部区域切除多余的骨组织。在一个位置，使用钳子将骨组织削薄并切除，直至形成骨缺损。通过椎板切除术，通过这个缺损，逐渐咬断椎弓。切除靠近根部的椎弓侧部时应小心，因为那里有不可塌陷的静脉干。在脊柱受损的情况下，所有这些操作都需要特别小心。暴露的硬膜外组织通常会吸收血液，并且不会呈现正常的黄色。用狭窄的肩胛骨髓质分离该组织并将其剥离。硬膜暴露出来。切开时，应避免损伤下面的蛛网膜。当需要检查脊髓时，需要打开硬膜囊。

打开椎管后，需对损伤区域进行全面检查。移除游离的小骨碎片和撕裂的韧带区域。尤其需要注意修复椎管前壁并消除脊髓前部受压的原因。如果无法通过后入路进行修复，则应在对脊柱损伤部位进行可靠内固定后进行前路减压。

预先仔细彻底地将要固定移植物棘突和椎弓的侧面骨骼化。如上所述，椎板切除术后应暴露损伤或缺损部位上下两个椎弓。小心地沿暴露的椎弓后表面去除密质骨，露出下面的松质骨。将从胫骨嵴取出的足够坚固的皮质骨移植物放置在椎弓的两侧，并用钢丝缝合线固定到椎弓上，如上所述，黄韧带先前已从椎弓分离。为此，使用插入每个椎弓前表面和硬膜囊后表面之间的薄剥离器，将硬膜囊向前推，以使钢丝能够穿过。用细丝缝合线覆盖每个椎弓的前表面和位于棘突线左右两侧相应水平的移植物的后表面，牢固可靠地固定颈椎，使脊柱恢复失去的稳定性。伤口逐层缝合。根据伤者情况、有无合并伤，在接下来的几天内继续用颅骨进行骨骼牵引，然后使用或立即使用模型良好的颅胸石膏固定。如果伤者没有全身禁忌症，随着神经系统症状的消退，即可下地行走。

术后进行对症药物治疗，使用抗生素。根据指征，必要时进行脱水疗法。

外固定的持续时间取决于先前伸展损伤的特征、椎板切除的范围和发生率以及内固定的可靠性和强度。

残疾持续时间和损伤预后很大程度上取决于脊髓损伤的性质和残留神经系统症状的程度。更常见的是，如果这些损伤合并脊髓受累，预后往往不太理想。