横纹肌溶解症

横纹肌溶解症通常是指横纹肌破坏而引起的一种综合征。横纹肌破坏会导致肌细胞分解产物的释放，并在循环系统中产生游离的氧结合蛋白——肌红蛋白。“横纹肌溶解症”的字面意思是身体正在经历肌肉细胞结构的大规模破坏。[ 1 ]

肌红蛋白是骨骼肌和心肌的一种特殊蛋白质。在正常的肌肉组织中，这种蛋白质不存在于血液中。当肌红蛋白在病理状态下进入血液时，它会开始产生毒性作用，其大分子会“堵塞”肾小管，导致肾小管坏死。肌红蛋白会与红细胞血红蛋白竞争与肺部氧气的接触，并无法将氧气输送到组织，从而导致组织呼吸过程恶化，并引发缺氧。[ 2 ]

流行病學

当血浆肌酸激酶水平升高，超过10,000单位/升（正常范围：20-200单位/升）时，即可诊断为横纹肌溶解症。需要注意的是，剧烈运动可导致肌酸激酶水平中度升高至5,000单位/升，这与异常负荷导致的肌肉坏死有关。

在训练或其他损伤因素发生后的最初24小时内，损伤强度会逐渐增加。峰值大约出现在24至72小时内，随后在几天（最多一周）内逐渐改善。

任何年龄和性别的人都容易感染这种疾病，但未经训练、基本身体素质不足的运动员尤其容易感染。

原因 横纹肌溶解症

虽然横纹肌溶解症最常见的原因是直接创伤，但该病也可能由药物[ 3 ]、接触毒素、感染[ 4 ]、肌肉缺血[ 5 ]、电解质和代谢紊乱、遗传性疾病、运动[ 6 ]、[ 7 ]或长期卧床休息以及体温异常，例如抗精神病药相关恶性综合征 (NMS) 和恶性高热 (MH)[ 8 ]引起。

这种疾病的病因并非单一，通常有很多，而且种类繁多。例如，代谢性肌病就是其中一种病因。我们所说的肌病是指一系列遗传性疾病，它们都有一个共同的特征——肌红蛋白尿。其他共同特征还包括肌肉能量输送不足，这是由葡萄糖代谢、脂肪代谢、糖原代谢和核苷代谢紊乱引起的。这会导致组织ATP缺乏，进而导致肌肉细胞结构分解。

另一个原因可能是身体负荷过重。训练期间，如果负荷过重，同时伴有体温升高和体内水分不足，就可能引发横纹肌溶解症。

其他常见原因：[ 9 ]，[ 10 ]，[ 11 ]

• 严重的肌肉损伤，挤压综合症；
• 栓塞综合征，血栓形成；
• 血管受压；
• 休克状态；
• 长时间癫痫发作（癫痫持续状态）；
• 破伤风;
• 高压触电、雷击；
• 体温升高导致过热；[ 12 ]
• 全身血液中毒；
• 恶性神经麻痹；
• 恶性高热综合征；
• 酒精和替代物中毒、植物、蛇和昆虫毒液中毒。
• 感染。军团菌与细菌性横纹肌溶解症有关。[ 13 ] 病毒感染也与横纹肌溶解症的发生发展有关，最常见的是甲型流感病毒和乙型流感病毒。[ 14 ],[ 15 ] 也有其他病毒引起横纹肌溶解症的病例被报道，例如 HIV、[ 16 ] 柯萨奇病毒、[ 17 ] 爱泼斯坦-巴尔病毒、[ 18 ] 巨细胞病毒、[ 19 ] 单纯疱疹病毒、[ 20 ] 水痘-带状疱疹病毒、[ 21 ] 西尼罗河病毒。[ 22 ]

药物性横纹肌溶解症可由安非他明、他汀类药物、精神安定剂和其他一些药物引起。肌病和横纹肌溶解症尤其常见于他汀类药物。例如，辛伐他汀可引起剧烈肌肉疼痛、肌肉无力以及肌酸激酶水平显著升高。

横纹肌溶解症可单独发生，也可与急性肾衰竭合并发生，但死亡病例罕见。在血清中他汀类药物活性较高的情况下，该病的风险会增加。在这种情况下，风险因素包括：

• 年龄超过65岁；
• 属于女性；
• 甲状腺功能减退症；
• 肾衰竭。

横纹肌溶解症的发生也与他汀类药物的剂量有关。例如，每日服用剂量低于40毫克时，发病率明显低于每日服用剂量超过80毫克时。[ 23 ]

風險因素

增加发生肌肉横纹肌溶解症可能性的风险因素包括：

• 体内缺水，脱水；
• 肌肉缺氧；
• 在高气温或高体温条件下训练；
• 在急性呼吸道病毒感染期间、酒精中毒期间以及使用某些药物（例如止痛药）治疗期间进行体育运动。

横纹肌溶解症在从事周期性运动的运动员中尤其常见，例如长跑、铁人三项和马拉松。

發病

无论最初的原因是什么，导致横纹肌溶解症的后续步骤要么直接损害肌细胞，要么中断肌肉细胞的能量供应。

在正常的静息肌肉生理过程中，位于质膜（肌膜）上的离子通道（包括 Na+/K+ 泵和 Na+/Ca2+ 通道）维持细胞内较低的 Na+ 和 Ca2+ 浓度，以及肌纤维内的较高 K+ 浓度。肌肉去极化会导致 Ca2+ 从储存在肌浆网中的储备物质流入细胞质（肌浆），从而引起肌细胞通过肌动蛋白-肌球蛋白复合物收缩而收缩。所有这些过程都依赖于以三磷酸腺苷 (ATP) 形式提供的充足能量。因此，任何损害离子通道的因素，无论是通过直接损伤肌细胞还是通过降低 ATP 的能量利用率，都会破坏细胞内电解质浓度的正常平衡。

当肌肉损伤或ATP耗竭时，会导致细胞内Na+和Ca2+过度流入。细胞内Na+的增加会将水分吸入细胞，破坏细胞内空间的完整性。细胞内Ca2+水平的长期高水平存在会导致持续的肌原纤维收缩，从而进一步消耗ATP。此外，Ca2+水平的升高会激活Ca2+依赖性蛋白酶和磷脂酶，促进细胞膜溶解并进一步损伤离子通道。这些肌肉细胞环境变化的最终结果是炎症和肌溶解级联反应，导致肌纤维坏死，并将肌肉内容物释放到细胞外空间和血液中。[ 24 ]

横纹肌溶解症发展的机制主要有以下几点：

• 肌细胞代谢紊乱，影响横纹肌的结构。肌细胞负荷过重会导致水和钠大量流入肌浆，从而引发水肿和细胞破坏。钙离子会替代钠离子进入细胞。高浓度的游离钙离子会引发细胞收缩，最终导致能量缺乏和细胞破坏。同时，酶活性被激活，产生活性氧，进一步加剧肌肉结构的损伤。
• 再灌注损伤增加：所有有毒物质大量进入血液，并形成严重的中毒。
• 肌床密闭空间内压力大幅升高，加剧损伤，导致肌纤维死亡，周围神经受到不可逆的损伤，并发生筋膜间隔综合征。

上述过程导致肾小管被肌红蛋白阻塞，并引发急性肾衰竭。肌肉组织坏死和炎症过程的进一步激活导致受累结构内液体积聚。如果不及时治疗，患者将出现低血容量和低钠血症。严重的高钾血症可能导致心脏骤停而死亡。

症狀 横纹肌溶解症

横纹肌溶解症的症状范围很广，既可以是肌酸激酶水平升高的无症状疾病，也可以是与肌酸激酶水平极度升高、电解质失衡、急性肾衰竭 (ARF) 和弥漫性血管内凝血相关的危及生命的疾病。[ 25 ]

横纹肌溶解症的临床表现为肌痛、无力和肌红蛋白尿三联征，其特征是尿液呈茶色。然而，这种对症状的描述可能具有误导性，因为仅有不到10%的患者出现这三联征，而超过50%的患者并没有肌肉疼痛或无力的症状，其首发症状是尿液变色。

专家将横纹肌溶解症的症状分为轻度和重度。如果在肾功能不全的情况下发生肌肉破坏，则称为重度横纹肌溶解症。轻度病例不会发展为急性肾衰竭。

违规行为的最初迹象如下：

• 出现肌肉无力；
• 尿液颜色比平时更深，这表明即将出现肾功能障碍，被认为是横纹肌溶解症的主要症状之一；
• 骨骼肌肿胀并出现疼痛。[ 26 ]

在肾功能不足的背景下，患者的健康状况突然恶化。临床表现还伴有以下症状：

• 四肢肿胀；
• 排出的液体量急剧减少，导致无尿；
• 肌肉组织肿胀，压迫附近的内脏器官，导致呼吸急促、血压低，并发展为休克状态；
• 心跳加快，随着病情恶化，脉搏变得细弱。

如果不提供必要的医疗护理，水电解质平衡就会被破坏，患者就会陷入昏迷。

横纹肌溶解症早期脱水可导致高白蛋白血症，后期则出现低白蛋白血症，这是由炎症过程、营养缺乏、分解代谢亢进、毛细血管通透性增加和液体超负荷引起的。这可能导致对血浆总钙含量的错误解读。

尝试将肌酸激酶水平升高与肌肉损伤和/或肾衰竭的严重程度关联起来，结果好坏参半，尽管肌酸激酶水平 > 5000 IU/L 可能表明有严重的肌肉损伤。[ 27 ]

並發症和後果

重要的是要认识到，在横纹肌溶解症早期阶段进行医疗干预可以减缓病情发展，并预防许多潜在的不良并发症。因此，即使对疾病有丝毫怀疑，也应提前进行诊断，并进行血液和尿液的实验室检查。[ 28 ]

如果不提供帮助，横纹肌溶解症可能会因以下情况而变得复杂：

• 身体大部分组织以及重要器官因肌肉肿胀而受到过度压力而受损；
• 急性肾衰竭的发展；
• 与凝血障碍相关的弥漫性血管内凝血（DIC）综合征的发展；
• 在严重的横纹肌溶解症病例中，后果是致命的。

研究表明，横纹肌溶解症患儿发生急性肾功能衰竭的比例可能更高，高达 42%-50%。[ 29 ],[ 30 ]

診斷 横纹肌溶解症

所有疑似横纹肌溶解症的患者均需接受所有必要的全身临床及生化检查、心电图、腹腔及腹膜后超声检查。部分患者需额外接受超声心动图、计算机断层扫描和肾血管多普勒扫描。根据既往病史、获得的临床和实验室信息以及肾脏血流动力学状态，诊断预约范围可能会有所调整和补充。

首先进行的实验室检查：

• 研究血浆中的肌酸激酶水平；
• 研究血浆中的电解质水平；
• 尿液分析以评估肾脏的功能能力；
• 血液测试的扩展版本。

仪器诊断可能包括肌肉组织活检等——这是一种侵入性研究程序，涉及切除一小块组织以进行进一步的组织学检查。

当检测到以下诊断体征时，即可确诊横纹肌溶解症：

• 肌酸磷酸激酶水平升高；
• 血液中存在肌红蛋白；
• 钾和磷的含量增加，钙离子的存在减少；
• 在肌酐和尿素水平升高的背景下发生肾衰竭；
• 检测尿液中的肌红蛋白。

鑑別診斷

横纹肌溶解症的鉴别诊断包括排除任何遗传性疾病。测定糖原水平有助于排除麦卡德尔病，而评估肌酰肉碱和棕榈酰肉碱水平有助于区分横纹肌溶解症和肉碱棕榈酰转移酶缺乏症。

治療 横纹肌溶解症

横纹肌溶解症的治疗应尽快进行，即确诊后立即进行。治疗应在医院进行，因为这是控制患者体内水电解质平衡的唯一方法。首先进行补液：对于严重的横纹肌溶解症病例，可输注等渗氯化钠溶液。

氮质血症的预防主要通过以每小时1.5升的速度积极补液来实现。[ 31 ] 另一种选择是每小时500毫升生理盐水，每小时交替输注500毫升5%葡萄糖溶液（含50毫摩尔碳酸氢钠），之后每输注2-3升溶液一次。尿量应达到每小时200毫升，尿液pH值> 6.5，血浆pH值< 7.5。2 值得注意的是，使用碳酸氢钠或乙酸钠碱化尿液的效果尚未得到证实，使用甘露醇刺激利尿的效果也未得到证实。

维持水电解质平衡至关重要。为了纠正利尿，治疗中会补充利尿剂，例如甘露醇或呋塞米。危重病例需进行血液透析。如果肌压升高至30毫米汞柱以上，则需要手术干预——手术切除组织或筋膜切开术。这种手术有助于快速阻止器官受压加剧。

别嘌呤醇用于抑制尿酸生成，并阻止自由基对细胞的损伤。在其他嘌呤类药物中，己酮可可碱被积极用于治疗横纹肌溶解症；它可以增强毛细血管血液循环，降低中性粒细胞的粘附性，并抑制细胞因子的产生。

治疗的重要目标之一是纠正高钾血症，因为血液中钾含量过高可能危及患者生命。当血钾超过6.0毫摩尔/升时，需采取相应的治疗措施。持续且快速的高钾血症是血液透析的直接指征。

預防

可以通过在体育活动前强制“热身”肌肉来预防横纹肌溶解症的发展：预先的特殊锻炼使肌肉组织做好承受压力的准备并增强其保护能力。

训练期间，应补充水分，避免脱水。高强度运动和有氧运动尤其需要补充水分。

身体应该逐渐增加负荷。最初的训练应该在不增加重量的情况下进行，并练习正确的练习技巧。不要急于追求力量记录，也不要安排与准备更充分的对手比赛。

每次训练之间需要暂停一段时间，以便心率恢复到更平稳的状态。如果出现头晕、恶心或其他不适症状，应停止训练。

預測

横纹肌溶解症没有明确的预后：这取决于疾病的严重程度和医疗的及时性。

初期的病理可以通过药物得到很好的纠正。只有肌肉组织反复受损才有可能加重病情。

病情严重的患者预后较不乐观：在这种情况下，横纹肌溶解症可以通过综合治疗治愈，包括保守治疗和手术干预。如果合并急性肾衰竭，预后会显著恶化：每10例患者中，就有2例死亡。