海绵窦血栓形成

如果海绵窦区域（位于鞍区两侧）发生血栓性血管阻塞，则称为海绵窦血栓形成。这种病变是由炎症反应（例如各种感染）引起的。海绵窦血栓形成是一种罕见疾病，同时也非常危险，因为炎症极有可能扩散至脑结构区域。该疾病会伴有脑部血液循环障碍，如果不及时治疗，患者可能会死亡。[ 1 ]

海绵窦血栓形成常表现为发热、头痛、视力障碍（例如眶周水肿）和眼肌麻痹，早期识别对获得良好预后至关重要。尽管现代疗法包括抗生素和抗凝剂，但视力丧失、复视和中风等长期后遗症的风险仍然很高。[ 2 ], [ 3 ]

流行病學

海绵窦血栓作为一种病理学，早已为人所知。不同时代的多位科学家曾描述过这种疾病：18世纪，爱尔兰外科解剖学家威廉·迪斯（William Dease）对其进行了描述；19世纪，苏格兰医生安德鲁·邓肯（Andrew Duncan）教授对其进行了描述。

这种疾病被认为是罕见的：在成年患者中，每百万人口的发病率约为 3-4 例，在儿科患者（儿童和青少年）中，每百万人口的发病率约为 7 例。

海绵窦血栓形成在 20 至 40 岁人群中最常见，女性更易发病。[ 4 ]

该疾病的死亡率为 5%-25%。[ 5 ]

原因 海绵窦血栓形成

海绵窦血栓形成通常是其他病理过程的结果。该病的病因可能同时存在多种疾病。一些专家认为，海绵窦血栓形成也可以独立发生，但许多科学家坚信，所有病例都有诱发因素，只是有时无法确定。[ 6 ]

多种感染性病原体均可导致海绵窦血栓形成，但大多数为细菌性感染。金黄色葡萄球菌可能占病例的三分之二，且应考虑耐甲氧西林性。其他常见病原体包括链球菌属（约占病例的20%）、肺炎球菌（5%）、革兰氏阴性菌，例如变形杆菌、嗜血杆菌、假单胞菌、梭杆菌、拟杆菌，以及革兰氏阳性菌，例如棒状杆菌和放线菌。其中一些菌种（拟杆菌、放线菌、梭杆菌）为厌氧菌。海绵窦血栓形成中的真菌感染较少见，但可能包括曲霉病（最常见）、接合菌病（例如毛霉菌病）或免疫功能低下个体中的球孢子菌病。导致海绵窦血栓形成的罕见因素可能包括弓形虫病、疟疾和旋毛虫病等寄生虫，以及单纯疱疹、巨细胞病毒、麻疹和肝炎等病毒原因。

该疾病通常与以下潜在原因有关：

• 感染和炎症反应——尤其是上呼吸道和视觉器官的感染性病变（眼眶蜂窝织炎、疖、眼球后脓肿、各种形式的中耳炎、鼻窦炎、脑膜脑炎、乳突炎）。在某些情况下，“罪魁祸首”是急性呼吸道病毒感染、真菌感染和一般血液中毒。
• 中枢神经系统非感染性疾病，伴有脑组织和静脉窦的局部损伤 - 特别是在神经外科手术，脑外伤，肿瘤过程（包括转移性）后。
• 血流动力学障碍、静脉系统病变——例如严重脱水、心力衰竭、抗磷脂综合征、长时间导管插入导致中心静脉血管血栓形成、头部血栓性静脉炎。
• 结缔组织病理（系统性红斑狼疮、“干燥”综合征、系统性血管炎）。
• 荷尔蒙失调，包括长期使用口服避孕药、怀孕等引起的荷尔蒙失调。
• 因凝血因子Ⅴ、ⅤC、ⅤS蛋白物质、凝血酶原、抗凝血酶、同型半胱氨酸的先天性突变或含量改变，以及纤溶酶原或凝血因子Ⅷ的缺乏引起的血栓形成倾向。[ 7 ]，[ 8 ]，[ 9 ]，[ 10 ]

風險因素

以下因素导致海绵窦血栓形成：

• 体内自身免疫过程（系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎等）;
• 血管中形成血栓的遗传倾向；
• 糖尿病，尤其是晚期糖尿病；
• 脑窦区各种病因的肿瘤形成；
• 面部和头部感染性和炎症性病变（牙周炎、鼻窦炎、中耳炎、鼓室炎等）；
• 心血管疾病（心律失常、冠心病、心脏病）；
• 涉及鼻窦嵌压的创伤性脑损伤。[ 11 ]

發病

海绵窦血栓形成的形成是由于脑静脉系统的解剖特征所致：脑静脉没有肌肉管壁和瓣膜系统。此外，脑静脉的特点是“分支”。脑静脉有许多吻合口，并且一根静脉血管能够通过来自多个动脉池的血液。

脑静脉有浅静脉和深静脉，它们流入硬脑膜窦。在这种情况下，浅静脉网主要流入上矢状窦，深静脉网则流入脑大静脉和直窦。

海绵窦血栓形成由两种机制形成，这两种机制决定了病变的临床表现。第一种机制是脑静脉血管阻塞，导致脑水肿和静脉血流中断。第二阶段是由于大静脉窦阻塞导致颅内压升高。在健康人中，脑脊液从脑室流经大脑半球上下侧面的蛛网膜下腔，被蛛网膜丛吸收，流入上矢状窦。海绵窦血栓形成时，静脉压升高：结果，脑脊液流动受到干扰，颅内压升高。[ 12 ]

症狀 海绵窦血栓形成

海绵窦血栓形成临床表现的程度各不相同，取决于病理的根本原因、循环系统疾病的增加速度以及患者的年龄和总体健康状况。[ 13 ]

大多数患者的第一个“警钟”是头痛：剧烈或加剧、局灶性或弥漫性、隐隐作痛或周期性，有时伴有恶心（甚至呕吐）。感染性血栓形成会伴有卧位时头痛加剧（例如夜间）、体温升高以及其他中毒症状。

眼部病理表现为肿胀、眶周区域按压时疼痛，以及眼球普遍疼痛。可见结膜水肿、不同程度的眼球突出（通常为双侧）。患者主诉突然出现视力模糊。[ 14 ] 部分病例可触及上眼睑静脉索。主要外部体征为：皮肤发红或发绀，额头、太阳穴、面颊和鼻唇沟三角肿胀。颞骨乳突肿胀为特征性症状。

患者的整体健康状况可能受到影响，从耳鸣到昏迷。部分患者会出现精神运动性躁动，这在心脏病发作和中风患者中尤为常见。之后，会出现局灶性神经系统症状，表现为运动敏感性失语、轻瘫和瘫痪以及抽搐发作。[ 15 ]，[ 16 ] 脑膜症状较少见。

局部神经系统症状包括上眼睑下垂、眼球运动控制受限以及受损神经支配区域表层感觉减退。部分病例可出现斜视。

階段

海绵窦血栓形成在其病程中经历直接（第一）体征和次要（间接）体征阶段。

早期迹象包括：

• 视力突然恶化，甚至丧失；
• 眼球向前突出，随后移位；
• 视神经和眼睑肿胀；
• 颈部剧烈疼痛，该区域活动受限；
• 严重头痛。[ 17 ]，[ 18 ]
• 间接迹象可能如下：
• 恶心甚至呕吐；
• 体温过高；
• 不自主的肌肉抽搐，主要发生在上肢和面部；
• 思维过程紊乱，思维混乱。[ 19 ]

当出现间接症状时，有发展为昏迷前期和昏迷状态的风险。因此，在第二阶段，为患者提供紧急医疗救治至关重要。

形式

从病因学上讲，海绵窦血栓可分为无菌性（非感染性）血栓形成和感染性（感染性）血栓形成。[ 20 ]

无菌性感染在临床实践中更为常见，其原因如下：

• 创伤性脑损伤；
• 外科（神经外科）干预期间的并发症；
• 脑肿瘤过程；
• 颈内静脉阻塞；
• 脊髓和硬膜外麻醉的并发症；
• 荷尔蒙失调；
• 心功能不全，心律失常，心脏缺陷；
• 肾病综合征；[ 21 ]
• 严重脱水；
• 血液凝固机制疾病；
• 血栓形成倾向；
• 肝脏疾病（肝硬化）等

感染形式又可以是微生物、病毒或真菌。此类病理可由以下疾病引起：

• 颅内脓肿；
• 微生物、病毒、真菌感染；
• 寄生虫病。

並發症和後果

海绵窦血栓形成可引起多种并发症。务必记住，患者越早就医并开始治疗，出现不良反应的可能性就越小。早期症状包括心脏病发作、脑水肿和局灶性癫痫。[ 22 ] 最常见的长期影响包括：

• 蛛网膜浆液性炎症（蛛网膜炎）；
• 视力恶化；
• 瞳孔不等大（瞳孔大小不同）；
• 外展神经麻痹，外展神经负责外直肌的收缩，而外直肌与眼球的向外旋转有关；
• 眼睑下垂；
• 脑血管意外、中风；
• 下丘脑-垂体机制导致的激素失衡。[ 23 ]

儿童时期出现海绵窦血栓形成尤其危险，因为它可能导致智力障碍和各种神经疾病。这类疾病通常会严重影响儿童未来的生活质量。[ 24 ]，[ 25 ]

海绵窦血栓形成的死亡率约为20%。

血栓复发的可能性取决于许多因素，尤其是恢复期的完整性以及是否遵守所有医疗建议。康复期通常很长，持续数月。完成主要疗程并转入门诊治疗后，务必注意充分休息，避免过度活动，避免暴饮暴食，避免吸烟[ 26 ]和饮酒。此阶段的药物支持由医生根据个人情况开具。[ 27 ]

診斷 海绵窦血栓形成

海绵窦血栓形成的诊断颇为困难，主要是因为缺乏特异性的病理学征象。通常，诊断首先要进行鉴别诊断，然后排除其他可能的病理因素，最终做出初步诊断。

疑似海绵窦血栓形成的诊断方案包括以下步骤：

• 收集疾病信息，对患者进行检查和问诊。初步问诊由神经科医生进行：他会仔细研究患者的主诉，明确不适症状出现的时间，并了解是否存在其他症状和伴随疾病。之后，他会进行体格检查，以确定疾病的外部体征。
• 检查神经系统状况。许多海绵窦血栓患者会出现瞳孔和角膜反射抑制、眼睑区域敏感性降低或丧失、眼球前移（凸出）、眼肌麻痹和斜视。炎症扩散至脑部结构时，可表现为延髓功能障碍、中枢性麻痹和瘫痪，以及脑膜刺激征阳性。
• 眼科医生检查。检查过程中，有时会发现严重的结膜水肿和视野缺损，表现为部分失明（偏盲）。眼科医生会发现视盘轮廓不清晰，眼底静脉扩张。[ 28 ]

接下来，患者需要进行以下实验室检查：

• 一般血液检查（海绵窦血栓形成的特征是中性粒细胞增多、血沉增加、血红蛋白水平低、中度淋巴细胞减少，以及不太常见的血小板减少）；
• 一般尿液分析；
• 检查脑脊液（海绵窦血栓形成时，可观察到蛋白质水平升高和血细胞的存在，较少见时脑脊液无变化）。

仪器诊断最常见的方法是 X 射线[ 29 ]、计算机断层扫描和磁共振成像[ 30 ] 。

MRI 在 T1 模式下将血栓显示为与脑实质信号相同的区域，而在 T2 模式下则显示为低信号区。在亚急性病程中，所有模式下均显示血栓区域的磁共振信号增强。[ 31 ]

海绵窦血栓在CT扫描中表现为高密度区域。可检测到高密度灶、狭窄的脑池和脑室。增强扫描可见海绵窦血栓，以及“空三角”症状，其特征是静脉窦闭塞区域缺乏造影剂积聚。[ 32 ]，[ 33 ]

鑑別診斷

如果怀疑海绵窦血栓形成，需要与全身疾病和眼科疾病进行鉴别诊断，特别是以下疾病：

• 无论原发病灶如何，都会发生的败血症。患者需接受菌血症检查。
• 乙状窦血栓形成，成为耳源性疾病的并发症。
• 脑静脉血栓性静脉炎，典型症状为反复发作性脑出血样发作，局灶性病变游走，神经系统症状迅速消失。其他特征性症状包括剧烈头痛、呕吐、心动过缓、视神经盘充血、脊髓高压，并伴有局部抽搐发作。
• 眼眶病变，包括眼眶蜂窝织炎、眼球后出血、肉瘤以及其他伴有眼球突出的疾病。感染和神经系统体征提示海绵窦血栓形成。眼周肿胀、疼痛、视力下降，可能疑似眼眶蜂窝织炎。此外，还需进行X射线检查。

海绵窦血栓性静脉炎的典型症状是双侧眼球突出，眼球无法转动。

治療 海绵窦血栓形成

海绵窦血栓形成的治疗方案可能因患者年龄、病理表现的严重程度以及疾病的根本原因而异。如果药物治疗无效，则需进行手术治疗，并配合康复措施。[ 34 ]

治疗的重点是恢复海绵窦的通畅。已知有成功应用溶栓治疗的病例，但在此背景下，发生出血的风险显著增加。目前，抗凝剂是一线治疗药物，例如低分子量肝素。[ 35 ] 专家指出，在血栓形成的急性期使用直接抗凝剂可显著改善预后，降低患者的死亡率和致残率。[ 36 ]

对于感染引起的海绵窦血栓形成，应使用大剂量抗生素治疗，使用具有广泛抗菌活性的药物 - 特别是头孢菌素：

• 头孢曲松每天2克，静脉输注;
• 美罗培南、头孢他啶6g/d静脉输注；
• 万古霉素2g/天，静脉注射。

必须检查原发感染灶并采取行动：如有必要，可采取手术辅助治疗（手术不应先于抗生素治疗）。[ 37 ]

海绵窦血栓形成急性期后，应给予间接口服抗凝剂（华法林、醋硝香豆素），重点控制INR在2-3范围内。应使用直接抗凝剂，直至达到国际标准化比率（INR）的指标。[ 38 ]

在无菌病理状态下，以静脉或皮下注射的形式使用2.5-5千单位的肝素。剂量逐渐增加至每天7万单位。治疗持续至出现积极的症状动力学。

除主要治疗外，还需采取措施预防并发症，例如癫痫发作或颅内压升高。为此，医生会使用抗惊厥药、进行肺部人工通气（呼气时压力增加，过度换气），以及开具渗透性利尿剂。服用利尿剂时，应注意过多的液体排泄会对血液的流变性产生负面影响，从而加剧血栓的形成。[ 39 ]

在某些情况下，特别是脑水肿，会使用糖皮质激素，但其有效性仍值得怀疑。

对于特别严重的海绵窦血栓形成病例，伴有脑结构受压，应根据指征进行半开颅手术减压。[ 40 ]

預防

预防海绵窦血栓的关键在于及时治疗体内任何感染和炎症，尤其是影响呼吸系统的感染和炎症。频繁呼吸系统疾病患者、呼吸系统慢性病变患者应至少每6个月就诊一次，进行预防性治疗。

有必要采取措施强化血管壁。重要的是食用健康天然的食物，每天饮用足够的液体，并根据医生的建议定期服用多种维生素。

诱发血栓形成的因素之一是体内的感染过程。病毒、细菌和真菌感染尤其危险。病情发展时，务必及时、彻底地接受治疗，并遵照医生的所有建议。任何情况下都不应在未完成治疗的情况下停止治疗，尤其不应自行开具或停用药物，也不应更改医生开具的剂量。

預測

海绵窦血栓形成若在早期发现并及时进行适当治疗，预后最佳。药物治疗可以抑制炎症过程，消除血栓，恢复正常血液循环。晚期诊断则需要采取更积极的治疗措施。[ 41 ]

血栓最常见的并发症是梗死、脑出血和脑水肿。几乎每两个病人中就有一个会出现这种情况。较为罕见的并发症包括癫痫持续状态和肺栓塞。感染性炎症有时会导致肺部出现脓肿（包括肝、肺、脑）、化脓性脑膜炎和炎症。[ 42 ]，[ 43 ]

海绵窦血栓形成也很危险，因为病变部位靠近脑部结构。因此，尽快就医至关重要，以防止炎症反应扩散至脑组织和血管。[ 44 ] 及时诊断和治疗有助于恢复健康，并防止出现不良并发症。