眼眶骨折

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眼眶底“爆炸性”骨折

“纯”眼眶骨折不累及眶缘，而“混合”骨折则累及眶缘和邻近的面骨。“爆裂性”眶底骨折通常是由于受到直径大于5厘米的物体（例如拳头或网球）撞击导致眶内压突然升高而引起的。由于眶外侧壁和眶顶通常能够承受这样的冲击，因此骨折最常累及眶底以及构成眶下裂壁的薄骨。在某些情况下，眶内侧壁也会骨折。临床表现因损伤严重程度以及受伤至检查的时间间隔而异。

眼眶底爆炸性骨折的症状

1. 眼周体征：不同程度的球结膜水肿、皮下气肿。
2. 眶下神经分布区的麻醉会影响下眼睑、脸颊、鼻梁、上眼睑、上牙和牙龈，因为“爆裂性”骨折通常会影响眶下裂壁。
3. 复视可能由以下机制之一引起：
   • 出血和水肿导致下直肌、下斜肌和骨膜之间的眶组织压缩，从而限制眼球活动。出血和水肿消退后，眼球活动能力通常会改善。
   • 骨折区域下直肌或下斜肌或邻近结缔组织及脂肪组织机械性卡压。复视通常在上下眼同时注视时出现（双重复视）。在这些情况下，眼球牵引试验和鉴别复位试验呈阳性。如果复视主要由结缔组织和脂肪组织卡压引起，则复视程度可能会逐渐减轻；但如果肌肉直接受累于骨折，复视通常会持续存在。
   • 眼外肌直接损伤，且牵引试验阴性。肌肉纤维通常会再生，并在2个月内恢复正常功能。
4. 眼球内陷常发生于严重骨折后，但通常在肿胀消退后数日内出现。如果不进行手术干预，由于创伤后退化和组织纤维化，眼球内陷可能会持续加重，并持续长达6个月。
5. 眼部病变（前房积血、房角后退、视网膜脱离）通常并不常见，但应通过仔细的裂隙灯检查和检眼镜检查排除。

眶底爆炸性骨折的诊断

1. 冠状投影 CT 在评估骨折程度以及确定上颌窦内软组织密度的性质方面特别有用，上颌窦内可能充满与创伤无关的眼眶脂肪、眼外肌、血肿或息肉。
2. Hess 测试有助于评估和监测复视的动态。
3. 可以使用 Lister 或 Golgmann 视野计评估双眼视野。

眶底爆炸性骨折的治疗

最初采取保守治疗，如果骨折影响上颌窦，则使用抗生素。

应建议患者不要擤鼻涕。

后续治疗旨在预防永久性垂直复视和/或不美观的无眼畸形。决定这些并发症风险的因素有三个：骨折大小、眶内容物疝入上颌窦以及肌肉卡压。虽然这些特征可能存在一些混淆，但大多数骨折可分为以下几类：

• 没有形成疝气的小裂缝不需要治疗，因为并发症的风险很小。
• 影响不到一半眶底的骨折、疝气较小或没有疝气以及复视动态阳性也不需要治疗，直到出现大于 2 毫米的无眼球症。
• 眶底骨折累及一半或以上，伴有眶内容物嵌顿，以及直立位时持续性复视的患者，应在2周内进行手术。如果手术干预延迟，由于眶内纤维化发展，疗效可能会受到影响。

手术治疗技术

• 经结膜或睫状体下皮肤切口；
• 将骨膜从眶底分离并提起，将所有被困的眶内容物从窦中移除；
• 使用合成材料（例如 supramid、硅胶或特氟龙）修复眶底缺损；
• 缝合骨膜。

CT扫描显示右侧爆裂性骨折采用塑料植入物重建后的术后状态。

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内侧壁“爆裂”骨折

大部分眶内壁骨折都伴有眶底骨折，单独骨折较为罕见。

内侧壁骨折的症状

• 眶周皮下气肿，通常在擤鼻涕时发生。由于鼻窦内容物可能感染眶周，应尽量避免使用这种排空鼻腔的方法。
• 如果内直肌被困在骨折处，眼球运动（包括内收和外展）会发生变化。

治疗包括释放被困的组织和修复骨缺损。

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眶顶骨折

眼科医生很少遇到眶顶骨折。轻微创伤（例如跌倒在尖锐物体上或眉毛或前额受到撞击）引起的孤立性骨折在幼儿中更为常见。严重创伤引起的复杂性骨折，伴有眶缘移位以及其他颅面骨损伤，在成人中最为常见。

眼眶顶骨折在数小时内就会出现血肿和眼周球结膜水肿，并可能扩散至对侧。

大面积骨缺损伴有骨碎片向下移位通常需要进行重建手术干预。

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眼眶外侧壁骨折

眼科医生很少遇到急性外侧壁骨折。由于眼眶外壁比其他壁更坚固，其骨折通常伴有广泛的面部损伤。

侧壁骨折的症状

• 眼球沿轴向或向下移位。
• 大型骨折可能与非杂音相关的眼球搏动有关，这是由于脑脊液搏动的传输引起的，最好通过压平眼压计检测。

侧壁骨折的治疗

轻微骨折可能不需要治疗，但重要的是监测患者以排除脑脊液漏的可能性，这可能导致脑膜炎。

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