骨质疏松症和背痛

骨质疏松症是一种骨骼的系统性代谢疾病，其特征是骨量减少和骨组织微观结构的改变，进而导致骨骼脆弱并容易骨折（WHO，1994）。

骨质疏松症的发病分类

• 原发性骨质疏松症
  • 绝经后骨质疏松症（1型）
  • 老年性骨质疏松症（2型）
  • 青少年骨质疏松症
  • 特发性骨质疏松症
• 继发性骨质疏松症
  • 内分泌系统疾病
  • 风湿病
  • 消化系统疾病
  • 肾脏疾病
  • 血液疾病
  • 遗传性疾病
  • 其他疾病（卵巢切除术、慢性阻塞性肺病、酒精中毒、厌食症、饮食失调）
  • 药物（皮质类固醇、抗惊厥药、免疫抑制剂、含铝抗酸剂、甲状腺激素）

骨质疏松症的风险因素：遗传

• 种族（白种人、亚裔）
• 晚年
• 遗传
• 低体重（<56公斤）激素
• 女性
• 月经推迟
• 闭经
• 不孕不育
• 早期绝经生活方式
• 吸烟
• 酒精
• 咖啡因
• 体力活动：
  • 低的
  • 过多的
• 食物中缺乏钙和维生素D
• 药物
  • 糖皮质激素
  • 肝素
  • 抗惊厥药
  • 甲状腺激素
• 其他疾病
  • 内分泌
  • 风湿病
  • 肿瘤
  • 血液学
  • 肝脏
  • 肾脏
• 放射治疗
• 卵巢切除术

骨折的危险因素：

• 内部因素（各种疾病或与年龄有关的神经运动调节能力下降、稳定性下降、肌肉无力、听力损失、老年性痴呆、使用巴比妥类药物、镇静剂、抗抑郁药）；
• 环境因素（冰、松散的地毯、湿滑的地板、公共场所的光线不足、楼梯没有扶手）。

骨质疏松症的仪器诊断：

• 脊柱X光检查：
  • - 诊断较晚（诊断时骨量损失超过 30%）
  • - 检测骨折（X射线形态测量）

定量计算机断层扫描

• 超声密度测定法（筛选法）
• 双能X射线吸收仪，标准方法：早期诊断（1-2％骨质流失）

骨质疏松症的主要症状是骨矿物质密度 (BMD) 下降，这种下降会在肌肉骨骼系统的所有区域发生，但在更大程度上和在发展的早期阶段，病理变化会影响脊柱，这使我们能够将其视为诊断“对象”，通过它可以识别骨质疏松症的最早表现。

骨质疏松症的典型临床症状之一是椎体骨折。仅1/3的患者出现椎体骨折的临床症状（背痛和生长迟缓），其余患者则出现椎体骨质疏松性变形，但无临床表现。通过评估Th1V-ThXII、LII-LIV水平的侧位X线片，可以最准确地识别椎体重塑情况。

X线形态学检查是指在侧位X光片上，将椎体高度从ThIV改变到LIV，并测量三个切面：前部（A值）、中部（M值）和后部（P值）。考虑到椎体尺寸会随患者的性别、年龄、体型和身高而变化，为了提高可靠性，建议分析的不是所获尺寸的绝对值，而是它们的比率——椎体指数。根据这三个绝对尺寸，可以区分以下指标：

• A/P 指数 - 前/后指数（椎体前缘高度与后缘高度之比）
• M/R 指数 - 中/后指数（椎骨中部高度与椎骨后缘高度之比）
• 指数 P/P1 - 后/后指数（椎骨后缘高度与两个上层椎骨和两个下层椎骨后缘高度之比）。

变形程度采用费尔森伯格法测定——以椎体各部分高度的百分比表示。正常情况下，该指数为100%，即椎体各维度高度均等。轻微骨质疏松性变形的特征是指数为99-85%（前提是脊柱无炎症和非炎症性疾病）。

[ 1 ], [ 2 ]

骨质疏松症的症状主要包括三类体征：

• 与椎骨和骨骼结构变化相关的非疼痛表现（姿势改变、身高下降等）
• 一种非特异性但几乎总是发生的疼痛综合征，从轻微到剧烈，位置和严重程度各不相同。
• 心理情感领域的变化

骨质疏松症临床上显著的非疼痛性体征是胸椎后凸，常导致躯干缩短和受压，肋骨位置降低，几乎位于髂嵴上。腰椎前凸增大或变平。生理曲线和姿势的改变导致脊柱肌肉缩短，出现肌肉拉伤引起的疼痛（这种疼痛主要集中在椎旁，长时间直立姿势疼痛加剧，行走时强度降低）。一个重要的诊断标准是患者身高每年下降超过 2.5 厘米或一生中下降超过 4 厘米。头联合和联合到足的距离通常相同，前者到后者距离的减少超过 5 厘米表明患有骨质疏松症。在准确测量身高的情况下，身高减少 6 毫米可能表明椎体压缩性骨折。

背痛是骨质疏松症患者最常见的主诉。背痛可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛综合征通常与轻微创伤（自发性骨折或从不高于自身身高的高度跌倒，由咳嗽、打喷嚏或突然运动引起）导致椎骨压缩性骨折有关。疼痛可沿神经根型放射至胸部、腹部、大腿，并急剧限制运动活动。剧烈疼痛在1-2周后减轻，在腰椎前凸或胸椎后凸增加的背景下，在3-6个月内停止，或转为慢性。

慢性疼痛可能是阵发性的，与举重、动作不协调有关，也可能是持续性的疼痛，伴有疲劳感、背部沉重感和肩胛间区域疼痛。在这种情况下，长时间行走或被迫保持同一姿势后疼痛会加剧。平卧休息后疼痛会减轻。非甾体抗炎药在大多数情况下无法缓解疼痛，或仅能略微减轻疼痛。同一患者的疼痛程度可能从轻微到剧烈不等。

除压缩性骨折外，部分骨折伴有骨膜出血、椎旁肌肉缩短、肌肉和韧带受压也会引起疼痛。肋骨排列紊乱和胸椎后凸可导致髂嵴和椎间关节受压，从而出现背部、肋骨、骨盆疼痛，以及胸部假根性疼痛。骨质疏松症较少见，可导致关节疼痛、步态不稳和跛行。

疼痛通常发生在胸部受压时，较少见于骨骼弥漫性疼痛。有一种脊柱间接负荷测试：医生从上方按压患者伸出的手臂。骨质疏松症患者会感到脊柱剧烈疼痛。有时，患者会抱怨从“踮脚”姿势突然下降时胸腰椎疼痛。

人们经常抱怨工作效率下降、疲劳加剧、烦躁不安，有时还会抱怨出现抑郁情绪。

骨质疏松症病程的一个特征是，在骨组织密度和结构发生显著变化，引发骨质疏松性骨折之前，没有特征性的临床表现。

骨质疏松症的治疗

骨质疏松症的治疗取决于双能密度测定法确定的 t 标准的值，该标准反映了 30-35 岁年轻女性峰值骨量平均值上下的标准差 (SD) 数量以及骨质疏松性骨折的存在

骨质疏松症的治疗分为三个方面：

• 病因性
• 有症状的
• 致病的。

骨质疏松症的病因治疗包括治疗继发性骨质疏松症的原发病，以及纠正或停用医源性骨质疏松症药物。对症治疗是骨质疏松症治疗和预防的必要手段。这些方法包括各种学校、教育项目、最大限度地控制可改变的危险因素、戒除不良习惯、根据专门为骨质疏松症患者制定的体育锻炼计划。如有必要，即使骨质疏松症确诊不明，髋部骨折风险较高的人群（瘦弱人群、既往有髋部骨折病史、易跌倒人群）也可考虑佩戴髋部保护装置。疼痛加剧期间使用止痛药、按摩以及手术治疗骨质疏松症也属于此类。一些作者将补钙疗法归因于对症治疗，但这并不否认其不可否认的预防价值，尤其是在青少年时期，即骨量峰值形成期。

针对病因的治疗旨在恢复正常的骨重建过程，包括抑制骨吸收增加和刺激骨形成减少。骨质疏松症的治疗可采用单一疗法或联合疗法，具体取决于病因、骨质疏松症的严重程度和躯体状态。

病因治疗包括服用以下药物：

• 减缓骨吸收：双膦酸盐（阿仑膦酸盐、阿仑膦酸盐和维生素 D、唑来膦酸）、降钙素、选择性雌激素受体调节剂、雌激素、雌激素-孕激素药物、雷奈酸锶。
• 主要是那些促进骨形成的物质：甲状旁腺激素、氟化物、合成代谢类固醇、雄激素、生长激素、雷奈酸锶。
• 对骨组织有多方面的影响：维生素 D 及其活性代谢物、成骨原、骨胶原-羟基磷灰石复合物
• 钙盐：用作联合治疗的一部分或用于骨质疏松症的一级预防。