骨折：一般信息

骨折是指骨骼的机械损伤，破坏了骨骼的完整性。同一部位反复骨折称为再骨折。骨折的症状包括疼痛、肿胀、出血、摩擦音、肢体变形和功能障碍。并发症包括脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、神经损伤和感染。诊断基于临床症状，在许多情况下还依赖于X光片。治疗包括缓解疼痛、固定，以及必要时手术。

大多数情况下，骨折是由于原本正常的骨骼受到单一的、较大的力量所致。病理性骨折是由于癌症或其他疾病导致骨骼强度降低，受到中等或轻微的力量所致。应力性骨折（例如跖骨骨折）是由于特定骨组织区域反复受到外力而发生的。

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骨折的病理生理学

在钙和维生素D水平正常且骨组织健康的情况下，骨折会在数周或数月内通过重塑愈合：新组织（骨痂）在数周内形成，骨骼在最初几周或数月内会以不同的速度重塑形状。最终，为了实现骨骼的完全重塑，需要逐渐恢复相邻关节的正常运动。然而，重塑过程可能会受到干扰，例如外力作用或关节过早活动，从而可能导致再次骨折，通常需要反复固定。

严重并发症并不常见。部分闭合性肱骨和股骨髁上骨折病例可能出现动脉损伤，但在其他闭合性骨折中罕见。可能出现筋膜间隔综合征或神经损伤。开放性骨折易发生骨感染，且难以治疗。长管状骨骨折时，可能释放大量脂肪（及其他骨髓成分），脂肪栓子可能通过静脉进入肺部，引发呼吸系统并发症。关节内骨折伴有关节软骨损伤。关节面的不规则结构可能转化为瘢痕，导致骨关节炎和关节活动受限。

骨折如何表现？

疼痛通常为中等强度。肿胀会在数小时内加剧。这两种症状会在12-48小时后逐渐消退。如果在此之后疼痛加剧，则应考虑骨筋膜室综合征的可能。其他症状可能包括触诊时骨骼压痛、瘀伤、活动能力下降或异常、摩擦音和骨骼变形。

出现骨折征兆的患者需接受缺血、骨筋膜室综合征和神经损伤的检查。如果骨折附近有软组织伤口，则考虑开放性骨折。骨折的诊断通常使用影像学技术，首先进行直接X光检查。如果骨折线不明显，则需检查骨密度、骨小梁结构和皮质板，以发现细微的骨折征兆。如果强烈怀疑有骨折，但X光片无法显示，或者需要更多细节来选择治疗方案，则需进行MRI或CG检查。一些专家建议同时检查骨折远端和近端的关节。

骨折的X线表现可以用五个定义准确描述：

• 骨折线类型；
• 它的本地化；
• 角落;
• 偏见;
• 开放性或闭合性骨折。
  

根据骨折部位，骨折分为骨折头（可能涉及关节面）、骨折颈和骨干骨折（近端、中部和远端三分之一）。

骨折分类

已采用了骨折工作分类，其中包括几种位置。

1. 根据原因，骨折可分为创伤性骨折和病理性骨折，创伤性骨折发生在施加的力量超过骨骼强度时；病理性骨折发生在对退行性改变的骨骼（例如骨肿瘤、骨髓炎、囊性发育不良等）施加较小负荷时。
2. 根据皮肤状况，骨折可分为闭合性骨折（皮肤未受损或有皮肤擦伤）和开放性骨折（骨折部位有伤口）。
3. 根据骨折部位，可分为：骨骺骨折（关节内骨折）、干骺端骨折（肱骨干部骨折）和骨干骨折。
4. 根据骨折线，骨折可分为横向骨折（直接打击导致，因此也称为保险杠骨折）；斜向骨折（由于肢体固定端之一发生骨折）；螺旋形骨折（骨折发生在节段的固定端，最常见的是脚，身体沿轴线旋转）；纵向骨折（从高达 3 米的高度坠落到伸直的肢体上）；“T”形骨折（从更高的高度坠落时，不仅会发生纵向骨裂，还会发生横向骨折）；线性骨折（扁平骨骨折，例如颅骨，胸骨）；凹陷性骨折（颅骨骨折，碎片进入颅腔）；压缩性骨折（椎骨骨折，呈楔形变形）和其他类型，包括“作者”（Malgenya；LeFort，Pott 等）；
5. 根据骨折块移位的类型。如果骨轴正确，且骨块之间的距离不超过5毫米，则骨折被视为无移位（因为这是融合的理想距离）。如果不存在这些情况，则可观察到四种类型的移位（它们通常组合出现）：纵向移位、横向移位、沿轴线成一定角度移位（旋转移位）。
6. 按数量分类。骨折可分为：仅发生在身体某一节段的孤立性骨折和发生在身体多个节段的多发性骨折（例如股骨和胫骨、骨盆和脊柱等）。就同一块骨头而言，骨折可分为：单发骨折、双发骨折、三发骨折和多发性骨折（多发性骨折称为粉碎性骨折）。
7. 根据并发症，骨折可分为单纯性骨折、局部性骨折和复杂性骨折。骨折并发症包括：休克、失血（例如，髋部或骨盆骨折，失血量达1-2升，并形成腹膜后血肿）、开放性骨折、神经血管干损伤（骨折断端破裂或绞窄）、多发性骨折和合并性骨折、内脏损伤、合并伤、骨折脱位。
8. 由于骨骼形成不完全且柔韧性不足，儿童可能会出现两种特定形式的骨折。

没有骨膜解剖破坏的骨膜下骨折（“青枝”型）被归类为最容易的骨折，因为它们会在 2-3 周内愈合。

骨骺分离——生长区（通常是肘关节区域的肩部和前臂）的撕脱性骨折——最严重的骨折，因为骨头会发生无菌性坏死，生长区停止生长。骨折的临床和诊断

恶性肿瘤引起的病理性骨折无痛，但其他症状均存在。

与其他损伤一样，骨折具有以下主要症状：疼痛（但非常剧烈），在试图移动或施加重量时会加剧；这决定了疼痛挛缩（肢体功能受损）和内收症状的发展（受害者不由自主地试图通过将受伤的部分压向身体或另一个未受伤的肢体来限制运动）；肿胀和瘀伤（但其严重程度比其他闭合性损伤更严重）。

以下特定症状是骨折的特征：肢体位置异常、活动异常、骨折处触诊时出现骨摩擦音。由于可能出现并发症、休克以及患者出现攻击性反应，因此不建议特别关注这些症状。但如果这些症状肉眼可见或通过仔细触诊即可确诊。

只有在疑似病例中，才可使用以下方法：牵引（轻轻拉伸受伤部位）或压迫（沿骨轴轻轻挤压肢体部位）。疼痛急剧加剧是可能骨折的征兆。脊柱和骨盆骨折的特征是脚跟卡住（患者无法将脚抬离床面）。肋骨骨折的特征是呼吸时胸部不适、疼痛和咳嗽困难。

具有明显骨折临床症状或情况可疑的受害者应被送往医院急诊室或设备齐全的创伤中心（最近，位于改装场所且无力为创伤患者提供适当水平的紧急护理的创伤中心已转为受害者康复模式）。

在医院层面，创伤科医生必须执行以下措施：骨折麻醉、放射诊断和记录、重新定位和治疗性固定。

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某些类型的骨折

应力性骨折

反复受力导致的小骨折。最常见于跖骨（通常见于跑步者），腓骨和胫骨较少见。症状包括逐渐发作的间歇性疼痛，疼痛程度随受力增加而加重，最终转为持续性疼痛。偶尔可能出现肿胀。体格检查可发现局部骨痛。可进行X光检查，但初期可能出现假阴性。许多此类骨折需进行初步治疗，通常在1至2周后复查X光，此时骨痂可能已可见。治疗包括休息、抬高患肢、使用止痛药，有时还需要制动。MRI或CT扫描很少见。

骨骺分离

骨组织通过生长板（骨骺）进行长度生长，生长板由干骺端（近端）和骨骺（远端）构成。生长板闭合、骨骼生长停止的年龄因骨骼类型而异，但所有骨骼的生长板在青春期结束时都会消失。

生长板是骨骼中最薄弱的部分，在受到外力时通常最先断裂。生长板骨折采用 Salter-Harris 系统进行分类。III、IV 和 V 型生长板骨折通常会导致未来生长受损，而 I 和 II 型生长板骨折则不常见。

I型是指生长板从干骺端完全断裂，伴或不伴移位。II型最为常见，生长板骨折线延伸至骨干骺端，并形成干骺端夹板，有时夹板很小。III型是指骨骺关节内骨折。IV型是指骨骺关节内骨折合并骨干骺端骨折。V型较其他类型少见，为生长板压缩性骨折。

如果儿童出现该区域局部疼痛，应怀疑生长板骨折。这类骨折在临床上与具有环形疼痛的挫伤不同。I 型和 V 型骨折的 X 光片可能正常。在这种情况下，有时可以通过损伤机制（沿骨纵轴方向断裂或压缩）来区分此类骨折。I 型和 II 型通常采用闭合治疗；III 型和 IV 型通常需要开颅外固定术 (ORVF)。V 型滑脱性骨骺分离患者应接受儿童骨科医生的监督，因为这类损伤几乎总是会导致生长障碍。

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骨折的X射线诊断

如果有明显的骨折迹象，以及有疑问的情况，一定要进行X光检查，因为X光是确认骨折存在的法律文件。

为了确定骨折块的移位类型，应至少进行两次X光检查。对于小骨节段骨折（手、腕、足、踝、颈椎），应进行三次X光检查。发现骨折的X光片应交给患者本人或由医疗机构永久保存。

射线照片的描述是按照特定的方案进行的：

• 射线照相日期和射线照片编号（记录研究的动态，因为每个受害者通常要接受 4-6 次研究，以监测碎片的位置和骨折愈合的过程）；
• 标明X光片上反映的解剖节段及投影数量；
• 如果有骨折：指示其位置和类型 - 程度、骨折线、骨碎片移位；
• 提供有关诊断的X光结论；
• 在骨折愈合过程中，需要评估骨碎片的位置和骨痂的状况。

骨折治疗

紧急治疗包括缓解疼痛，如果怀疑长骨不稳定或骨折，则需固定。开放性骨折需要无菌敷料、破伤风预防治疗和广谱抗生素治疗（例如，第二代头孢菌素和氨基糖苷类药物的联合用药）。

如果出现旋转和/或角位移和变形，则需要复位。儿童骨干骨折除外，其重塑过程会逐渐纠正某些类型的角位移，并且骨碎片的端对端对齐可以刺激骨骼生长，从而可能导致骨骼过度生长。

手术治疗可能涉及用金属结构固定骨碎片[切开复位内固定术 (ORIF)]。ORIF 适用于：

• 伴有移位的关节内骨折（用于精确对齐关节面）；
• 对于某些骨折，需要更可靠地固定骨碎片；
• 如果闭合复位无效；
• 如果骨折线穿过肿瘤（该区域的骨骼将无法正常愈合）。

由于ORVF置入后可立即提供结构稳定，从而有利于患者早期活动，因此该方法适用于临床上不希望长时间制动以促进骨痂形成和重塑的情况（例如股骨颈骨折）。当怀疑有主要血管损伤（进行血管重建）、开放性骨折（进行冲洗、清创和预防感染）或闭合复位失败后（进行开放复位，有时需要内固定）时，需要手术治疗。

无论骨折是否需要复位和/或手术，通常都会通过近端和远端关节进行固定。石膏固定通常需要保留数周或数月，但也可以采用夹板固定，尤其对于早期活动愈合更快的骨折。家庭治疗包括支持治疗，例如休息、冰敷、加压和抬高患肢。

如果出现筋膜间隔室综合征的迹象，则建议患者立即寻求帮助。

康复治疗

骨折复位和固定后，也可由外科医生进行恢复性治疗（康复）。应尽早开始。在高质量复位的情况下，康复措施的主要方向包括：在骨折区域积聚钙盐（处方钙制剂以及促进钙吸收的药物：甲基睾酮和甲基尿嘧啶；局部可进行氯化钙电泳）；以及使用微波疗法或磁疗改善骨折区域的微循环。如果同时存在四肢血管疾病，则必须进行综合治疗，因为损伤本身会导致病情加重，而血流减少会导致骨折愈合减慢。

解除固定后，应进行关节活动并恢复肌肉营养。这可以通过被动和主动治疗锻炼、按摩以及“通过疼痛和泪水”来发展关节活动来实现。在温水中（每杯水加一汤匙盐）进行活动明显更容易。使用各种盐（最好是海盐）进行浴、从指尖到指尖进行水力按摩、使用泥浆（最好是含碘、硫或氡的盐水）以及磁疗均有效。在没有金属结构的情况下，可以使用微波疗法以及碘化钾、利达塞或罗尼达塞电泳疗法。如果出现挛缩，可以使用透明质酸酶制剂的超声透入疗法，但需谨慎使用，因为超声检查后六个月内禁用其他物理治疗方法。只有肢体功能完全恢复才可终止病假。如果出现并发症或康复措施无效，则患者将被宣布为残疾。