骨盆和四肢创伤

由于骨盆结构的解剖特点，骨盆损伤是一个很大的问题。对于老年人来说，最常见的骨盆损伤原因是从自身高度跌落。

最严重的骨折通常发生在较为严重的撞击中，例如车祸或高处坠落。损伤可能为混合性损伤，且损伤程度较重（ISS> 16 分）。单独骨折的发病率较低。伴有生命体征紊乱（例如血流动力学紊乱、休克）的损伤可能需要重症监护病房治疗。

ICD-10代码

• S30 腹部、下背部和骨盆的表皮损伤
• S31 腹部、下背部和骨盆的开放性伤口
• S32 腰骶椎和骨盆骨骨折
• S33 腰椎和骨盆的关节囊韧带装置脱位、扭伤和损伤
• S34 腹部、下背部和骨盆处的神经和腰脊髓损伤
• S35 腹部、下背部和骨盆血管损伤
• S36 腹部器官损伤
• S37 盆腔器官损伤
• S38 腹部、下背部和骨盆部分挤压伤和创伤性截肢
• S39 腹部、下背部和骨盆的其他和未特指的损伤

骨盆创伤的流行病学

在和平时期，道路交通事故仍被视为造成人员伤亡的主要原因，尤其是死亡率较高的交通事故。据官方统计，2006年俄罗斯共有32621人死于道路交通事故，比2005年增加了4%。在所有类型的道路交通事故中，行人是最常见的受害者，尤其是在人口密集的地区。

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四肢及骨盆严重损伤的结构

• 道路交通事故，司机，乘客（50-60%），
• 从摩托车上摔下来受伤（10-20%），
• 涉及与行人碰撞的道路交通事故（10-20％），
• 从高处坠落（卡他性创伤）（8-10％），
• 压缩（3-6％）。

据美国同行称，肢体损伤的发生率不超过3%。需要区分四肢损伤和骨盆损伤（骨折）。骨盆损伤（根据文献资料）的死亡率为13-23%。出现不良预后的主要原因是大量失血。在后期死亡率结构中，并发症的发生被认为是重要的因素。根据国际数据，性别差异不显著。

需要入住重症监护病房的原因

E 骨盆骨折最常见的并发症包括盆腔器官损伤以及由此导致的出血。此外，骨盆骨折显著增加栓塞性并发症的发生率，此类并发症在管状骨骨折中也有发现。

死亡率高（成人约10%，儿童约5%）。出血是至少一半骨盆骨折患者的直接死亡原因。腹膜后出血和继发性感染并发症是此类损伤儿童和成人死亡的主要预测因素。

如果在院前出现动脉低血压，骨盆骨折的死亡率可达50%。

据统计，四肢开放性骨折的死亡率高达30%。

骨盆创伤的原因

由于解剖学特征，骨盆创伤的发生需要高动能的冲击。需要注意的是，冲击力越大，骨盆骨损伤越容易伴随盆腔器官（膀胱、阴囊器官损伤，女性则为子宫、卵巢）的损伤。

儿童道路交通事故中受伤的最常见原因是汽车撞到行人（60-80%）和在车内受伤（20-30%）。

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骨盆损伤的分类

骨盆骨折

• 边缘性骨折 - 髂棘骨折、坐骨结节骨折、尾骨骨折、骶髂关节下方骶骨横向骨折、髂骨骨折
• 骨盆环骨折，但其连续性不受影响
• 耻骨同一分支的单侧或双侧骨折
• 单侧或双侧坐骨骨折
• 一侧耻骨的一个分支骨折，另一侧坐骨骨折
• 骨盆环连续性破坏的损伤
• 垂直骶骨骨折或侧块骶骨骨折
• 骶髂关节破裂
• 髂骨垂直骨折
• 一侧或两侧耻骨双支骨折
• 一侧或两侧耻骨和坐骨骨折（蝶形骨折）
• 联合破裂
• 损伤伴随前后半环连续性同时中断（Malgenya 型）
• 双侧 Malgenya 骨折 - 前后半环均受损
• Malgen 型单侧或垂直骨折 - 一侧前后半环骨折
• Malgen 型斜向或对角骨折 - 一侧前半环骨折，另一侧后半环骨折
• 骶髂关节及联合破裂
• 联合断裂合并骨盆后半环骨折或骶髂关节断裂合并骨盆前半环骨折
• 髋臼骨折
• 髋臼缘骨折可能伴有髋关节后上脱位
• 髋臼底部骨折可能伴有髋关节中央脱位——髋臼头向内移向骨盆腔
• 如果管状骨受损，则可区分为开放性骨折和闭合性骨折，以及有无移位。

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骨骼创伤和骨盆骨折的并发症

• 出血性和创伤性休克。
• 脂肪栓塞。
• 败血症。
• 肺栓塞。
• 肢体间隔室综合征。
• 胃肠道应激性溃疡。
• 并发症的诊断和预防。
• 失血性休克。

休克是身体对创伤的适应性反应。必须考虑到失血期间的低血压被认为是不良预后的预测因素。此外，建议：

• 对于因失血性休克而导致骨盆环完整性受损的患者 - 固定和稳定骨盆环骨折，
• 对于骨盆环完整性未受破坏且血流动力学不稳定的患者，应尽早进行血管造影栓塞或手术干预。

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脂肪栓塞

发病率尚不清楚（鉴于潜在疾病的临床表现，诊断可能较为困难）。死亡率为10-20%，且伴有严重病理改变、功能储备下降以及老年人患者死亡率更高。

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病史

• 长骨或骨盆的创伤，包括骨科手术。
• 脂质的肠外给药。
• 先前使用过糖皮质激素。

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体格检查

• 心血管系统——突然持续性心动过速。
• 机械通气12～72小时后出现呼吸急促、呼吸困难，低氧血症进展。
• 出现发热、体温升高等症状。
• 全身性瘀点性皮疹，尤其在腋窝处明显，占25-50％。
• 脑病增多。
• 视网膜出血（伴有脂肪夹杂物）——眼底检查时。

鉴别诊断

• 影视娱乐
• 血小板减少性紫癜。

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实验室研究

• 血气成分（注意死腔分数的增加）。
• 血细胞比容、血小板和纤维蛋白原（血小板减少、贫血和高纤维蛋白原血症）。
• 尿液中检测脂肪内含物（通常在创伤受害者中发现）。

仪器数据

• 对照 X 光片显示在临床症状出现后 24-48 小时内出现双侧浸润。
• 肺部 CT 扫描。
• MRI 对于脂肪栓塞综合征的诊断不敏感，但可以检测到亚段肺组织缺损。
• 利用经颅多普勒超声检查，仅在出现明显的临床症状后 4 天就能检测到栓塞症状。
• 对于成年患者，EchoCG 对于卵圆窗功能正常具有诊断价值。

治疗

确保充足的氧气运输、通气、治疗ARDS、稳定血流动力学、充足的容量状态、预防深静脉血栓形成、应激性溃疡、充足的营养状态、治疗脑水肿。

及时实施手术干预以稳定骨折（参见手术治疗方案）。

药物治疗从特异性治疗开始，除了使用抗凝剂外，使用甲基强的松龙的有效性已得到证实（研究未确定持续时间和剂量）。

深静脉血栓形成和肺栓塞

由于任何预防深静脉血栓形成和肺栓塞的措施都与所用药物的副作用相关，因此我们确定了一组患者，其接受治疗的风险低于发生血栓栓塞并发症的风险。目前文献中尚无关于此问题的明确建议。以下系统综述建议用于临床：EAST 深静脉血栓预防实践参数工作组。

风险

A类证据

• 年龄较大是一个风险因素（但并未具体说明风险在哪个年龄段显著增加），
• 一些研究表明，ISS 增加和输血治疗是风险因素，但荟萃分析并未显示风险增加是主要因素，
• 管状骨、骨盆骨和 TBI 的骨折，研究表明深静脉血栓形成和血栓栓塞并发症的发生率很高。

使用低剂量肝素预防 DVT/PE

证据类别B

• 有证据表明，低剂量肝素被视为高危情况下的预防药物。

证据类别C

• 对于再次出血或失血风险较高的患者，不建议使用肝素（即使低剂量）。PE的预防需根据具体风险情况进行个体化决策。

使用下肢紧绷绷带预防 DVT/PE

证据类别B

• 没有足够的证据证明紧密包扎可以降低复合创伤中发生 PE 的风险 •

证据类别C

• 对于脊髓损伤患者，个别研究证明了其有效性，
• 对于下肢无法用绷带固定的受害者，使用肌肉泵可能会在一定程度上降低 PE 的风险。

低分子量肝素在预防DVT/PE中的应用

证据类别B

• 低分子量肝素用于预防以下损伤患者的 DVT：需要手术固定或长期卧床休息（> 5 天）的骨盆骨折、需要手术固定或长期卧床休息（> 5 天）的复杂下肢骨折（开放性骨折或单肢多发骨折）、伴有完全或不完全运动瘫痪的脊髓损伤。

证据类别C

• 接受抗凝和抗血小板治疗的多发性损伤患者应接受低分子量肝素治疗（以预防肺栓塞）。
• 对于深静脉血栓形成 (DVT) 高危患者（骨盆损伤、脊髓损伤、长期卧床（>5 天）的老年患者以及长期住院或计划长期功能恢复的患者），在受伤数周后考虑使用低分子量肝素或口服抗凝剂的可能性，
• 低分子量肝素在TBI合并脑出血中的应用尚未得到充分研究。不建议在硬膜外导管插入或拔除过程中使用低分子量肝素。

腔静脉滤器在治疗和预防肺栓塞中的作用

证据类别A

• 放置腔静脉滤器的传统指征是：尽管进行了充分的抗凝治疗，但仍存在肺栓塞；发生 DVT 的风险高且有抗凝治疗的禁忌症；尽管进行了治疗，但仍有可能发生 DVT 和大量出血；尽管存在中度低凝状态，但髂股静脉血栓量增加。

证据类别B

• 扩大了在患有 DVT 或 PE 的患者中放置腔静脉滤器的适应症，髂静脉中存在大型漂浮血栓，大面积 PE 后，随后的栓子可能会在手术取栓期间或之后致命。

证据类别C

• 对于创伤后发生 PE 或 DVT 风险较高的患者，在以下情况下可考虑安装腔静脉滤器
• 无法进行抗凝治疗，出血风险高，
• 如果对以下一个或多个问题回答是肯定的，
• 严重闭合性头部损伤（格拉斯哥昏迷量表评分<8），
• 脊髓不完全解剖中断，导致截瘫或四肢瘫痪，
• 复杂骨盆骨折伴有管状骨骨折，
• 管状骨的粉碎性骨折。

超声诊断和静脉造影在 PE 和 DVT 中的作用

证据类别A

• 对于未使用静脉造影术的创伤患者，建议进行四肢血管的双重扫描。

证据类别B

• 静脉造影指征——多普勒检查结果可疑。

证据类别C

• 所有疑似血栓形成的肢体损伤均需进行多普勒检查，
• 对于无症状临床表现的患者，需要反复进行多普勒超声检查来检测深静脉血栓形成。与静脉造影相比，该方法的动态灵敏度较低。
• 磁共振静脉造影用于盆腔检查中的髂血管血栓形成，其中多普勒图的敏感性甚至更低。

马蹄形腔室综合征

肢体筋膜室综合征 (LCS) 并非肢体损伤患者死亡的直接原因。应尽早诊断，而非等到坏死发生。这可显著降低并发症风险，保留肢体，避免截肢，并减少残疾。

筋膜间隔综合征的病因是四肢肌束间隙内压力增高。压力增高的直接原因是肌束间隙成分（主要是肌肉）的水肿。该综合征的病因结构包括以下情况：电击伤、使用抗休克服、挤压综合征、某些类型的区域麻醉、关节镜检查、严重深静脉血栓形成等。已有由医源性原因导致的筋膜间隔综合征 (CSC) 病例的描述。诊断基于对风险因素的识别。临床表现包括疼痛综合征，尽管进行了充分的镇痛治疗，其严重程度仍会随着时间的推移而加重，患肢会出现感觉过敏、无力或肌张力亢进。

疼痛会随着肌肉被动活动而加剧。当神经丛参与病理过程时，可观察到感觉过敏。需要注意的是，对于镇静状态下的患者，出现此类症状时诊断较为困难。在这种情况下，客观检查有助于触诊远端动脉搏动、观察皮肤苍白程度。仪器诊断方法包括神经传导研究、MRI。其他诊断方法的数据存在争议（敏感性、特异性）。实验室检查包括肌酸激酶和肌红蛋白检测，这些指标在晚期会升高。

治疗

减压是影响功能预后的主要因素。神经和肌肉的不可逆损伤通常在术后6-12小时内发生。在CSC开始后12小时内接受筋膜切开术的患者中，仅有31%的患者残留神经肌肉功能障碍。相比之下，超过12小时后接受筋膜切开术的患者中，91%的患者残留神经功能障碍，20%的患者需要截肢。在125例CSC筋膜切开术中，75%的病例由于筋膜切开术延迟、筋膜减压不完全或不充分而导致截肢。

在筋膜切开术后的其他治疗方法中，推荐使用 HBO 作为旨在挽救肌肉细胞和神经干的方法（证据级别 E）。

CSC 的并发症包括因缺血、肌肉坏死、纤维化、挛缩、横纹肌溶解症而导致的不同程度的神经病变，以及因此而发生的急性肾衰竭，在这种情况下，急性肾衰竭会使预后显著恶化。

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预防应激性溃疡

值得注意的是，组胺H2受体阻滞剂的长时间输注比推注给药更有效。

骨盆和四肢损伤的诊断

在大多数情况下，如果损伤是孤立性的，即使在临床检查中也很难确诊。并发症的诊断是强制性的，尤其是在有转入重症监护病房的指征时，因为临床表现以危及生命的症状为主，因此需要在重症监护治疗开始时进行。

管状骨骨折诊断并不困难，但若出现并发症，必须保持警惕并及时治疗。

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民意调查

初步检查的主要目的是立即发现危及生命的状况。排除因素是血流动力学不稳定，这需要重症监护，因为骨盆损伤导致的低血压会导致高死亡率。

病史包括过敏史、既往手术史、慢性病史、最后一餐时间以及受伤情况。

进一步研究：

• 伤口的解剖位置和弹丸类型、撞击时间（关于弹道、身体位置的附加数据）（如果是四肢枪伤、骨盆损伤），
• 受伤距离（坠落高度等）。如果是枪伤，需要注意的是，近距离射击会传递更大的动能，
• 入院前评估失血量（尽可能准确），
• 初始意识水平（使用格拉斯哥昏迷量表评估）。在从院前转运到医院的过程中，需要确定所需的援助量以及患者对所施治疗的反应。

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额外的持续监测

• 血压和心率动态
• 体温、直肠温度
• 血红蛋白的氧饱和度
• 联合损伤时的意识水平评估

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附加诊断

• 胸部和腹部 X 光检查（如果可能，站立）
• 腹腔和盆腔超声检查
• 动脉血气
• 血浆乳酸含量、碱缺失和阴离子间隙是组织低灌注的指标。食管多普勒图作为一种非侵入性仪器，可作为血容量状态的指标，被认为具有良好的应用前景。
• 凝血图（APTT、PTI）
• 血浆葡萄糖、肌酐、残氮、血清钙、镁含量
• 血型测定
• 对无意识状态的女性进行妊娠测试

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详细检查

重要的是要记住，可能会出现需要结合强化治疗进行详细检查和完整的实验室测试的情况。

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体格检查

检查局部状态时，注意病理性活动性，检查时应小心谨慎，排除进一步的损害。

X射线检查

胸部X光检查。胸部X光检查是强制性的。如有并发症（肺炎、肺栓塞、脂肪栓塞），也需进行胸部X光检查。

对上肢带和下肢带损伤部位以及骨盆（如有）进行X光检查。使用该方法需要了解某些类型骨折的X光片位置。这需要放射诊断方法部门的合格人员参与。

泌尿道X射线造影检查。尿道出血、前列腺位置异常或直肠指检时前列腺活动度增加、血尿均为泌尿道或生殖器损伤的征兆。尿道造影可用于诊断尿道损伤。膀胱造影可通过导尿管注入不透X线的物质来检测腹膜内和腹膜外膀胱破裂。肾脏损伤和腹膜后血肿可通过腹部CT检查进行诊断，每位出现血尿且血流动力学稳定的患者均需进行腹部CT检查。

CT检查用于盆腔器官损伤及排除腹膜后血肿。对于骨折的放射诊断，四肢X光检查即可。

如果超声检查未显示持续出血的迹象，则建议进行血管造影。此外，进行血管造影检查时，还可以进行血管栓塞以止血。

与其他专家会诊的指征

成功的治疗和诊断策略需要重症监护病房、胸腹外科以及诊断科室（超声科、CT科、血管外科、内镜室）团队的通力合作。任何疑似尿道损伤的情况均需咨询泌尿科医生。

高度专业的医疗机构将为受害者提供更高质量的援助。如果不遵守属地原则，预后将会恶化，尤其是在病情不稳定的受害者中。

骨盆和四肢损伤的治疗

所有骨盆损伤和管状骨骨折均需住院治疗，以免出现并发症。重症监护病房的适应症包括生命体征异常。

药物治疗

管状骨骨折和骨盆损伤患者的治疗主要内容。

镇痛药

采用局部镇痛方法提供充分的镇痛。骨骼创伤患者比骨科手术后患者更需要镇痛。因此，静脉注射阿片类药物被认为是急性期最有效的止痛方法。为了监测疗效，建议使用动态量表进行主观疼痛评估。

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抗菌药物

所有骨盆骨和管状骨骨折的患者以及伴有皮肤完整性受损（开放性骨折）的骨折患者均应接受抗菌治疗，因为患有此类骨折的患者发生感染性并发症的风险很高。

根据发生频率不同，此类受害者可分为三类：

• I型：骨折，皮肤完整性破坏深度不超过1厘米。皮肤伤口清洁。
• II 型开放性骨折，皮肤损伤超过 1 cm，不伴有软组织挤压。
• III 型双侧开放性骨折，或伴有外伤性截肢的骨折，以及肌肉质量严重破坏。
  • III A - 软组织未与骨碎片分离，触感柔软且不紧张。
  • III B - 软组织与骨膜脱离并受到污染。
  • III C - 与动脉血流受损相关的软组织病变。

抗菌治疗的适应症：

• 受伤后和/或术中应尽快使用预防性抗菌药物（广谱抗菌——革兰氏阳性菌）。如果伤口被泥土污染，则应使用抗梭菌药物。
• 对于I型和II型，建议在损伤后12小时停用抗生素。对于III型，抗生素治疗应持续至少72小时，但最迟应在损伤后24小时内开始。
• 免疫预防。除了使用血清治疗开放性伤口外，还建议使用多价免疫球蛋白以改善长期治疗效果。

其他药物组用于对症治疗。需要注意的是，许多传统药物尚未在研究中证实其有效性。

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麻醉支持

麻醉剂量取决于患者的临床状况，并根据麻醉学的所有规则进行。对于肢体骨折，在没有禁忌症的情况下，采用区域麻醉被认为是理想的选择。在这种情况下，如果上肢带损伤，也可以放置导管进行长期镇痛。对不稳定型骨盆骨折患者进行麻醉时，必须在使用肌肉松弛剂之前固定骨盆，因为保护性肌肉张力可能是抑制骨骼结构分离的唯一机制。

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骨盆损伤的手术治疗

手术干预的范围和骨折固定的方法由骨科创伤科医生决定。必须考虑到早期固定骨折可降低并发症的风险。

及时固定可以减少住院时间、治疗费用并降低发生感染并发症的可能性。

骨盆和肢体损伤的预后

根据全球数据，TRISS评分被认为具有预后价值。ISS量表用于评估损伤的严重程度。如果在对受害者进行分层时，TRISS评分>16分，则认为创伤严重。

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