股骨骨折:原因、症状、诊断和治疗
該文的醫學專家
最近審查:07.07.2025

股骨近端骨折
ICD-10代码
- S72.0.股骨颈骨折。
- S72.1. 转子间骨折。
- S72.2. 转子下骨折。
分类
骨折分为内侧(关节内)和外侧(关节外)。内侧骨折包括股骨头颈骨折,外侧骨折包括转子间骨折、转子间骨折以及大转子和小转子的孤立性骨折。
股骨内侧骨折
流行病学
股骨头骨折罕见。股骨颈完整性受损占所有股骨骨折的25%。
分类
根据骨折线的走向,可分为头下骨折、颈内骨折和颈底骨折。
根据受伤时肢体的位置,股骨颈骨折分为外展型和内收型。
原因
外展骨折发生在跌倒时,髋关节外展的腿处于外展状态。在这种情况下,颈骨干角(通常为125-127°)会增大,因此此类骨折也称为外翻。
当跌倒时腿内收,颈骨干角度会减小(内收或内翻骨折)。内翻骨折的发生率是内收骨折的4-5倍。
症状
股骨颈内侧骨折多见于老年人,尤其在跌倒时腿部内收或外展时。受伤后,髋关节会出现疼痛,并丧失支撑肢体的能力。
诊断
病史
病史显示有特征性损伤。
检查和体检
患肢外旋,中度缩短。髋关节区域无变化。触诊可见腹股沟韧带下股血管搏动增强(SS Girgolava 症状)及疼痛。轴向负荷阳性症状及“足跟卡住”:患者无法抬起膝关节伸直的腿。由于肢体功能性长度,肢体缩短。
实验室和仪器研究
骨折的位置和颈骨干角的大小是通过射线照片确定的。
治疗
股骨颈骨折患者均需进行手术治疗,但嵌压性外翻骨折和一般禁忌手术的损伤除外。
保守治疗
年轻人的保守治疗包括:使用大型Whitman髋关节石膏固定,外展内旋30°,持续3个月。之后可拄拐杖行走,伤肢不可负重。伤后6个月内可负重。7-8个月后可恢复工作能力。
对于老年人,髋部绷带过大会导致各种并发症,因此更适宜对股骨髁进行骨牵引,牵引力为3-6公斤,牵引期为8-10周。患肢外展20-30°,并适度内旋。建议早期进行康复体操训练。从第7-10天开始,允许患者用肘部站立,逐渐教会他们在床上坐下,2个月后,允许患者拄拐杖站立,且患肢不负重。后续操作与拆除石膏后相同。
手术治疗
如前所述,骨痂由邻近肌肉的骨内膜、骨膜、中间膜、骨旁膜以及原发性血凝块发育而成,而充分的修复性再生需要良好的血液供应。股骨颈骨折时,由于血液供应来自关节囊附着处的干骺端,中央骨折块几乎完全失去营养。股骨圆韧带动脉在5-6岁时就会闭塞。股骨颈没有骨膜覆盖,关节囊将其与最近的肌肉隔开,原发性血凝块会被滑液冲洗掉,因此,只有骨内膜才是再生的来源。所有这些都是25%及以上患者发生股骨头颈创伤后无菌性坏死的主要原因。
因此,为了在这种不利条件下使股骨颈骨折愈合,必须对骨折块进行良好的排列和牢固的固定,而这只能通过手术实现。
在外科治疗中,股骨颈接骨术有开放式和闭合式两种。
开放式手术需进行髋关节切开术,暴露并复位骨折块。然后从转子下区域穿入一根针,在目视控制下固定骨折块。缝合伤口。开放式手术(或关节内手术)很少使用,因为它常常导致严重的髋关节病。这种方法创伤性较大。
股骨颈闭合式或关节外接骨术已得到广泛应用。患者被安置在矫形手术台上。在局部麻醉或全身麻醉下,将肢体外展15-25°,沿轴线牵引,并相对于足部正常位置内旋30-40°,从而复位骨折块。复位后通过X光片确认复位效果。
将转子下区域的软组织切开至骨质,从此处刺入一根钢钉,该钢钉应将骨折块固定住,且不偏离股骨颈轴线。这并非易事,因为外科医生看不到骨折块。为了避免遗漏,医生会使用各种导板。许多外科医生不使用导板,而是按以下步骤操作。与腹股沟韧带平行,将一根带孔的金属条缝在患者腹部皮肤上。从转子下区域穿过两根钢钉,对准股骨颈的预期投影。进行 X 射线检查。如果钢钉位置良好,则用三刃钉穿过它们。如果位置不正确,则需要矫正钉的位置,重点对准钢钉和带孔的钢板。骨折块固定后,解除沿肢体轴线的牵引,用专用工具(冲击器)将骨折块锤击在一起,将骨干板拧入三叶钉,再用螺钉将三叶钉固定在股骨上。缝合伤口。术后7-10天,从肩胛骨角至指尖处应用后石膏夹板。术后第一天开始进行呼吸体操。解除肢体制动后,给予去旋转体位。患者可用肘部支撑起身,然后坐在床上。4周后,患者可拄拐杖行走,且手术侧肢体无需负重。术后6个月内可负重。8-12个月后恢复工作能力。
远程放射控制极大地简化了股骨颈闭合式接骨术。这有助于显著缩短手术时间,这对于患有其他并发症的老年患者手术至关重要。复位后,在股骨转子下窝处做一个2-3厘米长的切口。用两到三个长松质骨螺钉固定骨折块。缝合皮肤。
治疗颈椎和转子间骨折更可靠、更持久的骨合成方法是用动态颈椎螺钉 DHS 固定,这将在“侧向骨折”部分讨论。
如果患者拒绝手术或合并症被视为手术禁忌症,则应以恢复患者生活为目标进行治疗。拒绝手术并不意味着拒绝治疗。治疗应从预防血栓栓塞并发症(包扎肢体、使用抗凝剂)开始。从受伤后第二天开始,患者应卧床休息,第三天起,双腿悬空。患者应尽早学会使用拐杖站立和行走,并将肢体用布带悬挂在颈部。
目前,在治疗高危股骨头坏死的老年人股骨头内侧骨折时,人工关节置换术越来越受到重视。人工关节置换术可以是单极(仅置换股骨头)或双极(置换股骨头和髋臼)。目前常用的人工关节包括Sivash、Sherscher、Moore等。目前首选全人工关节置换术。
股骨外侧骨折
流行病学
外侧骨折占所有髋部骨折的20%。
股骨转子间和转子间骨折
临床表现和诊断。损伤部位疼痛,肢体功能障碍。体格检查发现大转子区域肿胀,触诊疼痛。轴向负荷阳性。X光片显示骨折,骨折线位于关节外——关节囊附着点外侧。
Legion。骨折面积较大,骨折碎片接触面积较大,加上良好的血液供应,可以保守成功治疗转子间骨折。
股骨上髁处进行骨牵引,负重4-6公斤。患肢置于功能性夹板上,外展20-30°。牵引持续6周,之后用髋部石膏绷带固定4-6周。总制动时间至少12周。4-5个月后可恢复工作。
对于老年人,骨牵引治疗可持续长达8周。之后,4周内,采用负重1-2公斤的袖带牵引,或使用去旋转靴使肢体去旋转。肢体旋转可通过沙袋或去旋转靴(AP Chernov袖带)来消除。
转子间骨折的手术治疗目的是使患者能够活动,减少卧床时间,快速学会拄拐杖行走和自我护理。
手术需将两刃或三刃钉插入股骨颈,将骨折断端固定在一起,并使用大型骨干垫固定结构。L形钢板也可代替钉。治疗和恢复期与保守治疗相同。
对于体质虚弱的患者,可用三颗长海绵螺钉代替三叶钉来简化手术。
治疗转子间骨折的最佳固定装置之一是动力DHS螺钉。其应用技术的部分步骤如图8-6所示。
干预后无需外部固定。从第3-4周开始,患者需拄拐杖行走,并在肢体上施加一定负荷。
如果股骨颈和转子同时骨折,可使用带锁定螺钉的伽玛钉 (GN)。伽玛钉结构坚固,性能优于DHS髓内钉。此外,如果股骨转子下骨折,可使用加长型伽玛钉 (LGN)。伽玛钉的主要优势在于,患者术后第6天即可使用拐杖承受一定负荷。
单独的转子骨折
大转子骨折最常由直接损伤引起,其特征是局部疼痛、肿胀和肢体功能受限。触诊可发现摩擦音和活动性骨碎片。随后需进行X光检查。
将20 ml 1%普鲁卡因溶液注入骨折部位。将肢体置于功能性夹板上,保持20°外展和适度外旋。
小转子骨折是由于髂腰肌剧烈收缩造成的。在这种情况下,大腿内侧会出现肿胀和疼痛,髋关节屈曲功能受损——即“足跟卡住的症状”。诊断的可靠性需要通过X光检查来确认。
骨折部位麻醉后,将患肢置于夹板上,膝关节和髋关节屈曲90°,并适度内旋。两种情况下均需施加腕带牵引,牵引力最大可达2公斤。
孤立性转子骨折的固定时间为3-4周。
工作能力的恢复需要 4-5 周的时间。
股骨干骨折
ICD-10代码
S72.3. 股骨干骨折。
流行病学
它们占所有股骨骨折的40%左右。
原因
它们是由直接和间接的损伤机制引起的。
症状和诊断
典型骨干骨折的诊断依据其所有固有体征。损伤的特点是经常发生休克和软组织出血,出血量可达0.5-1.5升。
根据损伤程度,骨折分为上、中、下三分之一,骨折碎片的移位方式以及破坏各节段完整性的策略也不同。
- 对于上1/3骨折,在肌肉牵引作用下,中央骨折块向前、向外移位并向外旋转,而周围骨折块则内收并向上牵拉。
- 中段骨折时,中央骨折块略微向前向外偏斜,周边骨折块向上移位并略微内收。肢体变形主要由于沿长度方向的移位和中等角度的弯曲。
- 股骨下1/3骨折的特点是,由于屈肌和强大的内收肌的拉力,中央骨折块向前向内移位。腓肠肌收缩导致较短的外周骨折块向后偏斜。骨折块可能损伤神经血管束。
哪裡受傷了?
髋部骨折的并发症
髋部骨折后,尤其是采用传统方法治疗的髋部骨折后,膝关节常出现持续性伸展挛缩。其原因包括长期制动、关节损伤或肌筋膜腱鞘炎。肌筋膜腱鞘炎是指股四头肌头与股骨以及不同层软组织相互融合,导致膝关节功能丧失。有时,肌筋膜腱鞘炎会与髌骨固定术(髌骨与股骨髁融合)联合使用。
肌筋膜腱固定术不同于固定和关节挛缩,因为它发生在肢体短期(2-3 个月)固定后,并且膝关节完好。
诊断特征包括融合部位感觉障碍、发育过程中无疼痛、大腿肌肉萎缩(主要在中段1/3)以及大腿皮筋膜活动受限。活动度检查通过用手上下及绕纵轴活动软组织进行。术后疤痕会回缩,在尝试活动膝关节时回缩会更加明显。髌骨向上和向外移位,活动受限。
随着长期挛缩,会出现胫骨外翻和膝关节反曲。
其特征性症状为张力紊乱和肌张力不均。在第一种情况下,胫骨被动屈曲会导致直至融合部位的肌肉明显紧张,但紧张感不会延伸至近端。在第二种情况下,胫骨主动屈曲会导致融合部位以上肌肉紧张,而远端肌肉紧张感消失。
放射影像显示,骨痂过多,呈锥状生长,软组织回缩,肌肉萎缩,皮下脂肪层增加。
膝关节区域出现区域性骨质疏松,股骨髁变形:前后方向降低并拉伸(“靴子”症状)。外侧髁尤其容易受到影响。
髌骨角度会发生变化。髌骨后表面与股骨轴线之间的正常夹角为27.1°,而肌筋膜融合术会将夹角减小至11.1°。髌骨本身的结构和形状也会发生变化。皮质层变薄,骨体变得多孔且呈圆形——即“晶状体”征。在融合部位上方的肌电图上,变化较小,但在融合部位下方,肌电图上的震荡会急剧减弱,幅度和频率不均匀,有时曲线会趋近于直线。
所有已确诊的膝关节功能障碍症状均归入鉴别诊断表,以区分三种最常见的挛缩:固定挛缩、关节源性挛缩和肌筋膜腱病。
需要注意的是,膝关节肌筋膜固定术在大多数情况下对保守治疗无效,需要手术干预。手术包括腱肌溶解术、股四头肌头分离术以及后续的整形手术。术后必须进行早期功能治疗。
萨马拉国立医科大学诊所自1961年以来一直采用Payra、Jude、Thompson-Kaplan等多种方法进行膝关节肌筋膜固定术。近年来,采用A.F.克拉斯诺夫和V.F.米罗什尼琴科开发的技术进行手术。
将直肌和中间肌头从大腿宽肌纵向分离,并尽可能多地进行游离,避免粘连。之后,在额状面上将直肌和大腿中间肌的肌腱分开,并从髌骨上切断。通过沿小腿长度和屈曲进行牵引,这些肌肉被拉伸,小腿屈曲到最大可能角度,通常为正常角度(30-40°)。纵向解剖大腿中间肌的肌腱,并将其末端拉出到股直肌的左右两侧。将小腿弯曲到90-100°的角度,并对股四头肌进行整形手术,使用中间肌腱皮瓣不仅可以恢复功能,还可以整形手术修复膝关节屈曲时出现的缺陷。然后将半屈膝关节上的组织分层缝合,打石膏 2-3 周,然后换上可拆卸的石膏,再打石膏 10-12 天。伤口处留置两根引流管 1-2 天,最好能主动抽吸。第 2-3 天开始进行物理治疗和被动运动治疗。第 4-5 天开始进行膝关节运动治疗:胫骨主动屈曲和被动伸展。第 7-8 天开始患者侧卧伸展胫骨,第 10-12 天开始坐位。拆除石膏后,可以进行机械疗法、水浴和水中运动疗法、健身器材锻炼以及拄拐行走。术后 2-3 周可以负重,但要注意,术后头几个月内,患者仍会有 10-15° 的主动伸展不足。
需要檢查什麼?
髋部骨折的治疗
髋部骨折的保守治疗
治疗可采用保守治疗或手术治疗。无移位骨折时,可用大号髋部绷带固定肢体,并遵循“骨折位置越高,髋部外展幅度越大”的原则。
对于斜形和螺旋形骨折,建议使用骨牵引。将针头穿过股骨上髁,使用8-12公斤的重量。将肢体置于夹板上。考虑到中心骨折块的移位,并避免股骨高位骨折时出现“臀位”变形,肢体应至少外展30°,使其与身体轴线保持一定角度。如果骨折位于股骨中段,外展角度不应超过15-20°。在这两种情况下,膝关节和髋关节的屈曲度均为140°,踝关节屈曲度为90°。
对于髋部下三分之一骨折,为了避免损伤神经血管束并进行骨折断端对比,需要将内收肢体置于功能性夹板上,并在膝关节和髋关节处弯曲90-100°。在周围骨折断端下方放置软垫。监测神经血管束的状态。
保守治疗方法的固定时间为10-12周。
髋部骨折的手术治疗
开放式复位是通过固定骨折块来完成的。最常用的是髓内金属接骨术,较少使用髓外接骨术。手术过程是用肠线缝合伤口,并用石膏绷带包扎髋部。
对于接受手术的患者,肢体固定持续 12 周。
目前,创伤科医生在股骨骨折治疗方面的能力已显著提升。医生们过去因软组织易化脓而对髋部使用辐条固定装置持保留态度,如今已逐渐被积极使用外固定棒所取代,这既是一种独立的治疗方法,也为未来的干预措施做准备。一系列强力大尺寸钢板的出现,使得股骨多骨折块的治疗得以成功。尤其值得关注的是现代、最有前景的带锁钉髓内接骨术。
股骨髓内接骨术有四种方法:重建法、压缩法、动态法和静态法。
针可以顺行(通过近端部分)或逆行(通过远端部分)插入股骨。
顺行法
手术在X射线监控下于延伸手术台上进行。患者仰卧。
在大转子尖上方作一个8-10厘米长的切口。释放大转子尖。稍内侧前方有一个凹陷,克氏针由此进入髓腔。
用空心锥沿轮辐方向扩孔,然后加深8厘米。孔的直径应比髓内针的直径大2毫米。髓腔深度测量至远端。将骨内棒连接到近端和远端导板,通过重新定位骨碎片,将其送入髓腔。
重建钉用于股骨颈骨折和转子骨折的股骨近端骨内固定。由于重建螺钉的倾斜安装,其头部和转子区域相对于骨体处于解剖位置。首先,近端部分被阻断,然后是远端部分。
股骨骨内接骨术采用加压棒,骨折处距锁定螺钉至少3cm。
该杆的设计允许使用加压、动态和静态方法。这些方法中的锁定螺钉首先放置在骨远端,然后放置在骨近端。移除目标导板。在加压方法中,将加压螺钉拧入杆内的螺纹孔中;在动态和其他方法中,将盲螺钉拧入螺纹孔中。
逆行法
它用于股骨低位骨干骨折或无法对近端部分进行操作的情况 - 存在金属结构、内置假体等。
术前,通过X射线图像确定骨折性质和植入棒的尺寸。患者仰卧于手术台上,膝关节屈曲30°。使用小的Payre切口从内侧打开膝关节。暴露髁间窝,通过该窝在股骨中形成一个管,该管成为髓腔的延续。其深度应为6厘米,宽度应比棒的直径大1.5-2厘米。将棒连接到目标导向器并插入髓腔。从最远端的孔开始阻挡棒,然后是近端部分。通过将盲螺钉插入骨内棒的远端并缝合膝关节伤口来完成手术。无需外部固定。