肱骨外科颈骨折：原因、症状、诊断和治疗

肱骨外科颈骨折非常常见，尤其是在老年人中。

这种骨折占所有肱骨骨折的一半。

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什么原因导致肱骨外科颈骨折？

肱骨外科颈骨折主要由于间接暴力引起，但也可能由直接损伤引起。

根据损伤机制和骨折碎片的移位，可区分为内收骨折和外展骨折。

内收骨折是由于跌倒时手臂弯曲内收，肘关节承受外力。肘关节承受主要冲击力。由于下肋骨的活动性，肱骨远端内收幅度最大。真肋（尤其是突出的V-VII肋）与胸骨相连，柔韧性较差，从而在肱骨上1/3处边缘形成一个支点。由此形成一个杠杆，如果继续施加于其长臂上的力，肱骨头就会向外脱位。强大的关节囊结构可以防止这种情况发生，最终导致在肱骨薄弱部位（外科颈水平）发生骨折。

中央骨折块因损伤机制及冈上肌、冈下肌和小圆肌的牵引而向外、向前移位，并向外旋转。周边骨折块因损伤机制而向外偏移，并在三角肌、肱二头肌和其他横跨关节的肌肉作用下向上移位。骨折块之间形成一个向内张开的夹角。

外展骨折发生在跌倒时手臂外展。在相同的骨折平面和相同的肌肉作用下，内收骨折和外展骨折的骨折块移位似乎应该相同。但损伤机制会进行调整。两个方向的力量同时作用导致周围骨折块向内移位，其外缘使中央骨折块向内收方向旋转。结果，中央骨折块略微向前下方偏移。位于其内侧的周围骨折块与中央骨折块形成一个向外张开的角度。

肱骨外科颈骨折的症状

肩关节疼痛及功能障碍。患者用肘部下方支撑断臂。

肱骨外科颈骨折的诊断

病史

病史显示有特征性损伤。

检查和体检

肩关节外观无改变。外展骨折伴有骨折块移位时，角变形处会形成凹陷，类似肩关节脱位。触诊时骨折处会感到疼痛；瘦人有时可触及骨碎片。

肩关节主动活动极其受限，可进行被动活动，但疼痛剧烈。可观察到轴向负荷的阳性症状。肱骨的旋转运动与肱骨头分离。为了确定这一点，外科医生将一只手的手指放在患者受伤肢体肩部的大结节上，另一只手握住肘关节，进行轻微的旋转运动。肩关节的旋转不会传递到肱骨头，而是在骨折部位进行。

在检查肱骨外科颈骨折患者时，切勿忽视腋神经，其分支沿肱骨后表面走行。腋神经损伤最常导致三角肌麻痹和肩部上1/3外侧皮肤感觉丧失，进而导致肢体下垂、肌肉和神经末梢过度拉伸、继发性麻痹以及肱骨头半脱位。

实验室和仪器研究

为了明确诊断并确定碎片移位的性质，需要进行直接和轴向投影的射线照相检查。

肱骨外科颈骨折的保守治疗

肱骨外科颈嵌压骨折患者在门诊接受治疗。此类诊断只能通过双侧X线片进行。由于骨折碎片在额状面上一个接一个地移动，造成嵌压骨折的错觉，因此很难从直接投影图像判断骨折的移位情况。在轴向投影中，骨折碎片在宽度和长度上的移位清晰可见。

将20-30毫升1%普鲁卡因溶液注入骨折部位血肿，需先确认患者是否耐受。对于老年人和高龄患者，应减少注射剂量，以免出现中毒症状。中毒症状表现为：欣快感、头晕、皮肤苍白、步态不稳、恶心、可能呕吐、血压下降。中毒时，应皮下注射咖啡因-苯甲酸钠溶液：1-2毫升10-20%溶液。

骨折部位麻醉后，根据 GI Turner 的固定方法，用石膏夹板固定肢体（从健侧肩关节到伤手掌骨头）。在腋下放置一个枕垫或楔形枕头，使肢体有一定的外展空间。在内收位时，由于肩关节僵硬的风险，肢体不能固定。肩关节外展 30-50° 可打开 Riedel 囊袋（肩关节腋窝内翻），防止其融合和闭塞，从而预防挛缩。除外展外，肩关节还需向前倾斜约 30°，肘关节屈曲 90°，腕关节伸展 30°。永久固定需要 3-4 周。

医生会为固定肢体开具镇痛药、超高频（UHF）治疗、静态运动疗法，并进行手部主动锻炼。3-4周后，可拆卸夹板，并开始肩部和肘关节的治疗性锻炼。医生会为肩部区域开具普鲁卡因、钙化合物、磷和维生素的超声药物透入疗法和电泳疗法。肢体需使用可拆卸石膏夹板固定3周。总固定时间为6周。

此后，开始恢复性治疗：DDT、地蜡或石蜡涂抹、超声波、肩部和锁骨上肌肉的节律性电刺激、这些部位的按摩、激光疗法、上肢关节的运动疗法和机械疗法、水疗法（浴池、水浴和运动疗法池）、紫外线照射。

不应想当然地认为所有物理因素都可以同时使用。将一两种物理疗法与理疗体操相结合是合理的。对于50岁以上及伴有其他疾病的患者，治疗应在血压、心电图、患者一般状况和主观感觉的监测下进行，由门诊或家庭医生进行。

工作能力在6至8周内恢复。

肱骨外科颈骨折伴骨折块移位的治疗通常在医院进行。治疗通常采用保守治疗，包括闭合式手法复位，并遵循创伤学的基本原则：

• 将外围碎片放置在中央碎片上；
• 重新定位是按照与损伤机制和碎片移位相反的方向进行的。

麻醉可采用局部麻醉（骨折部位注射20-30毫升1%普鲁卡因溶液）或全身麻醉。患者仰卧。将卷起的床单从患者腋下穿过，床单两端合拢至健侧肩部上方。一名助手用床单进行反向牵引。另一名助手抓住患者肩部和前臂的下三分之一处。外科医生直接在骨折部位进行操作，并协调复位过程中所有团队成员的行动。第一阶段是沿肢体轴线牵引5-10分钟（不要猛拉或粗暴用力），直至肌肉放松。后续阶段取决于骨折类型。外科颈骨折分为外展和内收两种类型，骨折块的位移可能不同，需要注意的是，复位骨折块的移动方向也不同。

因此，在外展骨折中，骨折块通过沿轴线向前牵引肢体，随后内收骨折下方的节段来实现对位。外科医生将拇指从外侧放在中央骨折块上，其余手指抓住周围骨折块的上部并将其向外移位。将一个豆形滚轮置于腋下。根据Gi Turner的指导，用石膏夹板固定肢体。

对于内收骨折，在轴向牵引后，将肢体向外、向前外展并向外旋转。放松轴向牵引，待骨折块卡入后，小心地将肩关节向内旋转。将肢体置于肩关节向外外展70°、向前外展30°的位置，肘关节屈曲90-100°，前臂处于旋前旋后位，腕关节向外展30°，背伸。使用胸臂石膏绷带或外展夹板固定。复位成功后必须通过X光片确认。

肱骨外科颈骨折手法复位后固定时间为6-8周，其中石膏固定5-6周，拆除1-2周。7-10周后恢复工作能力。

对于骨折线呈斜形且复位后易移位的骨折，以往常采用CITO夹板上的鹰嘴骨牵引法。目前，由于CITO夹板体积较大、不适用于老年人，且存在更彻底、更易操作的干预措施，该方法已基本不再普及。有时，CITO夹板也可作为一种温和的分阶段复位方法。

对于老年人，在住院条件下采用德雷文-戈里涅夫斯卡娅（Dreving-Gorinevskaya）功能疗法，患者接受3-5天的培训，之后在门诊继续学习。该方法旨在通过肢体质量和早期运动的影响，自我调节因肌肉放松而造成的骨折。

肱骨外科颈骨折的手术治疗

肱骨外科颈骨折的手术治疗包括使用多种方法之一进行开放复位和骨折块固定。

西伯利亚库兹涅佐夫物理技术学院和新库兹涅茨克国立高等医学研究院的科学家发明了一种具有热机械记忆功能的原创固定器。该固定器由特殊合金制成，呈弧形结构，不仅可以固定骨折块，还可以将它们连接在一起。在骨折块上钻孔。然后，用氯乙烷冷却固定器，使其部件成型，以便插入准备好的孔中。在组织中加热至37°C后，金属恢复其原始形状，固定并补偿骨折块。骨合成非常稳定，无需外部固定即可进行。

其他情况下，术后会使用石膏绷带固定胸臂。需要注意的是，石膏绷带适用于年轻人。由于肱骨外科颈骨折在老年人中更为常见，因此老年人的固定方法是使用蛇形绷带并在腋下放置楔形垫。固定和恢复活动能力的条件与骨折伴骨折块移位相同。金属固定器应在术后3-4个月拆除，确保骨折块已愈合。

GA Ilizarov 的经骨接骨术以及其他作者的外固定装置在肱骨外科颈骨折的治疗中尚未得到广泛应用，仅供个别爱好者使用。

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