皮肤和软组织感染

在外科疾病结构中，35-45％是由于外科感染 - 创伤后和术后伤口，急性和慢性化脓性疾病，皮肤和软组织医院内感染的发展。

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皮肤和软组织感染的原因

已确定原因如下：

• 软组织手术感染（需氧菌、厌氧菌），
• 软组织损伤并发化脓性感染，
• 软组织挤压综合征，
• 医院获得性软组织感染。

强化治疗适用于广泛的软组织感染病变，这是挤压综合征和厌氧非梭菌软组织感染发展的典型特征。

长期重症监护与发生医院感染的高风险相关。

医院感染——指在诊断和治疗措施后发生的皮肤感染。医院感染可能与腹腔镜检查、支气管镜检查、长期人工通气和气管切开术、术后化脓性并发症（包括使用异体材料（内置假体）引起的并发症）、腹腔或胸腔引流以及其他原因有关。皮肤和软组织感染也可能与治疗措施中违反无菌规则有关（注射后脓肿和蜂窝织炎，以及中心静脉插管期间软组织化脓）。

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中心静脉导管相关感染

中心静脉导管相关感染是重症监护并发症（院内感染）之一。隧道感染是指从穿刺部位到导管插入中心静脉2厘米或更远的地方发生的软组织感染。

导管置入区域的临床症状包括软组织充血、浸润、化脓或坏死，以及触痛。导管相关并发症与无菌操作不当和感染性生物膜的形成有关。生物膜是由血浆蛋白沉积在导管表面形成的。大多数微生物，尤其是金黄色葡萄球菌和白色念珠菌，具有非特异性粘附机制，从而导致微生物生物膜的形成。

皮肤软组织感染的临床特点

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软组织状态（炎症、浸润、活力）

大面积（超过200cm2 ^）软组织化脓性伤口是大面积损伤后发生手术感染和术后并发症的常见形式之一。

伤口表面积的测定。测量公式：

S = (L - 4) x K - C,

其中，S为伤口面积，L为曲线仪测量的伤口周长（cm），K为回归系数（接近正方形的伤口=1.013，轮廓不规则的伤口=0.62），C为常数（接近正方形的伤口=1.29，轮廓不规则的伤口=1.016）。人体皮肤面积约为1.7万^平方厘米。

解剖结构损伤

解剖结构在感染过程中的参与程度取决于感染的原因（创伤、术后并发症、挤压综合征等）以及致病菌群的类型。需氧菌群会影响皮肤和皮下组织（ICD 10 代码 - L 08 8）。

厌氧非梭菌感染的发生发展伴随深层解剖结构的损伤——皮下组织、筋膜和肌腱、肌肉组织。皮肤在感染过程中的影响不显著。

挤压综合征是急性缺血和微循环衰竭的常见原因，导致严重的软组织损伤，通常是由于厌氧非梭菌感染引起的。

非梭菌性蜂窝织炎

非梭菌性蜂窝织炎的最佳发病条件是筋膜鞘与肌肉闭合，与外界环境缺乏接触，以及缺乏通气和氧合。通常情况下，患处皮肤变化不大。

软组织感染性病变的临床特征取决于感染的部位：

• 蜂窝织炎（ICD 10 代码 - L08 8）是由厌氧非梭菌感染引起的皮下脂肪组织病变。
• 筋膜炎（ICD 10 代码 - M72 5）是筋膜的感染性病变（坏死）。
• 肌炎（ICD 10 代码 - M63 0）是肌肉组织的感染性病变。

软组织微生物群落的混合性病变占主导地位，并远远超出原发灶范围（“蔓延性”感染）。皮肤相对较小的改变并不能反映感染过程对软组织造成的损害的程度和范围。

临床症状包括皮肤水肿、高热（38-39°C）、白细胞增多、贫血、严重中毒、多发性硬化症和意识障碍。

微生物群落组成（主要病原体）

微生物群落的种类特征和鉴定频率取决于感染发展的原因。

• 血管生成感染（包括导管相关感染）与凝固酶阴性葡萄球菌有关 - 38.7%
  • 金黄色葡萄球菌-11.5%，
  • 肠球菌属-11.3%，
  • 白色念珠菌——6.1%等。
• 术后化脓性并发症
  • 凝固酶阴性葡萄球菌-11.7%，
  • 肠球菌属-17.1%，
  • 铜绿假单胞菌-9.6%，
  • 金黄色葡萄球菌-8.8%
  • 大肠杆菌-8.5%
  • 肠杆菌属——8.4%等

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厌氧菌非梭菌性软组织感染

非梭菌厌氧菌是人体正常菌群的代表，被认为是机会性病原体。然而，在适当的临床条件下（严重创伤、组织缺血、术后软组织感染等），厌氧非梭菌感染可导致严重且广泛的组织感染。

微生物概况包括非梭菌厌氧菌、需氧微生物和兼性厌氧微生物。

厌氧非梭菌感染的病原菌主要有以下几种：

• 革兰氏阴性杆菌-脆弱拟杆菌、黑色素普雷沃菌、梭杆菌属
• 革兰氏阳性球菌-消化球菌属、消化链球菌属、
• 革兰氏阳性无芽孢杆菌-放线菌属、真杆菌属、丙酸杆菌属、蛛形菌属、双歧杆菌属，
• 革兰氏阴性球菌 - 韦荣球菌属 (Veillonella spp.)

厌氧非梭菌感染的病原体可以是革兰氏阳性球菌（72%）和拟杆菌属细菌（53%），较少的是革兰氏阳性无芽孢杆菌（19%）。

与厌氧非梭菌感染相关的需氧微生物群落以肠杆菌科的革兰氏阴性细菌为代表：大肠杆菌 - 71%、变形杆菌属 - 43%、肠杆菌属 - 29%。

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伤口感染的阶段

• 第一期-化脓性伤口。组织因损伤因素（充血、水肿、疼痛）而出现炎症反应，以脓性分泌物为特征，并伴随伤口软组织中相应菌群的形成。
• 第二阶段 - 再生阶段。微生物入侵减少（每克组织中微生物数量少于10 ^{3 个}），年轻结缔组织细胞数量增加。伤口修复过程加速。

术后并发症

术后感染并发症的发生率取决于手术干预的部位和条件：

• 计划进行心脏、主动脉、动脉和静脉手术（无炎症迹象）、软组织整形手术、关节置换术（感染并发症）——5%。
• 胃肠道、泌尿系统、肺部手术、妇科手术（无菌条件）——感染并发症发生率为 7-10%。
• 胃肠道手术、泌尿系统手术和妇科手术（炎症和感染性疾病）-化脓性并发症占12-20％。
• 在心血管系统、胃肠道、泌尿生殖系统、肌肉骨骼系统、软组织器官持续感染的情况下进行的手术——并发症超过 20%。

皮肤和软组织感染的诊断

超声波——确定软组织状况（浸润）和感染过程的扩散（泄漏）。

CT和MRI——确定病理改变和感染组织。对伤口表面组织进行细胞学和组织学检查。有助于确定伤口愈合的阶段以及是否需要进行伤口表面塑形缝合。

细菌学检查——细菌镜检、伤口菌群培养。这些检查以动态方式进行，有助于确定致病菌群的类型、对抗菌药物的敏感性、是否需要再次进行外科手术和整形手术。

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皮肤和软组织感染的治疗

对大面积软组织感染性病变患者，在根治性手术治疗的背景下进行强化治疗。

软组织感染的手术策略包括彻底切除所有无活力组织并修复邻近软组织。厌氧菌感染的软组织充满浆液性浑浊分泌物。手术干预会导致术后大面积创面，需要在麻醉下每日进行创伤性敷料，并监测软组织状况。

大型软组织肿块（多个解剖结构）感染伴有全身炎症反应综合征（SIRS）的一般表现，这是由于生物活性物质从受损组织进入血液，并发展为脓毒症。临床症状包括皮肤水肿、高热（38-39°C）、白细胞增多、贫血、严重脓毒症的临床症状（内脏器官功能障碍或衰竭、严重中毒、意识障碍）。

抗菌治疗

厌氧非梭菌性软组织感染的临床诊断涉及需氧菌群和厌氧菌群的共同作用，需要使用广谱药物。应尽早启动经验性抗菌治疗，可选用卡巴培南类药物（亚胺培南、美罗培南 3 g/d）或舒拉宗 2-3 g/d。

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抗菌治疗的纠正

根据敏感性开具药物处方 - 根据微生物群落的细菌培养结果，在3-5天后进行。在反复细菌培养的监测下，开具以下处方（需氧微生物群落）：

• 阿莫西林/克拉维酸 1.2 克，每日三次，静脉注射，
• 头孢菌素III-IV代-头孢吡肟1-2克，每日两次，静脉注射，
• 头孢哌酮2g，每日两次，静脉注射，
• 阿米卡星 500 毫克，每日 2-3 次

考虑到伤口过程的动态，可以改用氟喹诺酮类药物，并每日联合使用甲硝唑（1.5克）或克林霉素（900-1200毫克）。

抗菌治疗与抗真菌药物（酮康唑或氟康唑）联合使用。痰液、血液中发现真菌时，应静脉输注氟康唑或两性霉素B。

充分性控制——重复细菌培养，即对受感染软组织中的微生物群进行定性和定量测定。

广泛软组织感染时，需输液治疗[50-70 ml/(kg·d)]以纠正水电解质丢失，输液量取决于伤口面积。建议使用胶体液、晶体液和电解质溶液。

充分性控制——外周血流动力学参数、中心静脉压水平、每小时和每日利尿量。

纠正贫血、低蛋白血症和血液凝固障碍（如有指示）——红细胞团、白蛋白、新鲜冷冻和上清血浆。

控制 - 临床和生化血液检查、凝血图。排毒疗法采用GF、UV、血浆置换法（如有指示）进行。

充分性控制——通过气相色谱和质谱法对毒性代谢物进行定性和定量测定，评估神经系统状态（格拉斯哥量表）。

免疫矫正（继发性免疫缺陷）——用免疫球蛋白进行替代疗法。

控制——确定细胞和体液免疫指标的动态。

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肠内和肠外营养

对于大面积软组织感染患者，纠正蛋白质能量损失是重症监护的必要组成部分。应尽早开始营养支持治疗。

蛋白质能量和水电解质损失的水平不仅取决于代谢的分解代谢阶段、高热、通过肾脏的氮损失增加，还取决于化脓性感染的持续时间和伤口表面的面积。

伤口愈合过程第一阶段的大面积伤口表面会导致0.3克的氮额外损失，即每100^平方厘米约2克蛋白质。

长期低估蛋白质能量损失会导致营养不良和伤口萎缩。

外科感染患者营养缺乏症的发生发展

感染持续时间，天	中度营养缺乏（体重不足15%）	严重营养不良（体重不足20％以上）
少于 30 天（患者百分比）	31%	6%
30-60 天（患者百分比）	67%	17%
超过 60 天（患者百分比）	30%	58%

监测治疗性营养的有效性——氮平衡水平、血浆总蛋白和白蛋白浓度、体重动态。

因此，皮肤和软组织的广泛感染，特别是厌氧非梭菌感染或院内感染，需要多组分和长期强化治疗。

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