儿童营养不良

营养学不仅仅是生理学和生物化学，也不仅仅是对新陈代谢的研究。它还包括对行为反应和机制、食物供应的社会经济层面、社会保障和正义问题、区域、国家或国际层面的经济政策和粮食生产组织的研究。而这里的一切都远不像营养学的生理学和生物化学那样简单。

这个世界依然动荡不安，许多成年人和儿童的生活依然不堪忍受。全球高达30%的人口正饱受饥饿之苦，约10-15%的人口则饱受食物过度消耗之苦。

饥饿，或者饥饿与感染的结合，是地球上儿童死亡的主要原因。现在，我们可以自信地说，饥饿是导致智力和道德退化、攻击性行为和不宽容形成的主要原因。在我们这个小小的星球上，贫困和仇恨的恶性循环正在形成。因此，一位处理儿童营养问题的儿科医生不仅要扮演专业专家的角色，更要扮演公民、政治家和教育家的角色。

饥饿是由于获取食物的能力或来源被迫减少而导致的食物缺乏。

临床前方法是识别儿童饥饿的首选方法，这种方法不仅能够诊断症状明显的深层营养不良过程，还能诊断其发生的可能性。本文给出的定义和以下问卷调查借鉴了美国目前正在开展的一些社会和医疗项目。

1998 年美国儿童营养不良调查问卷，用于确定家庭儿童的饥饿程度或饥饿风险

过去 12 个月：

1. 您的家人是否曾遇到过没有足够的钱购买食物的情况？
2. 您和其他成年家庭成员是否曾发现自己限制食物摄入量，因为您知道您没有足够的钱购买食品杂货？
3. 您是否曾因为没有足够的钱来支付食物而让孩子收到比您认为他们需要的更少的食物？
4. 您的孩子是否曾告诉过您他们饿了并且家里的食物不多了？
5. 您的孩子是否曾因为家里没钱买食物而饿着肚子睡觉？
6. 您是否曾因为没钱买食品而不得不减少孩子的食物份量或不吃饭？
7. 您或您家庭中的其他成年成员是否曾因为没有足够的钱购买食品而限制食物份量或不吃饭？
8. 这个家庭是否因为缺钱而养成了只食用有限种类食物的习惯？

如果评估结果为三个肯定答案，则表明存在挨饿的风险；如果评估结果为五个，则表明该儿童或家庭中的所有儿童明显挨饿。

确定一个家庭饥饿或粮食不安全风险的起点或标准是一个事实陈述，或者可能是儿童或成年家庭成员关于家中缺少食物、由于没有钱购买食物或由于其他原因无法获得食物而一年中一次或多次无法满足饥饿感的陈述。

目前，人们倾向于对饥饿进行更宽泛的理解，将一种或多种食物成分（营养素）中所有形式的部分或质量营养缺乏都纳入其中。在这种理解下，所有简单的营养不良都应归咎于饥饿。这样一来，饥饿的发生频率就会成倍增加，在许多年龄段或社会群体中，饥饿的发生率甚至接近100%。

“饥饿”一词更合理的用法是，它主要指导致或造成生长发育障碍的蛋白质-能量缺乏。所有其他形式的营养不良都应称为“部分营养缺乏”或“营养不均衡”。

各种形式的蛋白质-能量缺乏和部分质量缺乏在世界范围内日益普遍，这不仅是因为人们贫困和生活贫困，还因为其他各种原因。其中一个原因是文明的副作用，例如栽培蔬菜、谷物、浆果和水果的多样性（品种）减少，农产品和畜产品加工技术手段的增多，导致其天然微量营养素的消耗。营养不良的原因往往是文化或家庭传统、宗教法规、个人观点以及母亲和孩子的信仰。

真正的普遍或局部饥饿“流行病”有时是由大众媒体煽动的，他们为某些体型标准打造了一种“时尚”。最可怕的例子是大规模的长期厌食症，这不可避免地会破坏大龄女孩和青少年的骨盆骨骼和生殖器官的生长发育。这种厌食症“流行病”是对芭比娃娃、各种选美比赛的获胜者、写真模特和人体模型等“标准”的一种反应。

最后，营养失衡和相关健康损失的主要原因是对简单的营养规律的无知或误解，以及普通人群的医学教育和文化水平低下。

儿童营养障碍常常是由儿童特殊的营养观念或饮食行为引起的，这种情况相当严重。首先是食欲障碍，在2-5岁儿童中，发生率高达35-40%。其次是选择性食物排斥，即坚决拒绝某些食物，例如肉类、牛奶、鱼类、植物油，或者干脆拒绝浓稠的食物等。特别喜欢甜食、咸食和油腻食物，除了过量摄入食物带来的危害外，还常常伴随一些不良后果，即由于食用较少的食物而导致某些营养成分的缺乏。培养儿童合理的饮食习惯，与组织儿童营养一样，是预防儿科的重要任务。

营养不良的识别有多个层次，诊断方法也各有不同。当然，早期或预防性评估最适合预防儿科。这不再是对营养状况的诊断，而是对所用饮食是否充足的诊断。目前有多种方法可以记录儿童餐的菜肴或产品、它们在喂养过程中的实际使用量、特定菜肴菜单中包含的产品清单以及每种食品的化学成分表。在此基础上，借助自动化计算机系统，可以处理儿童、孕妇或哺乳期妇女各种营养素的使用量和需求量之间的对应关系。消耗率是根据营养状况或某些特殊能量消耗水平（例如儿童运动员）而个性化的。在圣彼得堡，AKDO-P 程序用于此目的。以下是几位家长就诊儿童的此类分析结论示例（数据由 MI Batyrev 获取）。

为咨询患者提供必需营养素的分析示例（推荐摄入量的百分比）

营养素、营养价值	Alexander K.，2.5岁	Marina A.，9岁	Alena V.，14岁
能量，千卡	72	94	63
蛋白质，克	139	121	92
亚油酸，克	46	54	59
Ω-亚麻酸	16	三十四	17
维生素 A，微克	69	94	64
维生素P，国际单位	12	二十五	三十四
维生素E，国际单位	53	73	62
维生素 K，微克	84	98	119
维生素 C，毫克	116	86	344
维生素 B1，微克	68	53	65
维生素 B2，微克	92	114	142
维生素PP，微克	105	86	72
维生素 B6，微克	89	54	四十四
叶酸，微克	56	82	75
维生素 B12，微克	114	185	96
生物素，微克	18	46	24
泛酸，微克	67	84	89
钙，毫克	88	65	41
磷，毫克	102	94	75
镁，毫克	67	75	49
铁，毫克	89	73	三十六
氟，毫克	15	三十四	二十六
钼，毫克	四十八	86	92
锌，毫克	53	68	58
铜，微克	79	84	43
碘，微克	三十二	43	二十五
硒，微克	四十八	53	64
锰，微克	54	65	84
钠，微克	242	256	321
钾，微克	103	94	108
氯，微克	141	84	163

计算机分析包括选择必要的调整措施来平衡饮食。这项工作是在家长的参与下进行的，家长可以指出家庭中某些营养食物来源的可获得性，以及孩子的口味偏好范围。

对不同年龄段儿童的营养状况进行筛查群体评估对于医疗保健系统和市政当局来说非常重要。

不同年龄段儿童营养摄入量低于每日年龄性别常态2/3的百分比

营养素	1-3岁儿童n=35	11-14岁儿童n = 49	19-21岁女孩 n = 42
活力	9.3	22.4	14.3
维生素A	1.9	40.8	47.6
维生素 0	92.6	42.8	28.6
维生素K	18.5	37.5	11.4
维生素E	3.7	0	0
维生素B1	30.0	55.1	42.8
维生素B2	9.3	46.9	28.6
泛酸	9.3	85.7	85.7
生物素	16.7	67.3	90.4
叶酸	5.7	61.2	71.4
烟酸	20.4	42.8	28.6
抗坏血酸	3.7	8.2	19.0
铁	24.1	30.6	28.6
钾	-	30.6	28.6
钠	1.9	-	14.3
钙	24.1	81.6	61.9
氯	2.9	40.8	38.1
锌	5.6	36.7	52.4
碘	24.1	79.6	95.6
钼	2.9	12.5	52.4
硒	5.7	68.8	90.4
铬	17.0	62.5	28.6
镁	-	26.5	14.3
锰	1.9	26.5	19.0

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评估儿童营养充足或不足的临床和人体测量方法

身长和体重等主要人体测量指标的变化是确定各种不良影响的基础，这些不良影响既包括外部因素（营养不良和生活方式），也包括内部因素，尤其是各种慢性疾病。在这种情况下，慢性营养障碍的临床表现通常是在长期或慢性疾病的背景下发展起来的。一些特殊的症状也可能由主要的营养缺乏症决定。因此，通常将一种以蛋白质缺乏为主的慢性营养障碍类型区分开来。这种类型被称为“恶性营养不良症”。在这种情况下，主要症状是水肿和低蛋白血症，通常伴有营养不良性皮肤病，肌肉质量的下降比皮下脂肪层变薄的表现更为明显。在这些情况下，水肿似乎掩盖了体重的下降。“消瘦症”是指能量、蛋白质和微量营养素的缺乏。在这种情况下，疲劳感可能非常明显，并伴有心动过缓和体温下降，但水肿和低蛋白血症并不常见。在相当多的病例中，生长和体重的异常是这些疾病的首发症状，医生需要对孩子进行全面检查。

识别生长迟缓或体重增加的体质测量标准可分为静态（一次性）和动态，基于不同时间间隔的两次或多次测量获得。后者更敏感。因此，在对幼儿进行观察时，应在出生后第一年以 1 个月的间隔不断记录体质测量数据，并在出生后 1 至 3 年内至少每季度记录一次。体重变化比生长变化更敏感，对不利因素的影响也更敏感。因此，在新生儿或婴儿生命中特别关键的时期（疾病、营养变化），必须每天称重。婴儿期体重快速下降通常与消化系统疾病有关，伴有呕吐和稀便、液体摄入不足、皮肤和肺部水分流失、呼吸增加和体温升高。体重在一两天内迅速下降 10-15%，这通常表明儿童出现急性脱水（急性脱水），并且明确表明需要进行强化治疗，特别是补液，即肠外注射液体和盐。

营养障碍和导致儿童发育障碍的疾病通常会导致体重变化变慢。如果在一定时期内检测到生长不足或身长或体重增加不足，则可以考虑生长或体重增加可能延迟。使用标准数据进行比较。对于出生后几周的儿童，体重的时间间隔可能约为 2 周或 1 个月，身长的时间间隔在出生后第一年最短为 1 个月，1 至 3 岁为 2 个月，之后为 3-6 个月。可靠的生长或体重增加延迟应被视为这些时期内缺乏动态变化或生长速度滞后至第 10 个百分位数或更低的水平。如果在下一次测量中，身长或体重的特征根据静态类型表进入较低的百分位数间隔，则可以将类似的判断表示为近似或可能的。

体重的增长速度变化较快，其次是头围和身长（身高）的增长。因此，尤其对于幼儿，应优先关注体重的增长动态，然后才是身长的增长；对于幼儿来说，头围的增长也具有很强的指示意义。

这可以称为体格测量评估或增量动态评估的第一阶段。所提供的一些规范表格基于我们自己的数据、VN Samarina、TI Ivanova 获得的数据以及 AKDO 系统库的数据。所有外国作者编写的表格均已针对特定年龄段和性别的儿童进行了测试，并已证实其适用于俄罗斯西北部及其他地区的儿童。

营养状况体格测量研究的第二阶段，通常也是与儿童进行任何医疗接触的第一阶段，是静态的一次性研究。此类研究的第一步是评估皮下脂肪层、肩周长、肌肉松弛度、张力和力量。这些评估可以根据医生的专业经验，直接进行体格检查。可以使用诸如“正常”、“减少”、“急剧减少”等结论。也可以采用更严格的评估和结论体系，基于标准化（使用卡尺）的皮褶厚度和皮下脂肪层厚度研究，以及根据皮褶厚度标准表对结果进行评估。皮褶厚度低于第25百分位数表示营养可能下降，低于第10百分位数则表示脂肪量和营养明显不足。

在一系列体格测量评估中，以毫米为单位测量上臂中部周长的研究占有比较特殊的地位。这些测量在技术上比较简单，因为只需要一根厘米卷尺就可以了。这种测量的结果灵敏度高，即在相对较早的阶段，可以检测到脂肪沉积的减少，但也能清楚地对肌肉萎缩做出反应，导致上臂周长减小。因此，上臂、大腿和小腿周长的减小对于营养障碍和肌肉系统本身状态的筛查诊断非常有用。以下是男孩和女孩上臂周长的标准。如果周长减小超过 20%，则可以结合评估皮褶和上臂周长。

计算肌肉对减少手臂周长的实际贡献的算法可以基于第 10 章中解释的计算方法。使用两个测量值——手臂周长和肱三头肌上方皮褶厚度——可以使用以下公式计算出“手臂中部的肌肉周长”：

C1 = C2 - πS，

其中，为肌肉周长，mm；C2为肩周长，mm；S为皮下脂肪（皮褶）厚度，mm；π=3.14。

营养人体测量研究的下一应用阶段是对身体发育最重要参数——身长和体重——的静态特征进行实际评估。儿童体重的变化在营养缺乏症开始后相对较短的时间内就能更敏感地检测到，这已经是普遍接受的与年龄相关的说法，但对于可能的营养缺乏症，更有说服力的方法是评估儿童身长（身高）对应的体重。这可以根据西格玛型评估表的生长指标算术平均值或相对于百分位数标准的中位数来完成。在没有专门的身长标准表的情况下，有条件地允许使用按年龄划分的体重表，根据儿童身高指标在身高年龄表中对应的年龄段划分。

在俄罗斯，出生后第一年儿童的营养不良通常被称为营养不良症。根据体重不足的程度，营养不良被分为I级、II级或III级。营养不良的基准是体重或身长指标与正常值或标准的差异程度的百分比。目前大多数国际分类都采用特定体重或身长指标与中位数（第50百分位数或算术平均值）的差异程度百分比来表示。

在大量营养不良儿童中，儿童与年龄相符的身长（身高）差异尤为突出，而体重与身高的比率却似乎接近正常值。这种情况在出生后一岁儿童中被称为“营养不良”或“消化道侏儒症”，在年龄较大的儿童中被称为“营养不良矮小症”。只有发育迟缓才能通过儿童身高与相应年龄和性别组身高中位数的偏差程度来判断。Waterlow 的现代分类要求只有中位数的 5% 才被归类为发育迟缓。在没有内分泌和慢性躯体疾病的情况下，轻度或中度生长缺陷可能是营养不良的证据，这种营养不良可能在几年前或多年前就已经存在。营养不良的普遍性和持续性是世界上大多数国家和地区成年人身高特征存在差异的原因。

必须将血脂过低和其他形式的病理性身材矮小与体质性（通常是遗传性的）身材矮小区分开来。

进食障碍的病因学、发展时间特征以及其持续时间本身，表明其在临床表现和儿童身体发育参数变化方面都呈现出多样性。GI Zaitseva 和 L.A. Stroganova 对慢性进食障碍的国内分类最全面地阐述了这些变化，该分类经历了漫长的修订过程。

国外儿科中常见的现代分类并不以临床为重点，但与评估不同程度慢性营养障碍的公认标准有关。

营养不良综合分类

电源状态	体重减轻（年龄体重）	生长迟缓（年龄身高）	单位体长重量
普通的	超过90%	超过95%	超过90%
轻度营养不良	75-90%	90-95%	81-90%
中度营养不良	69-74%	85-89%	70-80%
严重营养不良	低于60%	高达 85%	低于70%

蛋白质-能量营养不良程度的分级

仅 A – 疲惫（相对严重且近期）。

仅 B - 发育迟缓是过去营养不良的表现。

A + B——慢性持续性营养不良。

指标	标准中位数百分比
A. 按体重/体长计算
规范	90-110
BKN 灯	80-89
BKN 中等	70-79
BKN 严重	69岁及以下

规范	95-105
BKN 灯	90-94
BKN 中等	85-89
BKN 严重	84岁及以下

儿童营养障碍的分类（根据IM Vorontsov，2002）

指标	初学者（简单）	中重型	严重 （严重）	很重
体长占年龄中位数的百分比	95-90%	89-85%	低于85%	低于85%
体重，年龄中位数的百分比	90-81%	80-70%	低于70%	低于70%
体重，按年龄计算的 Quetelet-2 指数中位数百分比	90-81%	80-71%	低于70%	低于70%
临床 特征	边缘性 营养不良综合征	贫血、 骨质减少、 反复 感染、 营养质量 障碍 症状	局部感染、恶病质综合征、耐受性降低、肾、肝、心脏功能下降	感染、心动过缓、皮肤病、水肿、轻瘫、低血压或休克的全身症状
恢复性营养	口腔生理适度强迫	根据适应症强制口服和肠内给药	肠外给药数天，并强制长期肠内给药	长期肠外给药与增加肠内给药相结合

为了判断儿童营养状况和生长发育是否异常，建议使用标准的身长和体重标准，这些标准可以直接提供边界标准（占中位数的百分比）。此类标准可称为“标准”。下文提供了一组包含此类标准边界的表格（表 25.51 - 25.54）。这些表格基于 AKDO 数据库的数据。与用于评估身体发育的表格不同，这些标准表不包含分布百分位数，而是包含特征的平均值和参数（身高、体重、周长）的边界，这些值已包含在上述公认的标准或定义中。在 Gomez 分类框架内，引入了身长占中位数 70% 和体重占中位数 60% 的边界，用于判断极度严重的异常，该分类保留了其重要性。

需要强调的是，目前用于评估营养状况及其违规程度的形式化数理统计方法并非唯一方法。特别是，俄罗斯目前采用的《国际疾病和死因分类》（ICD-10）提供了一种营养障碍评估分类方法，该方法是通过用差值除以标准均方差所得的商值与标准算术平均指标的偏差来评估营养障碍。这就是所谓的“z分数”方法。这种方法需要俄罗斯及其他国家的专家认真研究。目前看来，向这种方法的过渡只是对形式数学化的推崇，不太可能对儿童健康临床实践和统计工作有益。

关于营养不良的重要性、发病时间和持续时间的最重要信息可以通过体重与身长的比率获得。这项指标和标准包含在营养障碍程度或严重程度的各种分类中。同时，已经证明，对于中学生和高中生来说，根据身长来分配体重是不合理的，因为年龄较大的儿童的生物年龄和体质类型差异极大，而且对于相同的身高指标，可能会遇到各种各样的体重指标，而这些体重指标并不存在营养不良。目前还没有创建出考虑到体型和已达到的成熟程度的标准表格。试图通过考虑胸围来简化这个问题的解决方案，但这种尝试是没有道理的。因此，根据身长来评估体重只适用于身长指标不超过140厘米的情况。

对于身高超过 140-150 厘米的儿童，下面给出的简单的身长体重关系已被证明是不一致的，因此不建议用于实际目的。

在世界范围内（欧洲和美国），对于身材高大的儿童和青少年，使用“凯特莱指数”或“身体质量指数”来评估身长质量被认为是合适的。

比较美国和美国儿童的营养指标，可以发现一些差异。这可能是由于近年来我国儿童营养保障水平下降所致。另一种解释是，美国儿童营养过剩的患病率更高。因此，在实际诊断营养缺乏（或营养过剩）时，可以参考美国标准的体重指数，但根据美国标准进行平行评估也可能有益。

营养不良的临床评估可以基于人体测量数据的分析，主要是生长率，然后是达到的身高或体重。这在儿童身体发育研究章节中进行了详细讨论。营养不良的定性体征包括行为和临床症状。最早出现的症状是嗜睡、食欲不振、易怒和乏力。下一阶段通常是面色苍白，并发感染的频率增加，骨骼和肌肉附着点疼痛。近年来，与感染无关的慢性疲劳综合征的一种变体的营养决定因素已被广泛讨论。它可以基于蛋白质-能量缺乏或复合营养素缺乏：多不饱和脂肪酸、肉碱、肌醇、烟酸、生物素、铁、铬、硒、锌。

学龄儿童慢性能量和多种营养素营养不良综合症：

• 食欲不振；
• 行为呆滞，玩耍和主动性疲惫；
• 中午或放学后想“躺下”；
• 出现消极情绪和歇斯底里的反应；
• 记忆力和注意力下降；
• 学习成绩下降和缺课；
• 反复头痛；
• 反复腹痛，客观临床和内窥镜检查发现胃十二指肠炎和反流；
• 反复抱怨骨骼和肌肉疼痛；
• 颈椎不稳定；
• 姿势松弛；
• 肌肉力量下降，肩部肌肉周长减小；
• 有动脉低血压和晚期体位性头晕的倾向；
• 行走或跑步后骨骼和关节疼痛；
• 肌腱附着点的触诊敏感性随点的变化而变化；
• 体温调节不稳定（心因性低热状态）；
• 大便不稳定；
• 舌苔厚，舌乳头光滑；
• 唇炎或唇干裂，口角炎；
• 毛囊角化过度症1型；
• 结膜干燥，常伴有血管化。

多种器官损害的症状或综合体征组合可能提示存在部分营养缺乏。以下列出了针对此类部分营养缺乏的患者检查程序。

在儿科学基础课中检查营养性疾病时，要特别注意临床识别蛋白质-能量营养缺乏症和以蛋白质为主的营养缺乏症，以及各种维生素或矿物质缺乏症。

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