儿童血小板减少症

小儿血小板减少症是一组因血小板破坏增多或生成不足，造成血小板数量减少（不足150×109 ^{/ l）而并发出血综合征的疾病。}

重症监护病房中25%的新生儿会出现血小板减少症，其中一半的血小板计数低于100×10 ⁹ /L，20%的血小板计数低于50×10 ⁹ /L。

什么原因导致儿童血小板减少？

儿童血小板减少症可能是由于血小板破坏增加、血小板生成减少或混合原因引起的。

血小板破坏增加可能是由于以下原因造成的：

• 免疫病理过程（儿童跨免疫、同种免疫或异种免疫血小板减少症）；
• 血管病（Kasabach-Merritt综合征、全身炎症反应综合征、任何原因的呼吸窘迫综合征、吸入综合征、肺炎、肺动脉高压、无全身炎症反应综合征的感染）；DIC综合征；
• 血小板病（原发性遗传性 - Wiskott-Aldrich，May-Hegglin，Shwachman-Diamond等；继发性 - 药物引起，伴有高胆红素血症，酸中毒，全身病毒感染，长期肠外营养等）;
• 由于创伤、抗凝剂（抗凝血酶 III、蛋白 C 等）的遗传性缺陷、母亲的抗磷脂综合征引起的孤立性和全身性血栓形成；
• 替代输血、血浆置换、血液吸收等

血小板生成受损发生于巨核细胞发育不全（TAR综合征，再生障碍性贫血，先天性白血病，神经母细胞瘤，9、13、18、21对染色体三体）和母亲药物治疗（甲苯磺丁脲，噻嗪类等）期间血小板生成强度降低，母亲先兆子痫和子痫，极低出生体重，新生儿严重的产前溶血病，血小板生成素合成缺陷等。

混合起源的病理：儿童血小板减少症，伴有红细胞增多症，严重窒息，严重感染，败血症，甲状腺机能亢进症等。

新生儿血小板减少症绝大多数是由血小板破坏增加引起的。仅有不到5%的血小板减少症是由血小板生成减少引起的。

儿童血小板减少症的症状

儿童血小板减少症的特征是微循环血管出血：点状出血，单个或合并渗出液，粘膜和注射部位出血，巩膜出血，内脏出血，包括颅内出血。

儿童同种免疫（同种免疫）血小板减少症

由于母体和胎儿血小板抗原不相容而导致的胎儿和新生儿血小板减少症。

每5,000-10,000名新生儿中，就有1人被诊断患有此病。该病症可发生在初次妊娠或重复妊娠期间。当母亲缺乏血小板抗原P1a1（50%的同种免疫性血小板减少症病例中存在此病）或Pb2、Pb3、Onrо、Ko等时，就会发生抗原不相容性，这会导致同种免疫反应，并在母亲体内产生针对胎儿血小板的抗血小板抗体。

症状

儿童同种免疫性血小板减少症的临床表现为（出生后立即出现）皮肤和黏膜的点状皮疹和小点状出血。在严重病例（10-12% 的患者）中，在出生后最初几小时和几天内，出血症状会加剧，出现黑便、肺出血、脐出血和颅内出血。典型症状为中度脾肿大。特征性表现为严重的血小板减少和出血时间延长。凝血酶原时间 (PT) 和活化部分凝血活酶时间 (APTT) 保持不变，未检测到 PDF。血小板减少症持续 4-12 周，逐渐消退。

通过对母亲血清中的儿童血小板进行血栓凝集反应来确诊。

在10-12％的病例中，由于重要器官出血，可能导致死亡，但总体而言，预后良好，疾病持续3-4个月并逐渐消退直至完全康复。

治疗

儿童同种免疫性血小板减少症的治疗始于新生儿的正确喂养。根据病情严重程度，应在2-3周内用捐赠母乳或配方奶粉喂养。

由于本病多经3～4个月自行好转，故血小板计数低于20×10 ⁹ /l，并有出血时，应予药物治疗。予普通人免疫球蛋白静脉注射，800mg/kg（每日1次，缓慢滴注，连用5天）或1000～1500mg/kg（每2天1次，分2～3次缓慢滴注）。

亦可用糖皮质激素：泼尼松龙1～2mg/(kg×天)口服(早晨2/3剂量，下午4点1/3剂量)，疗程3～5天。

对于儿童严重血小板减少症，输注10-30 ml/kg洗涤母体血小板或10-30 ml/kg抗原阴性供体的洗涤血小板（根据抗原相容性进行个体化选择）静脉滴注均有效。为预防“移植物抗宿主反应”，患者亲属采集的血液成分必须进行辐照处理。

若无出血，且有中度血小板减少（血小板计数不低于20-30×10 ⁹ /l），则给予乙磺酸钠（Dicynone），肌肉注射或静脉注射，剂量为0.5-1.0 ml，每日1次，连用7-10天。另给予泛酸钙，剂量为0.01 g，每日3次，口服，连用7-10天。

儿童跨免疫性血小板减少症

跨免疫性血小板减少症是一种暂时性血小板减少症，发生在患有免疫性血小板减少症（Werlhof 病和 Fisher-Evans 病）的母亲所生的孩子身上。

患有免疫性血小板减少症的母亲所生的婴儿中，30%-50% 会患上免疫性血小板减少症（无论是否接受脾切除术）。这种疾病是由于母体抗血小板抗体或致敏淋巴细胞克隆经胎盘转移而引起的，导致血栓溶解和血小板减少。更常见的是（50% 的病例），患儿的免疫性血小板减少症表现为实验室检测发现的单纯性血小板数量减少，但无临床表现。当血小板水平低于 50x10 ^{9 /} l 时，会出现微循环出血综合征：点状皮疹、孤立的渗出液。粘膜出血和内脏出血很少见。出血综合征的典型持续时间为 6-12 周。

诊断

诊断基于家族史（母亲血小板减少症）。患者血液中血小板计数降低，出血时间延长，凝血时间、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）正常。在母亲血液和乳汁中检测抗血小板抗体（包括母亲既往接受过脾切除术的病例）。

治疗

儿童跨免疫性血小板减少症的治疗始于对儿童的适当喂养（捐赠的奶或配方奶）。

仅在严重出血综合征病例中才需要药物治疗。静脉注射常用人免疫球蛋白（800 mg/kg，1-3次），并可联合应用乙磺酸钠和泼尼松龙。严重病例的治疗方案与新生儿同种免疫性血小板减少症完全相同。

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儿童异种免疫性血小板减少症

儿童异体免疫性血小板减少症是一种免疫性血小板减少症，是由儿童免疫系统对载有药物、微生物和病毒来源的半抗原的血小板产生的抗体的影响下血小板被破坏而引起的。

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原因

该病的病因包括呼吸道病毒和其他病毒、抗生素（头孢噻吩、青霉素、氨苄西林、利福平、氯霉素、红霉素）、噻嗪类利尿剂（乙酰唑胺、呋塞米）以及巴比妥类药物。这些物质（半抗原）吸附在红细胞表面，刺激抗红细胞抗体的产生，从而导致细胞裂解。

症状

通常在病毒感染或服用药物后2-3天，出现微循环类型的少量出血综合征（瘀点、瘀斑）。很少观察到粘膜出血，也没有内脏器官出血。出血综合征持续时间通常不超过5-7天。

诊断

儿童异体免疫性血小板减少症的诊断基于既往病史：感染史、用药史、新生儿晚期发育史。血小板计数中度降低，出血时间正常或略有增加，凝血时间、凝血酶原时间 (PT)、凝血活酶时间 (PTT) 正常。

治疗

通常无需治疗。需停药，出血症状会在2-5天内消失。

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先天性低（a）巨核细胞增多症

TAR 综合征（血小板减少症-桡骨缺失）是一种胚胎病，表现为由于低核细胞症或缺乏巨核细胞症而导致的儿童桡骨闭锁和血小板减少症。

该病的病因和发病机制尚未明确，常染色体隐性遗传的TAR综合征需要lq21.1染色体微缺失，影响11个基因，导致妊娠7-9周时胚胎发生障碍，出现低核细胞或无核细胞症、桡骨闭锁、心脏、肾脏和脑的畸形。

症状

临床症状包括双侧桡骨闭锁、各种畸形以及严重的微循环出血综合征：多发性瘀点、瘀斑、黑便，以及肾脏和肺部出血，并渗入内脏器官。该疾病通常导致新生儿在新生儿期（因重要器官出血）或出生后一岁内（因各种先天畸形）死亡。

诊断

实验室检查结果包括：儿童血小板明显减少（标本中最多可检出单个血小板），出血时间延长，凝血时间正常，凝血酶原时间（PT）正常，凝血酶原时间（PTT）略有延长，纤维蛋白原水平正常，FDP缺失，排除弥漫性血管内凝血（DIC）。脊髓造影显示巨核细胞增多症（标本中最多可检出单个巨核细胞）。无白血病浸润或骨髓增生异常综合征的征象。

治疗

如果出现低（或缺失）纤维蛋白原血症，则使用同组患者的血栓浓缩液（20-30 ml/kg，静脉滴注）。如有必要，3-4天后重复输血。如果每微升血液中的血小板数量少于20,000个，则需要进行干细胞移植或骨髓移植。

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卡萨巴赫-梅里特综合征

先天畸形-巨大血管瘤合并血小板减少、溶血性贫血。

巨大血管瘤的病因不明，可能涉及血小板和红细胞的沉积、滞留和溶解。实验室检查可发现血小板计数迅速下降，红细胞溶解增加。临床可观察到出血倾向、贫血和黄疸。

诊断依据临床表现。评估疾病严重程度需要测定血小板数量、胆红素水平和贫血症状程度。

治疗

治疗以手术为主。术前需纠正儿童血小板减少症（输注血小板浓缩物）和贫血（输注红细胞）。激素疗法有效，处方泼尼松龙片剂，剂量为4-8毫克/（公斤×天），具体剂量取决于患儿的体重和年龄。通常情况下，该药物隔日服用，无需减少剂量。疗程为28天。如有必要，可在6-8周后重复疗程。

May-Hegglin异常

遗传性常染色体显性遗传病：由于血小板溶解增加导致儿童出现中度血小板减少症，以及较少见的微循环出血综合征。

临床上，在捏取试验和点刺试验中观察到出血倾向增加。实验室检查发现血小板体积增大——可达8-12微米（巨血小板），中度血小板减少，血小板和中性粒细胞形态改变。血小板体积异常是其溶解增加的原因。同时检测中性粒细胞内嗜碱性包涵体（杜勒氏体）。无需治疗。

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新生儿先天性和获得性感染的血小板减少症

新生儿期先天性和获得性感染的血小板减少症表现为与DIC无关的出血综合征，常伴随新生儿严重传染病（病毒性和细菌性）发生。

新生儿期血小板减少症发生于10-15%的重症感染病例。最常见的原因是先天性巨细胞病毒感染。血小板减少症较少见于先天性弓形虫病、梅毒以及疱疹病毒和肠道病毒感染。在获得性疾病中，败血症、溃疡性坏死性小肠结肠炎、蜂窝织炎和腹膜炎可导致血小板减少症。未发展为弥漫性血管内凝集综合征（DIC）的重症感染中血小板减少症的原因包括：脾功能亢进导致血小板滞留和溶解，血小板从巨核细胞上脱落受到抑制，毒素在血小板上固定导致血小板破坏增加，以及血管内皮损伤导致血小板消耗增加。这些因素中的任何一个或它们的组合都会导致血小板数量减少，从而引发出血综合征。

该疾病的临床表现取决于潜在病理，并可能并发微循环血管型出血综合征（注射部位瘀点、血肿、黏膜出血，最常见的是胃肠道出血）。出血综合征是暂时性的，易于逆转。

实验室检查可见血小板减少，出血时间增加而凝血时间、TT及PTT正常，血液中PDF含量不增高，这些均与感染性血小板减少症患儿的DIC相鉴别。

治疗

通常无需特殊治疗。需充分治疗原发疾病。如出现严重出血，且血小板水平低于20×10 ⁹ /升，则需输注与患者血型相符的浓缩血小板（10-30 ml/kg，静脉滴注）。

儿童血小板减少症的诊断

如果儿童出现血小板减少症，则需要检测外周血中的血小板含量、凝血时间、出血时间、凝血酶原时间 (PT)、母亲血液和乳汁中的胎儿血小板抗体，或进行库姆斯试验（用母体血浆检测父体血小板）。根据情况，需进行骨髓检查（骨髓造影），检查材料取自三个部位。为了评估失血程度，需要检测红细胞、血红蛋白和血细胞比容的含量。

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鉴别诊断

儿童血小板减少症的鉴别诊断对于确定治疗方案至关重要。鉴别诊断主要针对免疫性疾病（遗传性和先天性疾病）、血小板病（遗传性和继发性）以及非弥漫性血管内凝血（DIC）感染引起的继发性血小板减少症。

新生儿血小板减少症的鉴别诊断

疾病	病因和发病机制	实验室标志
同种免疫性血小板减少症	由于母体和胎儿血小板不相容而导致的同种免疫冲突	血小板减少，出血时间增加，存在胎儿血小板同种免疫抗体
跨免疫性 血小板减少症	母亲患有免疫型韦尔霍夫病和埃文斯病时，母体液体经胎盘转移	相关病史、血小板减少、出血时间增加、母体抗血小板抗体
TAR综合征	先天性低巨核细胞症或无巨核细胞症与桡骨闭锁	血小板减少、出血时间增加、脊髓造影中巨核细胞缺失或计数低。桡动脉闭锁、其他畸形
卡萨巴赫 -梅里特综合征	先天性巨大血管瘤因血小板滞留和溶解导致血小板减少	血小板减少、出血时间增加、巨大血管瘤
Wiskott -Aldrich综合征	一种遗传性疾病，包括湿疹、因血小板溶解增加而导致的血小板减少症以及抗内毒素抗体产生不足	血小板减少、血小板寿命缩短、血小板体积小
May-Hegglin异常	异常大的血小板溶解增加引起的遗传性血小板减少症	血小板减少症，血小板寿命缩短。血小板体积增大
感染引起的血小板减少症	在中毒高峰期出现严重的病毒和细菌感染	血小板减少、出血时间增加、其他感染症状
血小板病	遗传性；药用性（双香豆素乙酯、苯巴比妥、羧苄西林、头孢菌素等）	血小板计数正常或增加，血小板粘附受损，出血时间增加
免疫性血小板减少症	针对载有病毒或药物来源半抗原的血小板形成抗体	与药物和/或急性呼吸道病毒感染有关

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