儿童限制性心肌病：病因、症状、诊断和治疗

儿童限制型心肌病是一种罕见的心肌疾病，其特征是舒张功能受损、心室充盈压升高，收缩功能正常或轻微改变，且无明显肥大。此类患者的循环衰竭现象不伴有左心室容积增大。

ICD 10 代码

• 142.3. 心内膜心肌病（嗜酸性）疾病。
• 142.5. 其他限制性心肌病。

流行病学

该病可发生于不同年龄段，包括成人和儿童（4 至 63 岁）。然而，儿童、青少年和年轻男性更容易发病，发病较早，病情也较为严重。限制型心肌病占所有心肌病病例的 5%。该病可能存在家族性病例。

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限制型心肌病的病因

该疾病可能是特发性（原发性）或继发性，由浸润性系统性疾病（例如淀粉样变性、血色素沉着症、结节病等）引起。该疾病被认为是遗传决定的，但纤维增生过程中基因缺陷的性质和定位尚未明确。散发病例可能是由先前细菌（链球菌）和病毒（肠道病毒柯萨奇B型或A型）或寄生虫（丝虫病）疾病引起的自身免疫过程所致。嗜酸粒细胞增多综合征是限制性心肌病的已知病因之一。

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限制性心肌病的发病机制

在限制型心肌病的心内膜型中，嗜酸粒细胞增多综合征的免疫疾病在发展中起主导作用，在此背景下，由于脱颗粒形式的嗜酸粒细胞浸润到心内膜心肌，形成了心脏结构的总体形态异常。T抑制因子的缺乏在发病机制中起着重要作用，导致嗜酸粒细胞增多和嗜酸粒细胞脱颗粒，并伴随阳离子蛋白的释放，这些阳离子蛋白对细胞膜和参与线粒体呼吸的酶有毒性作用，并对受损心肌有血栓形成作用。嗜酸粒细胞颗粒的损伤因素已被部分鉴定；它们包括神经毒素和嗜酸蛋白，它们具有强烈的反应，似乎会损伤上皮细胞。中性粒细胞也会对心肌细胞产生损伤作用。

由于心内膜心肌纤维化或浸润性心肌损伤，心室顺应性降低，充盈受损，导致舒张末期压力升高、心房负荷过重和扩张，以及肺动脉高压。心肌收缩功能长期不受影响，未观察到心室扩张。心室壁厚度通常不增厚（淀粉样变性和淋巴瘤除外）。

随后，进行性心内膜纤维化导致心脏舒张功能受损和难治性慢性心力衰竭的发展。

儿童限制性心肌病的症状

该疾病长期处于亚临床状态。由于出现明显的心力衰竭症状，因此可发现病理改变。临床表现取决于慢性心力衰竭的严重程度，通常以体循环充血为主；心力衰竭进展迅速。在左心室和右心室的流入通路中可检测到静脉充血。限制型心肌病的典型症状如下：

• 虚弱，疲劳加剧；
• 轻微体力消耗时出现呼吸急促；
• 咳嗽;
• 腹部肿大；
• 上半身肿胀。

限制型心肌病的分类

新分类（1995）确定了两种限制性心肌病：第一种是原发性心肌病，表现为类似于扩张型心肌病的孤立性心肌损害；第二种是心内膜心肌病，其特征是心内膜增厚以及心肌的浸润性、坏死性和纤维性改变。

如果出现心内膜心肌形态并检测到心肌嗜酸性粒细胞浸润，则该疾病被评估为洛夫勒纤维增生性心内膜炎。如果未检测到心肌嗜酸性粒细胞浸润，则称为戴维斯心内膜心肌纤维化。有一种观点认为，嗜酸性粒细胞性心内膜炎和心内膜心肌纤维化是同一种疾病的不同阶段，这种疾病主要发生在南非和拉丁美洲的热带国家。

与此同时，原发性心肌限制性心肌病（其特征并非心内膜改变和心肌嗜酸性粒细胞浸润）已在其他大洲国家（包括我国）报道。在这些病例中，包括心肌活检和冠状动脉造影在内的仔细检查或尸检均未发现任何特异性改变，且未发现冠状动脉粥样硬化和缩窄性心包炎。此类患者的组织学检查发现间质性心肌纤维化，其发展机制尚不清楚。这种限制性心肌病在成人和儿童中均有发现。

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儿童限制型心肌病的诊断

限制型心肌病的诊断基于家族史、临床表现、体格检查、心电图、超声心动图、胸部X光片、CT或MRI检查、心导管检查和心内膜心肌活检。实验室检查无帮助。对于伴有慢性心力衰竭，且无左心室扩张和严重收缩功能障碍的患者，应怀疑限制型心肌病。

长期以来，该病进展缓慢，不易被他人和家长察觉。患儿长期无不适症状。该病的症状表现为心脏活动失代偿。疾病持续时间较长，表现为身体发育明显滞后。

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临床检查

该疾病的临床表现是由循环衰竭（主要为右心室型）发展引起的，双侧心室静脉流入道的障碍伴有肺循环压力升高。体格检查可见颈静脉呈紫绀色和肿胀，卧位时更为明显。脉搏搏动微弱，收缩期动脉压降低。心尖搏动局限，由于心房扩大，上界上移。常可听到“奔马律”，在相当多的病例中，可听到二尖瓣或三尖瓣关闭不全的低强度收缩期杂音。肝肿大明显，肝脏致密，边缘清晰。常可见外周水肿和腹水。严重循环衰竭病例，听诊可发现双肺下部有细小的气泡样罗音。

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心电图

心电图显示心脏受累部位肥大，尤其心房负荷明显。常可见ST段下降和T波倒置。可能出现心律失常和传导紊乱。心动过速不典型。

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胸部X光检查

胸部X光检查可见心脏略微扩大或无变化，心房扩大，肺部静脉充血。

超声心动图

超声心动图征象如下：

• 收缩功能未受损；
• 心房扩张明显；
• 减小受影响心室的腔；
• 功能性二尖瓣和/或三尖瓣反流；
• 限制型舒张功能障碍（等容舒张时间缩短，早期充盈峰值增加，晚期心房心室充盈峰值降低，早期充盈与晚期充盈比率增加）；
• 肺动脉高压的症状；
• 心壁厚度通常不会增加。

EchoCG 可以排除扩张型和肥厚型心肌病，但不足以排除缩窄性心包炎。

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计算机断层扫描和磁共振成像

这些方法对于限制性心肌病和缩窄性心包炎的鉴别诊断很重要，可以评估心包小叶的状况并排除其钙化。

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心内膜心肌活检

本研究旨在阐明限制性心肌病的病因，并识别特发性心肌纤维化中的心肌纤维化，以及淀粉样变性、结节病和血色素沉着症中的特征性改变。

由于该技术具有侵入性、成本高且需要经过专门培训的人员，因此很少使用。

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限制型心肌病的鉴别诊断

缩窄性心包炎 (RCM) 主要与缩窄性心包炎鉴别。为此，需评估心包瓣叶的状况，并使用 CT 检查排除钙化。此外，还需对不同原因（例如：储积症、血色素沉着症、淀粉样变性、结节病、糖原沉积症、脂质沉积症）引起的 RCM 进行鉴别诊断。

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限制性心肌病的治疗 儿童限制性心肌病

儿童限制型心肌病的治疗效果不佳，在发病初期及早采取治疗措施可获得暂时改善。对症治疗应根据临床表现的严重程度，按照心力衰竭治疗的一般原则进行，必要时可停止心律失常。

对于血色病，心脏功能的改善是通过影响原发疾病来实现的。使用糖皮质激素治疗结节病不会影响心肌的病理过程。对于心内膜纤维化，进行心内膜切除术和二尖瓣置换术有时可以改善患者的病情。

治疗特发性限制型心肌病的唯一根治方法是心脏移植，我国目前尚不适用于儿童。

儿童限制性心肌病的预后

儿童限制性心肌病的预后通常不佳；患者死于难治性慢性心力衰竭、血栓栓塞和其他并发症。