儿童室性心动过速：症状、诊断和治疗

室性心动过速在心律失常学中占有特殊地位，因为其临床表现多样，且在某些情况下预后不良的可能性很高。许多室性心动过速与发生心室颤动（进而导致心脏性猝死）的高风险相关。室性心动过速是一种心室节律，心率为每分钟120-250次，由三个或更多连续的心室复合波组成。心室复合波通常宽阔、畸形，常可检测到房室分离，有时可出现心房逆向激动和1:1传导。室性心动过速最常见于新生儿、长QT综合征患者和器质性心脏病患者。在没有器质性病变的情况下，大多数情况下心律失常的病程在很长一段时间内都是良好的，然而，随着儿童室性心动过速的长期持续，记录到继发于心律失常的血流动力学障碍的增加，这与循环衰竭的发展和预后恶化有关。

流行病学

对于儿童来说，室性心动过速是一种相对罕见的心律失常。其在儿童时期的患病率尚不清楚。在所有儿童心律失常中，室性心动过速的发生率高达6%。室性心动过速与室性心动过速 (SVT) 的发病率之比为1:70。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

室性心动过速的病因

儿童室性心动过速常由器质性心脏病引起：扩张型心肌病、心肌炎、致心律失常性右心室发育不良、心脏肿瘤、冠状动脉起源异常患者的缺血性病变以及先天性心脏缺陷手术矫正后的解剖学原因。室性心动过速的其他病因可能包括嗜铬细胞瘤、强心苷和抗心律失常药物过量。超过70%的儿童室性心动过速被认为是特发性的。

[ 7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]

室性心动过速的症状

临床症状的严重程度取决于是否存在器质性心脏病、年龄、室性心动过速的临床类型以及心律失常电生理基础的特性。器质性心脏病患者的心动过速通常伴有循环衰竭的症状；儿童会感到心脏区域出现中断（非阵发性室性心动过速）。阵发性室性心动过速伴有心跳感、胸部不适，常有虚弱、头晕、恐惧感；发作时间较长时，会出现循环衰竭的症状。在某些情况下，发作会伴有意识丧失。新生儿经常表现出呼吸急促、气短、皮肤苍白或发绀、嗜睡、虚弱、肝脏肿大和水肿。患有特发性非阵发性室性心动过速的年龄较大儿童，尽管存在非阵发性持续性室性心动过速，通常无症状或临床表现轻微。据报道，在患有危及生命的心律失常的儿童家族中，年轻时（40岁以下）猝死的发生率很高。

室性心动过速的分类

室性心动过速的电生理分类包括心律失常的局部定位（左心室、右心室、束状）、其机制（折返、异位、触发活动）和形态（单形、多形、双向）。根据 Lown 的分类，室性心动过速应分为心室节律紊乱的 IVB-V 级。室性心动过速的临床和心电图分类包括阵发性和非阵发性；持续性和不稳定性（室性心动过速持续时间超过 30 秒被认为是可持续的，在儿科中超过 10 秒）；多形性（心室复合体有几种形态）和单形性；特发性（没有结构性心脏病理学和临床综合征的体征）和由于器质性心肌损伤导致的室性心动过速；血流动力学相对稳定和不稳定；右心室和左心室。

心室颤动是指单个或小群肌纤维发生混乱、异步的兴奋。这种危及生命的室性心律失常会导致心脏骤停和血液循环停止。

[ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ]、[ 18 ]、[ 19 ]、[ 20 ]

室性心动过速的诊断

室性心动过速的心电图体征非常特殊。心动过速心律比窦性心律至少高出10%。新生儿和幼儿的心室复合波宽度为0.06-0.11秒，3岁以上儿童的心室复合波宽度通常大于0.09秒。其QRS波形态与传导至心室正常的窦性心律不同，通常与室性期外收缩的QRS波形态一致。P波有三种形态：

• 负逆行，沿着QRS 波群；
• 未定义；
• 正常窦性心动过速，其频率低于室性心动过速。RR间期规律，但在窦性“夺搏”中可能不规律。

Silks 和 Garson 提出了儿童室性心动过速的“优先”诊断标准：

• 存在 AV 分离，大多数患有室性心动过速的儿童都有这种症状；
• 在存在 1:1 逆向心房激动的情况下，P波跟随每个QRS 波群；
• 定期记录融合复合体或窦捕获；
• 心动过速节律频率为每分钟167-500次，不应超过每分钟250次。

心室颤动的心电图特征是各种形状和振幅的连续波，频率为每分钟200-300次（大波颤动）或每分钟400-600次（小波颤动）。从电生理学角度来看，心室颤动时心肌被分割成多个区域，这些区域处于不同的电活动兴奋和恢复阶段。

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

室性心动过速的治疗

患有血流动力学不稳定型室性心动过速、持续性阵发性室性心动过速和心室颤动的儿童需要紧急治疗。利多卡因以每5分钟1毫克/千克（最多3次）的剂量缓慢静脉注射，或以每分钟20-50微克/千克的剂量缓慢静脉注射，直至出现临床效果。也可使用胺碘酮（缓慢静脉注射，然后以5-10毫克/千克的剂量滴注）和硫酸镁（静脉注射25-50毫克/千克，一次）。复苏措施应在心电图监测下进行。

如果室性心动过速紧急抗心律失常治疗无效，或心力衰竭加重，则需进行心脏复律。儿童患者初始放电强度为2 J/kg，若阵发性心动过速持续存在，则放电强度增至4 J/kg。一段时间后，可重复4 J/kg的放电强度。

普鲁卡因胺和普萘洛尔用于终止儿童阵发性室性心动过速。对于患有束状室性心动过速的儿童，IV 类抗心律失常药物可有效终止阵发性心动过速。对于无中枢血流动力学紊乱的非阵发性持续性室性心动过速的儿童，需要使用 I-IV 类药物进行持续性抗心律失常治疗。对于单形性室性心动过速，可使用其中一种抗心律失常药物进行单药治疗以恢复心律。需要注意的是，儿童的副作用和并发症（包括致心律失常作用）的发生率高于成人。因此，需要对适应症进行全面评估，并结合代谢疗法和植物性疗法进行治疗。介入治疗的适应症是患者出现心肌功能障碍的临床症状和体征。对于无法进行介入治疗（术中并发症风险增加）的情况，应使用抗心律失常药物。对于阵发性室性心动过速，最好采用介入治疗方法。

如果室性心动过速是由心肌炎或自身免疫性心肌损伤引起的，则应给予单疗程泼尼松龙抗炎/免疫抑制治疗。同时，应开具非甾体抗炎药、代谢药物和抗氧化剂等疗程的治疗方案。抗心律失常治疗方案与无器质性心肌损伤的儿童单形性室性心动过速的治疗方案类似。为了改善慢性循环衰竭的血流动力学参数，可使用血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂。

如果室性心动过速并发肺水肿，则进行综合征治疗并开具抗凝剂。

治疗期间出现晕厥发作、危重窦性心动过缓、限制后续抗心律失常治疗的可能性以及治疗期间持续存在较高的心脏性猝死风险（通过个体风险因素的集中度评估）需要介入治疗。

室性心动过速的预后

对于无器质性病变的单形性室性心动过速患儿，预后相对较好。对于存在心血管系统器质性病变的室性心动过速患儿，预后取决于原发疾病的治疗效果和心律失常的控制效果。对于多形性室性心动过速患儿，长期预后评估不佳，但介入治疗方法的引入可以增加治疗储备。对于CYMQ-T患儿，预后取决于疾病的分子遗传变异以及综合治疗在减少晕厥和心源性猝死可改变危险因素的数量和严重程度方面的有效性。