儿童急性心力衰竭

儿童急性心力衰竭是一种临床综合征，其特征是由于心肌收缩力下降导致全身血流突然中断。

儿童急性心力衰竭可由感染性中毒性和过敏性疾病、急性外源性中毒、心肌炎、心律失常以及慢性心力衰竭的快速失代偿引起，通常见于患有先天性和后天性心脏缺陷、心肌病和动脉高血压的儿童。因此，急性心力衰竭可能发生于无慢性心力衰竭的儿童，也可能发生于有慢性心力衰竭的儿童（慢性心力衰竭急性失代偿）。

急性心力衰竭是指儿童的心脏无法满足身体的血液供应需求。其病因是心肌收缩力下降或心律失常导致心脏无法发挥泵血功能。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

什么原因导致儿童急性心力衰竭？

• 心肌损伤；
• 容量和/或压力超负荷；
• 心律失常。

交感肾上腺系统、Frank-Starling机制、肾素-血管紧张素-醛固酮系统在保证心脏适应性代偿反应方面起主导作用。

儿童急性心力衰竭是如何发生的？

3岁以下儿童急性心力衰竭可能由以下原因引起：先天性心脏病、以中毒性或病毒性心肌损伤为特征的急性传染病、电解质紊乱。年龄较大儿童急性心力衰竭 (AHF) 通常伴有感染性过敏性心肌炎、获得性心脏缺陷、中毒等因素。急性心力衰竭 (AHF) 的典型症状是肺炎。急性心力衰竭分为三个阶段：

1. 此期的特征是每分钟血容量减少，中度血容量增高，呼吸困难，心动过速，肺循环或体循环出现血液淤滞的征象。呼吸频率与心率之比增高至1:3-1:4。肝脏肿大，肺部可闻及细小的干湿哮鸣音，心音低沉，心边界增大。
2. 期除上述体征外，还伴有明显少尿，明显外周水肿，有肺水肿征象。RR/HR＝1∶4～1∶5。CVP增高，颈静脉搏动，面部浮肿、肢端发绀，肝脏肿大，双肺可闻及湿罗音。
3. 阶段 - 急性心力衰竭的低收缩期，在肺水肿和（或）外周水肿的背景下出现动脉低血压，并伴有严重的血管内低血容量（循环血容量减少）。其特征是血压下降和中心静脉压升高。明显的少尿。

根据发病机制，急性心力衰竭（AHF）可分为能量动力型和血液动力学型。第一种情况下，急性心力衰竭的根源在于心肌代谢抑制；第二种情况下，心脏因长期克服高血管阻力（例如主动脉或右心室口狭窄）而受到抑制。

急性心力衰竭的致病形式

• 能量动力形式是由于心肌代谢和能量过程的主要紊乱而产生的（根据 AL Myasnikov 的说法，由于损伤导致的心肌功能不全或虚弱形式）。
• 血液动力学形式。儿童急性心力衰竭是由于在肥大（因过度劳累导致的心肌功能不全，或高血压形式，根据AL Myasnikov）的背景下，超负荷和继发性代谢紊乱引起的。

评估急性心力衰竭时，建议区分其临床变体。

急性心力衰竭的临床表现：

• 左心室；
• 右心室；
• 全部的。

急性心力衰竭的血流动力学变异：

• 收缩压：
• 舒张压；
• 混合。

不足程度：I、II、III 和 IV。

儿童急性心力衰竭的症状

急性心力衰竭的主要临床症状是：呼吸困难、心动过速、因心腔扩张或心肌肥大引起的心脏边界扩张、肝脏肿大（尤其是左叶）、外周水肿、中心静脉压升高。超声心动图（EchoCG）显示射血分数降低，胸部X光检查显示肺部充血。

急性左心室衰竭

临床表现为心源性哮喘（间质性肺水肿）和肺水肿（肺泡性肺水肿）的症状。心源性哮喘发作突然，常在清晨。发作时，患儿烦躁不安，主诉气短、胸闷、害怕死亡。症状为频繁、疼痛性咳嗽，伴有少量轻痰，并伴有混合性呼吸困难。典型症状为端坐呼吸。听诊时可闻及呼吸急促，呼气时长。初期可能未闻及湿罗音，或在肺下部可闻及少量细小的气泡罗音。

肺水肿表现为严重的吸气性或混合性呼吸困难。呼吸嘈杂，伴有气泡；咳嗽伴有湿性痰，泡沫痰，通常呈粉红色。常出现急性缺氧症状（苍白、肢端发绀）、躁动、对死亡的恐惧，并伴有意识障碍。

[ 7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]

急性右心室衰竭

急性右心室衰竭是由于心脏右侧急剧负荷过重造成的。它常发生于肺动脉主干及其分支的血栓栓塞、先天性心脏缺陷（肺动脉狭窄、埃布斯坦畸形等）、严重的支气管哮喘发作等。

发病突然：立即出现窒息感、胸骨后紧绷感、心脏区域疼痛和严重虚弱。紫绀迅速加重，皮肤出现冷汗，出现或加剧中心静脉压升高和体循环充血的体征：颈静脉肿胀，肝脏迅速肿大并出现疼痛。脉搏微弱且变得更加频繁。血压降低。下半身可能出现水肿（长时间平卧 - 仰卧或侧卧）。临床上，它与慢性右心室衰竭的区别在于肝区剧烈疼痛，触诊时疼痛加剧。可发现右心扩张和超负荷的体征（心脏边界向右扩张，剑突处收缩期杂音和舒张早期奔马律，肺动脉第二音调增强以及相应的心电图变化）。由于右心室衰竭导致左心室充盈压降低，可导致左心室每分钟通气量下降和动脉低血压的发生，甚至出现心源性休克。

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

儿童完全性急性心力衰竭

该病主要发生在幼儿身上，其特征是大循环和小循环血液循环出现淤血征象（呼吸困难、心动过速、肝脏肿大、颈静脉肿胀、肺部可闻及细小的气泡音和捻发音、外周水肿）、心音低沉、全身动脉压下降。

心源性休克

在儿童中，左心室衰竭会迅速加重。在危及生命的心律失常、心脏瓣膜破坏、心包填塞、肺栓塞、急性心肌炎、急性营养不良或心肌梗死的背景下。在这种情况下，心输出量和血细胞计数（BCC）会急剧下降，动脉压和脉搏压力也会下降。手脚冰冷，皮肤纹理呈“大理石纹”，按压指甲床或手掌中心时出现的“白点”会缓慢消失。此外，通常还会出现少尿、意识障碍、心包压（CVP）降低。

[ 15 ],[ 16 ],[ 17 ],[ 18 ],[ 19 ]

儿童急性心力衰竭的治疗

儿童急性心力衰竭的治疗需综合考虑临床、实验室数据以及其他研究方法的结果。确定其类型、变异型及严重程度至关重要，这将确保能够实施最佳的治疗措施。

对于严重的急性心力衰竭，抬高患儿体位并确保充分休息非常重要。营养不宜过量。应限制食盐、液体、辛辣和油炸食品、容易胀气的食物以及刺激性饮料（浓茶、咖啡）的摄入。最好给婴儿喂吸出的母乳。对于某些严重心力衰竭病例，建议进行肠外营养或管饲。

儿童急性心力衰竭的治疗原则为应用强心苷（通常为地高辛，用于肠外给药）、利尿剂（通常为速尿，剂量为0.5-1.0mg/kg）以减轻肺循环负荷、应用心脏营养药物（钾制剂）以及改善冠状动脉和外周血流的药物（康普利明、群勃龙、阿加嘌呤等）。其使用顺序取决于急性心力衰竭（AHF）的阶段。因此，在I期，主要注意改善微循环、心脏营养治疗，包括空气疗法。在II期，治疗始于氧疗、利尿剂、改善心肌营养的药物；然后以中等速度（24-36小时内）饱和使用糖苷。在急性心力衰竭的 III 期，治疗通常从使用强心剂（例如，剂量为每分钟 3-5 mcg/kg 的多布曲司）开始，使用强心苷、利尿剂、心脏营养剂，并且只有在血流动力学稳定后才连接微循环。

如果临床上出现心脏性哮喘（左心室负荷过重），应采取以下措施：

• 孩子的头部和上肩胛带在床上处于较高的位置；
• 通过面罩或鼻导管吸入浓度为30-40%的氧气；
• 使用利尿剂：口服、肌肉注射或静脉注射拉西克，剂量为2-3毫克/千克和（或）口服维罗西酮（aldactone），剂量为2.5-5.0毫克/千克，分2-3次控制利尿；
• 心动过速时可使用强心苷——毒毛旋花苷（剂量0.007-0.01mg/kg）或强心苷（0.01mg/kg），每6-8小时重复一次，直至达到效果，然后12小时后以相同剂量给药，地高辛饱和剂量（0.03-0.05mg/kg）在6-8小时后分4-6次静脉注射，然后以维持剂量（饱和剂量的75%）分2次在12小时后给药。还提出了一种加速给药地高辛的方案：立即静脉注射1/2剂量，然后在6小时后注射1/2剂量；8-12小时后，将患者转为维持剂量：12小时后分2次注射1/2饱和剂量。
• 心脏营养疗法：适合年龄剂量的panangin、asparkam或其他钾和镁制剂。

当出现肺泡性肺水肿时，加用以下治疗：

• 吸入30%酒精溶液20分钟，以减少痰液泡沫；3岁以上儿童给予10%消泡硅烷溶液2-3毫升；
• 氧气治疗高达 40-60％ 02，如有必要，进行机械通气，通过抽吸清除气道（非常小心，因为可能发生反射性心脏骤停），PEEP 模式可能会使血流动力学恶化；
• 可以开出神经节阻滞剂（五胺）来治疗肺水肿的综合疗法，已知肺血管张力过高，中心静脉压和血压升高;
• 泼尼松龙剂量为1-2mg / kg口服或3-5mg / kg静脉注射，特别是在传染性过敏性心肌炎的背景下出现急性心力衰竭时；疗程为10-14天，逐渐停药；
• 需要使用止痛药（promedol）和镇静剂。

急性左心室衰竭的紧急护理

如果有心源性哮喘和肺水肿的症状，则将孩子放在高位，双腿放低，保持呼吸道畅通，吸入经过30％乙醇的氧气15-20分钟，并与吸入15分钟湿化氧气交替进行。

所有年龄段的儿童均应静脉推注呋塞米，剂量为1-3 mg/kg，最大剂量为6 mg/kg。为了减轻术前和术后负荷，可静脉滴注静脉扩张剂和血管扩张剂（硝酸甘油，剂量为0.1-0.7 mcg/kg·min，硝普钠，剂量为0.5-1 mcg/kg·min）。

持续的肺水肿症状和稳定的血流动力学可能表明膜通透性增加，这意味着需要在综合治疗中添加糖皮质激素（氢化可的松，剂量为2.5-5 mg / kg x day，泼尼松龙，剂量为2-3 mg / kg x day），静脉注射或肌肉注射）。为了降低呼吸中枢的兴奋性，2岁以上儿童可注射1％吗啡溶液（0.05-0.1 mg / kg）或1％溶液；为了提高对缺氧的耐受性，可静脉注射20％羟基丁酸钠溶液，剂量为50-70 mg / kg。出现支气管痉挛和心动过缓时，建议静脉注射2.4%氨茶碱溶液，剂量为3-7毫克/千克，溶于10-15毫升20%葡萄糖溶液中。氨茶碱禁用于冠状动脉供血不足和心肌电不稳定患者。

现代药物治疗方法已将静脉止血带应用于四肢的重要性降至最低。然而，如果无法进行充分的药物治疗，这种血流动力学减负荷的方法不仅可以使用，而且应该使用，尤其是在快速进展的肺水肿中。止血带应用于2-3个肢体（肩部或大腿上1/3处），持续15-20分钟，20-30分钟后重复该操作。维持止血带远端动脉的脉搏是至关重要的。

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

急性左心室衰竭的低运动变异型

为了增强心肌收缩力，可使用半衰期短的速效药物（拟交感神经药）。其中，多巴酚丁胺[2-5 微克/千克 x 分钟]和多巴胺[3-10 微克/千克 x 分钟]最常用。对于失代偿性心力衰竭，可开具强心苷（毒毛旋花苷，剂量为 0.01 毫克/千克，或地高辛，剂量为 0.025 毫克/千克，缓慢静脉注射或滴注）。强心苷最适用于患有心房颤动或扑动的儿童。

急性左心室衰竭的多动症变体

在血压正常或升高的情况下，应使用神经节阻滞剂（阿扎溴铵，剂量为2-3 mg/kg，苯磺酸六甲铵，剂量为1-2 mg/kg，阿方那，剂量为2-3 mg/kg）。这些药物可促进血液从肺循环重新分配到体循环（“无血放血疗法”）。这些药物在血压控制下以静脉滴注的方式给药，血压下降幅度不应超过20-25%。此外，在这种情况下，还应静脉注射0.25%氟哌利多溶液（0.1-0.25 mg/kg），以及硝酸甘油和硝普钠。

急性右心室和完全性心力衰竭的紧急护理

首先，需要消除心力衰竭的原因并开始氧疗。

为了增强心肌收缩力，医生会开具拟交感神经药物（多巴胺、多巴酚丁胺）。目前，医生一直使用强心苷（地高辛用于治疗血流动力学型心力衰竭，饱和剂量为0.03-0.05毫克/千克/天）。维持剂量为饱和剂量的20%。在缺氧、酸中毒和高碳酸血症的情况下，不应开具强心苷。在容量超负荷和舒张性心力衰竭的情况下，也不应使用强心苷。

血管扩张剂的处方取决于血流动力学障碍的发病机制。为了降低前负荷，可使用静脉扩张剂（硝酸甘油）；为了降低后负荷，可使用动脉扩张剂（肼屈嗪、硝普钠）。

在针对上述类型的心力衰竭进行综合治疗时，必须包括心脏营养药物；在出现水肿综合征的情况下，需要使用利尿剂（呋塞米）。

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

心源性休克的紧急护理

心源性休克患儿应取平卧位，双腿抬高15-20°。为了提高BCC（基底细胞癌）和动脉血压，应进行输液治疗。通常使用5-8 ml/kg的血红蛋白聚糖溶液+10%葡萄糖溶液和50 ml/kg的0.9%氯化钠溶液（2:1比例），并添加辅羧酶和7.5%氯化钾溶液（2 mmol/kg体重），10%葡萄糖溶液。

如果低血压持续存在，则应使用糖皮质激素和拟交感神经药物（多巴胺、多巴酚丁胺）。对于伴有中度动脉低血压的心源性休克，优选多巴酚丁胺；对于重度动脉低血压，优选多巴胺。同时使用时，血压升高更为显著。对于动脉低血压加重的情况，多巴胺最好与去甲肾上腺素联合使用。去甲肾上腺素主要具有α-肾上腺素能兴奋作用，会导致外周动脉和静脉狭窄（同时扩张冠状动脉和脑动脉）。去甲肾上腺素促进血液循环集中，增加心肌负荷，恶化肾脏血液供应，并促进代谢性酸中毒的发生。因此，使用去甲肾上腺素时，应将血压仅升高至正常值的下限。

对于患有严重心动过速背景下的舒张缺陷综合征的儿童，应使用镁制剂（天冬氨酸钾和镁，剂量为 0.2-0.4 ml/kg，静脉注射）。

为了减少对氧气的需求并提供镇静作用，建议静脉注射GABA（20％溶液70-100mg/kg）、氟哌利多（0.25mg/kg）。

[ 30 ]、[ 31 ]、[ 32 ]、[ 33 ]、[ 34 ]、[ 35 ]