会厌炎

急性会厌炎是由b型流感嗜血杆菌引起的喉部疾病，导致急性呼吸衰竭（阻塞性急性呼吸衰竭）；会厌和喉咽周围组织的炎症迅速进展，其特征是由于会厌和杓状会厌皱襞肿胀导致呼吸困难症状加重。

流行病學

传染源和宿主是人。该疾病通过空气飞沫传播。80%的健康人会通过鼻咽排出病原体。健康携带者可持续数天至数月。6个月至4岁的儿童最常发病，新生儿、大龄儿童和成人较少发病。在俄罗斯，儿童携带乙型流感嗜血杆菌的概率在正常情况下不超过5%，但在疫情期间会急剧上升。

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原因 会厌炎

儿童会厌炎的主要病原体（高达90%）是B型流感嗜血杆菌。除流感嗜血杆菌外，已鉴定的病原体包括（这些病原体导致的疾病症状较轻）：金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌和副流感嗜血杆菌（普氏杆菌）。副流感嗜血杆菌属于嗜血杆菌属，该属包含16种细菌，其中8种对人类有致病性。其中最危险的是流感嗜血杆菌，它会损害呼吸道、皮肤、眼睛、会厌，并引发心内膜炎、脑膜炎、关节炎；此外还有管状嗜血杆菌。

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風險因素

儿童发生急性会厌炎的危险因素：

• 年龄从6个月到4岁，
• 男性（男孩患病的几率是女孩的 1.5-2 倍），
• 以前有过过敏史，
• 围产期脑病，
• 与疾病发作时间相吻合的预防性疫苗接种，
• 伴随淋巴肉芽肿病（和相关化疗）、镰状细胞性贫血、无丙种球蛋白血症，
• 脾切除术后状况。

2-12岁儿童患病率较高，成人患病率较低。

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症狀 会厌炎

急性会厌炎通常始于呼吸道感染、轻微咽喉痛、发声障碍、吞咽困难和发烧。急性会厌炎的症状可迅速发展为喉部完全阻塞，通常在发病后4-6小时内发生。在这种情况下，患儿呈坐姿，下巴前倾；颈椎最大程度伸展；舌头伸出口腔；唾液分泌旺盛。很少出现咳嗽。

其特征包括体温骤升、严重咽喉痛、呼吸道阻塞迅速加重以及唾液分泌增多。症状包括肢端发绀、出汗、皮肤苍白并略带灰色。患儿被迫保持半坐姿。头部呈特征性“吸气”姿势，用嘴“抓”空气。呼吸狭窄，所有辅助呼吸肌均受累，声音嘶哑，咳嗽罕见，声音洪亮，但干燥无力。患儿无法吞咽。尝试让患儿仰卧时，呼吸衰竭加重。可能出现呕吐，包括吐出“咖啡渣”。心音低沉，心动过速，脉搏微弱。体格检查发现，咽部充血，充满大量粘稠的黏液和唾液，偶尔可见扩大的樱桃红色会厌。

焦虑被急剧加重的紫绀所取代，并出现缺氧昏迷，最终导致死亡。

疾病的表现和严重的气道阻塞是会厌炎的标志。

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形式

急性会厌炎可分为水肿型、浸润型和脓肿型。浸润型和脓肿型可导致脓毒症。在脓毒症的背景下，常发展为嗜血性脑膜炎。随着急性会厌炎症状的消退，喉部和声门下腔狭窄，化脓性喉气管支气管炎开始出现。

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診斷 会厌炎

儿童急性会厌炎的诊断基于病史资料、疾病的临床表现、会厌的可视化、血培养的病因诊断和口咽涂片。

吸气和呼气时，可听到以低音为主的声音。严重的喘鸣音、胸骨上下区域凹陷以及紫绀体征提示呼吸道完全阻塞的危险。

咽部检查：舌根部有深樱桃色浸润，会厌肿胀发炎。

喉镜检查：杓状软骨水肿，周围组织声门上结构发炎。在某些情况下，喉镜检查可能导致儿童喉痉挛，需要立即干预。诊断通过直接检查咽喉部来确定。

仅在诊断有疑似病例且患儿有熟悉插管方法的医生陪同的情况下进行X光检查。诊断体征：会厌影，伴有肿胀软组织增多，杓状会厌襞边缘圆润增厚。

鑑別診斷

针对以下疾病进行鉴别诊断：

• 急性狭窄性喉气管炎（假性哮吼综合征），
• 咽后脓肿，
• 舌根脓肿，
• 文学士,
• 口咽粘膜的热损伤和化学损伤，
• 喉部异物，
• 声门下血管瘤，
• 喉乳头状瘤病，
• 口咽部多发性软组织肿瘤，
• 细支气管炎，
• 百日咳。

治療 会厌炎

会厌炎患儿需紧急住院。转运时仅可保持坐位。必要时，可进行气管插管。阿莫西林/克拉维酸钾[40 mg/(kg·day)]或头孢曲松[100-200 mg/(kg·day)]可经肠外给药。极端措施是气管切开术。

急性会厌炎的治疗主要方向：

• 保持上呼吸道通畅，
• 合理的抗生素治疗，
• 输液治疗，
• 免疫矫正疗法。

有必要强调吸入温热湿化混合气体的危险性。患者入住重症监护病房的指征包括焦虑加剧、呼吸困难加重、顽固性高热和高碳酸血症。急诊医生尝试气管插管可能会导致患者死亡，因此有必要将患者转送至最近的儿科重症监护病房。然而，在重症监护病房内气管插管也可能出现问题。有必要做好实施微气管切开术以进行肺部高频通气的准备。

将患者置于水平位置很危险，因为这可能导致会厌凹陷阻塞气道。气管插管应在半坐位进行。使用吸入麻醉药（尤其是氟烷）进行麻醉具有一定危险性。吸入七氟烷并快速建立外周静脉通路更为合理。镇静时，可使用咪达唑仑0.3-0.5 mg/kg和羟丁酸钠100 mg/kg。

气道通畅恢复后进行中心静脉穿刺。

抗菌治疗

使用第二代头孢菌素类——头孢呋辛150毫克/（公斤·天），第三代头孢菌素类——头孢噻肟150毫克/（公斤·天），头孢曲松100毫克/（公斤·天），头孢他啶100毫克/（公斤·天），联合氨基糖苷类——硝霉素7.5毫克/（公斤·天）。使用卡巴培南类——美罗培南（美罗南）60毫克/（公斤·天），分三次服用。抗菌治疗疗程至少持续7-10天，以确保血管床内液体充足，并为患者提供足够的热量和塑性物质。

随着肺气体交换的改善和患者一般状况的稳定，治疗的重点应转移到使用肠外营养或混合（肠外-肠内营养）来满足能量和塑性需求。

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免疫矫正疗法

• 正常人类免疫球蛋白，静脉注射剂量最高可达1g/kg，持续3天，
• 五珠蛋白5ml/kg，一次。

在治疗社区获得性肺炎时，应根据患者的年龄、病情严重程度和合并症，采取差异化抗生素治疗方案。对于院内肺炎患者，选择抗生素时，应考虑其所在科室（普通科室或重症监护病房）的菌群特征、人工呼吸机的使用情况以及呼吸机性肺炎的发生时间。

社区获得性肺炎

首选药物

• 阿莫西林 + 克拉维酸或氨苄西林 + 舒巴坦与大环内酯类药物联合使用（用于轻度病例），
• 头孢菌素III-IV代+大环内酯类静脉滴注+利福平（重症）

替代药物

• 静脉注射氟喹诺酮类、卡巴培南类

院内肺炎

首选药物

• 阿莫西林+克拉维酸、氨苄西林+舒巴坦、
• II-III代头孢菌素

替代药物

• 氟喹诺酮类、头孢吡肟+氨基糖苷类、万古霉素。

抗氧化疗法（抗坏血酸、维生素E）

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并发症的治疗

在非心源性肺栓塞中，使用人工通气、消泡剂（乙醇）、静脉注射利尿剂和氨茶碱。

如果出现脓气胸，则需置入胸腔引流管。如果出现心肌营养不良，则需使用具有心脏活性的药物，例如多巴酚丁胺10-20微克/（公斤体重·分钟），多巴胺5-20微克/（公斤体重·分钟）。