选择性缄默症

许多研究人员将选择性缄默症称为一种综合征疾病。由于对这种发育异常的研究不足和其复杂性，经常导致诊断错误（例如，诊断为精神分裂症或智力障碍）或将其评估为顽固和模仿，并因此选择不恰当的治疗、心理和教育方法。在许多情况下，某些社交场合中的言语接触障碍被评估为暂时的，并会自行缓解。对于长期或慢性选择性缄默症，不当治疗或缺乏治疗通常会导致严重的学校和社会适应不良，即使在患者成年后也是如此。因此，为了开出全面的治疗方案，精神科医生及时做出准确的诊断尤为重要。儿童机构的心理学家、教育工作者和教师是“沉默”儿童道路上的第一接触点，他们应该意识到这种病理的临床表现及其社会后果的危险性。

同义词

• 选择性缄默症。
• 选择性缄默症。
• 部分缄默症。
• 自愿缄默症。
• 心因性缄默症。
• 情境决定的缄默症。
• 性格性缄默症。
• 言语恐惧症。
• 听力完好但哑巴。

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流行病学

选择性缄默症被认为是一种相对罕见的现象，官方数据显示，儿童和青少年的患病率为0.02-0.2%。有资料显示，在已入学的儿童中，短期选择性缄默症的发病率明显更高（0.72%）。

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选择性缄默症的病因是什么？

选择性缄默症通常由心因性因素引起，与对特定情境的过高评价有关，并表现为对与亲人分离的退化反应、怨恨以及对自身失败的感受，这些感受通常以消极抗议的形式出现。这种偏差可能以歇斯底里的机制为特征，从而导致诸如“想象死亡”之类的反应。选择性缄默症也可能表现为对发现自己言语或智力缺陷的强迫性恐惧。

发展机制

选择性缄默症的症状在学龄前就已出现，但亲属并不认为这是一种痛苦的现象，因为孩子大部分时间都待在家里，而他对陌生人和家外的沉默会被解读为过度害羞。选择性缄默症的症状在入学初期就已显现，此时某些情况下的沉默很快就会为适应不良创造条件。选择性缄默症往往是长期的，可持续数月至数年。选择性缄默症的自发消失极为罕见。在大多数情况下，如果没有针对性的治疗，痛苦的症状会持续整个学年，并伴有对人际交往的恐惧、对身份和社交的恐惧，当社会环境发生变化时，这种症状会完全或部分消失，最常见的情况是团队（在工作场所、专业教育机构）的心理氛围良好。同时，大多数作者在对易患该综合征的人进行随访时指出，这些人的社会适应困难与不安全感和社会恐惧有关。对于长期选择性缄默症，患者通常会对病情产生继发性心因性反应，多年后导致人格的病理性形成，主要是抑制型和假分裂型。

选择性缄默症的分类

根据病因，选择性缄默症可分为以下几种类型。

• 选择性缄默症是一种高估行为，与孩子对某个重要人物（例如，老师、看护人、继父、继母、医生）或不愉快的地方（幼儿园、学校、诊所）的消极态度有关。
• 社交恐惧症选择性缄默症，由儿童害怕发现自己的智力和言语能力不足或与体质过敏有关，包括无法忍受新情况和不熟悉的环境。
• 癔症性选择性缄默症，基于孩子无意识地渴望吸引别人对自己的关注，以实现自己的欲望和从过度的精神压力中解脱出来。
• 抑郁性选择性缄默症，表现为生命张力的降低，观念和运动领域的抑制。
• 具有混合机制的选择性缄默症。

根据各种特征，选择性缄默症可分为情境性、永久性、选择性和完全性；根据持续时间，选择性缄默症可分为短暂性缄默症和持续性缄默症。

还值得注意的是选择性缄默症的以下变体。

• 共生选择性缄默症，其特征是儿童与某个人存在共生关系，并与社会环境中的其他参与者存在从属操纵关系。
• 言语恐惧症选择性缄默症，害怕听到自己的声音和仪式性行为。
• 反应性选择性缄默症，因反应性抑郁而导致退缩。
• 被动攻击性选择性缄默症，其特征是将缄默作为一种心理武器进行敌对使用。

选择性缄默症的临床表现是在特定情境下缺乏言语接触，这种情况最常见于教育机构（学校、幼儿园、寄宿学校）。孩子完全缄默的情况通常出现在整个校园或教室里，即孩子不与老师或同学说话。有时，只有在几位老师或一位老师/教育工作者在场，并与孩子们自由大声交谈时，孩子才会保持沉默。在这种情况下，知识的掌握程度会通过家庭作业、答疑解惑和论文等书面形式来检验。患有选择性缄默症的儿童通常会避免言语接触，并主动使用面部表情和哑剧进行交流。在其他情况下，孩子在某些人或所有陌生人面前会僵住，不允许别人触碰自己，不敢看对话者的眼睛，身体紧张，低着头坐着，肩膀紧绷。有些孩子会拒绝在陌生人面前说话，因为他们觉得自己的声音“滑稽”、“奇怪”、“难听”。更罕见的是，选择性缄默症不仅发生在学校，反而发生在家庭中：孩子们彼此之间，以及在街上和学校里与成年人都能轻松交流，但在家里，他们根本不会和任何家庭成员（继父、继母、父亲、祖父）说话。

与正常同龄人相比，异常儿童的行为非常反常和荒谬，以至于周围的人开始怀疑他们患有精神疾病或智力障碍。然而，心理、缺陷和医学检查结果表明，患有言语恐惧症的儿童智力正常，没有精神疾病。同时，许多患有这种异常的儿童的病史表明他们言语发育迟缓、构音障碍或构音困难。孩子们可能表现出害羞、焦虑、被动、过分固执以及操纵他人的欲望。他们通常过度依恋母亲，与母亲分离时会感到不快乐。在家庭环境和儿童群体中，这些孩子中的一些人害羞而沉默寡言，而另一些人则相反，非常善于交际、健谈且吵闹。

选择性缄默症常常伴有明显的神经症（遗尿、遗粪、恐惧症、抽搐）以及抑郁症的症状，主要是无力症。

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如何识别选择性缄默症？

选择性缄默症的诊断可根据以下情况确立：

• 正常理解讲话内容；
• 足以进行社交交流的表达性言语水平：
• 孩子在特定场合下正常说话的能力以及这种能力的运用。

选择性缄默症应与儿童早期自闭症、伴有退行性紧张症的儿童早期精神分裂症以及晚期发病（青春期前和青春期）的精神分裂症相区别，后者主要表现为紧张症、躁狂和幻觉妄想症状、精神病水平的抑郁状态、脑器质性疾病、反应性和歇斯底里性缄默症。

与早期儿童自闭症（其特征是缺乏与他人的言语交流）不同，选择性缄默症的特征是，在一段正常的、选择性的、与特定情境、房间或人相关的言语交流之后，言语交流出现障碍。选择性缄默症患者没有深度内向和心理发育不协调，也没有典型的自闭症症状，例如刻板印象、荒谬的、被高估的爱好和游戏、异想天开的恐惧、完全的行为障碍、面部表情和运动技能。

值得注意的是，在儿童早期出现精神分裂症症状时，在经过一段正常的心理生理发育期后，言语功能会在退行性或紧张性退行性杂音中消失。与选择性缄默症不同，退行性障碍具有鲜明的多态性、生产性的精神病理学症状，其特征不仅包括言语功能完全或部分丧失、发作结束后言语功能缓慢且异常地发展，还可能包括其他退行性障碍：丧失自理能力、爱整洁、游戏极度简化和刻板化，以及出现古老症状。

在晚期精神分裂症和严重抑郁症发作中，言语丧失或部分丧失并不是必然症状，而只是伴随明显的生产性精神病理症状，在绝大多数情况下，内源性疾病不会与神经性缄默相混淆。

神经系统疾病引起的言语障碍是由于大脑基底神经节、额叶或边缘系统受到器质性损伤所致，病变逐渐加重，伴有典型的器质性病变症状，鉴别诊断并不困难。

在情感休克反应的框架内，缄默症的具体特征是在心理创伤后立即发生，具有整体性，持续时间相对较短，并且缺乏选择性，恐慌恐惧的严重性，运动抑制和躯体植物神经紊乱。

最大的困难在于区分选择性缄默症和癔症性缄默症。这两种变体的共同特征是基于“条件性期望”原则的发病机制、精神幼稚、外露行为以及过度保护的教养方式。差异在于人格特质。选择性缄默症儿童试图让自己变得隐形，其特征是优柔寡断、人际交往困难、害羞、自尊心低下以及想象力原始。相反，癔症性缄默症儿童则努力成为关注的中心，容易产生浮夸的幻想，自尊心不够高，并试图操纵他人。癔症性神经症通常完全缄默，但如果采用正确的心理治疗方法，缄默症会迅速减轻。

鉴别诊断

诊断主要基于临床表现，一般无需额外体格检查、实验室检查或仪器检查，但疑似器质性脑疾病和听力损失除外。在这种情况下，需要进行深入检查：

• 儿科医生；
• 神经科医生； 
• 心理学家;
• 言语治疗师；
• 心理治疗师；
• 眼科医生;
• 耳鼻喉科医生；
• 神经心理学家；
• 听力学家；
• 神经外科医生。

还进行了以下研究：

• 颅骨造影术；
• 心电图；
• 胸部器官的 X 光检查（检查）；
• 脑电图；
• 回声心电图；
• 注册；
• 核磁共振成像。

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选择性缄默症的治疗

治疗为门诊治疗。例外情况是，需要在精神病院进行观察、实验室和仪器检查，以确定选择性缄默症与内源性或持续性器质性疾病之间的具体区别。同样重要的是，要区分那些有严重学校适应不良症状、需要在精神病院半住院部接受温和教育的儿童。

选择性缄默症的治疗方法

心理治疗：家庭、个人、沟通训练、游戏疗法、艺术疗法、综合（认知分析、暗示行为）心理治疗。

药物治疗（如有必要，这不是强制性的，并根据临床表现的严重程度以及学校和社会适应的深度来开处方）：

• 镇静剂-氯氮卓、地西泮、奥沙西泮和小剂量苯那西泮；
• 益智药：吡拉西坦、霍潘酸、乙酰氨基琥珀酸、氨基苯基丁酸、吡硫醇、牛大脑皮层多肽等；
• 胸腺兴奋剂：舒必利最高剂量 100 毫克/天，阿利马嗪最高剂量 10 毫克/天；
• 轻度抗焦虑药：硫利达嗪，每日剂量最高 20 毫克；
• 抗抑郁药：哌非嗪高达 50 毫克/天、阿米替林高达 37.5 毫克/天、吡吲哚高达 37.5 毫克/天、马普替林高达 50 毫克/天、氯米帕明高达 30 毫克/天、丙咪嗪高达 50 毫克/天。

治疗目标

缓解神经质和抑郁症，改善人际交往。

排除

• 广泛性发育障碍（B84）。
• 精神分裂症（P20）。
• 特定的发育性言语障碍（P80）。
• 暂时性选择性缄默症是幼儿分离焦虑症的一部分（P93.0）。