产科多普勒

近年来，多普勒成像已成为产科领域的主要研究方法之一。多普勒效应的本质如下：压电元件产生的特定频率的超声振动以弹性波的形式在被研究物体中传播。当到达两种具有不同声阻的介质边界时，一部分能量会进入第二种介质，另一部分能量则会从两种介质的边界反射回来。在这种情况下，从静止物体反射回来的振动频率保持不变，等于原始频率。如果物体以一定的速度向超声脉冲源移动，其反射面与超声脉冲的接触频率会比静止时更高。因此，反射振动的频率会超过原始频率。相反，当反射面远离辐射源时，反射振动的频率会低于发射脉冲的频率。发射脉冲和反射脉冲的频率之差称为多普勒频移。当物体靠近超声波振动源时，多普勒频移为正值；当物体远离超声波振动源时，多普勒频移为负值。多普勒频移与反射面速度和扫描角度余弦成正比。当角度接近0°时，频移达到最大值；当多普勒波束与反射面方向成直角时，频移为零。

在医学上，多普勒效应主要用于测定血流速度。在这种情况下，反射面主要为红细胞。然而，红细胞在血流中的速度并不均匀。壁层血流速度明显低于中心层血流速度。血管内血流速度的分布通常称为速度分布。血流速度分布有两种类型：抛物线型和软木塞型。软木塞型血流速度分布在血管腔内各个部分几乎相同，平均血流速度等于最大值。这种血流速度分布在多普勒图上的频率范围较窄，是升主动脉的典型特征。抛物线型血流速度分布的特点是速度分布较大。在这种情况下，壁层血流速度明显低于中心层血流速度，最大血流速度几乎是平均值的两倍，这在多普勒图上的频率范围较宽。这种速度曲线是脐动脉的典型特征。

目前，产科研究通常使用频率为100-150 Hz的滤波器（国际围产期多普勒超声应用协会推荐）。在研究脐动脉血流速度时，使用更高频率的滤波器常常会导致胎儿危重状况诊断出现假阳性结果。

为了获得高质量的血流速度曲线，扫描角度不宜超过60°，扫描角度在30°～45°之间可获得最稳定的结果。

目前主要采用以下指标来评估血流状态：

• 收缩期-舒张期比率（A/B）——最大收缩期速度（A）与舒张末期速度（B）的比率；
• 阻力指数-（A-B）/A；
• 脉动指数-（A-B）/M，其中M是心动周期中的平均血流速度。

已经确定，通过同时检查子宫动脉、脐动脉、颈内动脉或脑主动脉的血流，可以获得有关胎儿胎盘复合体状态的最有价值的信息。

子宫胎盘及胎儿胎盘血流障碍有多种分类。在我国，应用最广泛的是以下几种：

1. 一级。
   • A - 子宫胎盘血流受损，但胎儿胎盘血流保留;
   • B-胎儿胎盘血流受损，但子宫胎盘血流保留。
2. II 度. 子宫胎盘和胎儿胎盘血流同时中断，未达到临界值（舒张末期血流保留）。
3. III 度。胎儿胎盘血流严重紊乱（舒张期血流为零或负值），子宫胎盘血流正常或受损。一个重要的诊断体征是子宫动脉血流速度曲线上出现舒张期切迹，该切迹出现在舒张初期。只有当血流峰值达到或低于最终舒张期血流速度时，才应被视为病理性舒张期切迹。出现这些变化时，通常需要进行早产。

子宫动脉舒张期血流量减少表明子宫胎盘循环受到干扰，而脐动脉舒张期血流量减少（其值为零或负值）则表明胎儿胎盘循环受到干扰。

从生理角度来看，脐动脉舒张期血流为零意味着胎儿的血流在这些情况下处于暂停状态或舒张期速度非常低。负（逆）血流的存在表明其流动方向相反，即朝向胎儿心脏。最初，在单个心动周期中，舒张末期血流成分的缺失持续时间很短。随着病理过程的进展，这些变化开始在所有心动周期中出现，并且持续时间同时增加。随后，这导致在半个心动周期中没有正向舒张血流成分。末期变化的特征是出现逆向舒张血流。在这种情况下，逆向舒张血流最初在单个心动周期中出现，持续时间很短。然后，在所有周期中都观察到它，它占据了舒张期的大部分时间。通常，从妊娠中期和晚期末期记录到脐动脉中持续逆向血流的时间不超过48至72小时，就会发生宫内胎儿死亡。

临床观察表明，90％以上的病例中，脐动脉舒张末期血流速度缺失与胎儿营养不良有关。

有报道称，在没有胎儿营养不良的情况下，如果零血流或负血流持续 4 周或更长时间，那么在大量观察中，这可能表明染色体病理和发育异常，最常见的是 18 三体和 21 三体。

研究脑血流可以提供一些额外的信息。与主动脉和脐动脉不同，胎儿脑血管（大脑中动脉）的血流速度病理曲线的特征不是舒张期血流速度的降低，而是增加。因此，当胎儿出现问题时，血管阻力指数会下降。

脑血流量增加表明宫内缺氧时胎儿循环的补偿性集中，包括血液重新分配，优先向大脑、心肌和肾上腺等重要器官供血。

随后，在动态观察中，可能会注意到血液循环“正常化”（多普勒图上舒张期血流量减少）。然而，这种“正常化”实际上是假性正常化，是脑循环失代偿的结果。

值得注意的是，脑血流量增加只是不对称胎儿营养不良的特征，而在对称形式中则不会观察到这种情况。

确定妊娠晚期健康胎儿胎盘血流阻力指数平均为0.48±0.05，初始紊乱时为0.53±0.04，紊乱明显时为0.66±0.05，紊乱明显时为0.75±0.04。在胎儿胎盘血流研究中，阻力指数平均分别为0.57±0.06、0.62±0.04、0.73±0.05和0.87±0.05。

总体而言，使用多普勒超声诊断胎儿健康或异常的准确率平均为73%。多普勒超声参数的变化与胎儿营养不良之间存在相当明显的相关性。因此，在胎儿胎盘血流异常的情况下，78%的病例可确诊为胎儿营养不良。如果子宫胎盘血流减少，则67%的病例会出现胎儿营养不良；如果双侧血流均减少，则97%的病例会出现胎儿营养不良。如果子宫胎盘和胎儿胎盘血流同时减少，几乎所有病例都会出现胎儿营养不良。

彩色多普勒超声可为诊断胎儿颈部脐带缠绕提供宝贵信息。脐带缠绕是产科医生遇到的最常见的并发症（大约每四个产妇中就有一个发生这种情况）。由于脐带病变导致的胎儿急性缺氧发生率是正常分娩的四倍。因此，诊断胎儿颈部脐带缠绕具有重要的实际意义。彩色多普勒超声用于检测脐带缠绕。首先，将传感器沿胎儿颈部放置。如果是单个缠绕，通常可以在扫描平面上检测到三条血管（两条动脉和一条静脉）。在这种情况下，由于血流方向不同，动脉和静脉用蓝色或红色表示，反之亦然。在大多数情况下，使用这种扫描方法还可以确定缠绕的数量。还应进行胎儿颈部横向扫描以确认诊断。在扫描平面上，脐带血管将呈现为红色和蓝色的线性管状结构。然而，这种扫描方法的缺点是无法确定缠绕的数量。

需要注意的是，在某些情况下，区分脐带双重缠绕和胎儿颈部脐带环的位置可能会有些困难。需要注意的是，如果在脐带缠绕的扫描图像上，确定了两条血管用一种颜色显示，四条用另一种颜色显示；而如果是脐带环，则三条血管会用一种颜色显示，三条用另一种颜色显示。

分娩前2天，对胎儿颈部是否存在脐带缠绕的正确诊断准确率为96%。分娩前一周（第6-7天），正确诊断准确率下降至81%。后者的原因是，在妊娠期间，脐带缠绕的出现和消失都可能由于胎儿的旋转运动而发生。

总之，应该指出的是，多普勒检查是一种有价值的方法，使用它可以获取有关胎儿状况的重要信息，以及诊断脐带缠绕，并根据获得的数据概述管理怀孕和分娩的最合理的策略。

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