对药物过敏：原因、症状、诊断、治疗

药物超敏反应是一种免疫介导的反应。症状轻重不一，包括皮疹、过敏反应和血清病。诊断基于临床，皮肤测试可提供信息。治疗包括停药、使用抗组胺药（如有指征），有时还可进行脱敏治疗。

药物超敏反应必须与服用单一药物或联合用药时可能出现的毒性和副作用相鉴别。

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發病

一些蛋白质和大多数多肽药物（例如胰岛素、治疗性抗体）可以直接刺激抗体的产生。然而，大多数药物以半抗原的形式发挥作用，与血清或细胞蛋白共价结合，包括组成主要组织相容性复合体 (MHC) 分子的蛋白。这种结合使这些蛋白质具有免疫原性，刺激抗药抗体的产生、针对该药物的 T 细胞应答，或两者兼而有之。半抗原也可以直接与 MHC II 类分子结合，直接激活 T 细胞。前半抗原通过代谢反应变成半抗原；例如，青霉素本身不是抗原，但其主要降解产物苄基青霉唑酸可以与组织蛋白结合形成苄基青霉唑酰基 (BPO)，这是一种主要的抗原决定簇。一些药物直接结合并刺激 T 细胞受体 (TCR)；非半抗原与 TCR 结合的临床意义仍有待确定。

目前尚不清楚原发性致敏是如何发生的，以及先天免疫机制最初是如何参与的，但一旦一种药物刺激了免疫反应，就会观察到同类药物内部以及同类药物之间的交叉反应。例如，对青霉素致敏的患者很可能对半合成青霉素（如阿莫西林、羧苄西林、替卡西林）产生反应，而约 10% 的此类患者会对具有相似 β-内酰胺结构的头孢菌素产生反应。然而，一些明显的交叉反应（例如磺胺类抗生素和非抗生素之间的交叉反应）更可能是由于过敏反应的易感性，而不是特定的免疫交叉反应。因此，并非所有明显的反应都是过敏反应；例如，阿莫西林会引起皮疹，但皮疹不是免疫介导的，并不妨碍将来使用该药物。

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症狀 对药物过敏

症状和体征因患者和药物而异，同一种药物在不同患者中也可能引起不同的反应。最严重的表现是过敏反应；皮疹、荨麻疹和发热也较为常见。持续性药物反应罕见。

还有其他独特的临床综合征。血清病通常在接触药物后7至10天开始，以发热、关节痛和皮疹为特征。其发展机制涉及药物-抗体复合物的形成和补体激活。部分患者会出现严重的关节炎、水肿或胃肠道症状。症状具有自限性，持续1至2周。β-内酰胺类抗生素和磺胺类药物、右旋糖酐铁和卡马西平是最常见的致病因素。

溶血性贫血发生在抗体-药物-红细胞复合物形成或药物（如甲基多巴）改变红细胞膜，使抗原暴露，从而诱导自身抗体产生时。某些药物会诱发肺损伤。小管间质性肾炎是一种常见的肾脏过敏反应；甲氧西林、抗菌药物和西咪替丁是常见病因。肼屈嗪和普鲁卡因胺可能引起类似系统性红斑狼疮（SLE）的综合征。该综合征相对温和，不影响肾脏和中枢神经系统；抗核抗体检测阳性。青霉胺可能引起SLE和其他自身免疫性疾病（如重症肌无力）。

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診斷 对药物过敏

如果药物反应在服药后数分钟至数小时内出现，即可确诊。然而，许多患者报告出现迟发性反应，且原因不明。在某些情况下，如果无法找到等效药物（例如，青霉素用于治疗梅毒），则需要进行皮试。

皮肤试验。对于速发型（IgE介导）超敏反应，皮肤试验有助于诊断对β-内酰胺类抗生素、外来（异种）血清、某些疫苗和多肽激素的反应。然而，通常只有10-20%对青霉素有反应的患者皮肤试验呈阳性。对于许多药物（包括头孢菌素类），皮肤试验并不可靠，而且由于它们只能诊断IgE介导的过敏反应，因此无法预测麻疹样皮疹、溶血性贫血或肾炎的发生。

对于有速发型超敏反应病史且即将接受青霉素治疗的患者，需要进行青霉素皮试。使用BPO-聚赖氨酸结合物和青霉素G，并以组胺和生理盐水作为对照。首先进行点刺试验。如果患者有严重剧烈过敏反应病史，应将试剂稀释100倍进行初次试验。如果点刺试验结果为阴性，则可以进行皮内试验。如果皮试结果为阳性，则患者接受青霉素治疗可能引起过敏反应。如果皮试结果为阴性，则不太可能发生严重过敏反应，但不排除发生严重过敏反应的可能性。虽然青霉素皮试不会诱发新发超敏反应，但患者应在开始青霉素治疗前立即进行皮试。

在异种血清皮肤试验中，对于无过敏症病史且先前未使用过马血清制剂的患者，首先使用1:10稀释液进行点刺试验；如果试验结果为阴性，则皮内注射0.02毫升1:1000稀释液。敏感患者在15分钟内会形成直径大于0.5厘米的风团。所有可能先前使用过血清制剂的患者（无论是否出现反应），以及疑似有过敏史的患者，均首先使用1:1000稀释液进行测试。阴性结果可以排除过敏反应的可能性，但不能预测将来是否会患上血清病。

其他检测。药物激发试验使用可引起超敏反应的药物，逐渐增加剂量直至发生反应。在监督下进行时，该试验似乎安全有效。血液系统药物检测包括直接和间接抗球蛋白试验。其他类型超敏反应药物的检测（例如，RAST、组胺释放、肥大细胞或嗜碱性粒细胞脱颗粒、淋巴细胞转化）不可靠或尚处于实验阶段。

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鑑別診斷

药物超敏反应必须与服用单一药物或联合用药时可能出现的毒性和副作用相鉴别。

治療 对药物过敏

治疗包括停用引起反应的药物；大多数症状和不适在停药后数天内会逐渐缓解。急性反应的支持治疗包括：抗组胺药（用于缓解瘙痒）、非甾体抗炎药（用于缓解关节痛）、糖皮质激素（用于缓解更严重的反应，例如剥脱性皮炎、支气管痉挛）以及肾上腺素（用于缓解过敏反应）。药物热、非瘙痒性皮疹以及其他器官系统的轻微反应无需治疗（具体临床反应的治疗，请参阅本出版物的其他章节）。

脱敏治疗。对于已明确确定的过敏症，以及在没有其他选择的情况下必须使用本药治疗的情况，可能需要快速脱敏治疗。如果可能，脱敏治疗最好与过敏症专科医生合作进行。史蒂文斯-约翰逊综合征患者不宜进行该操作。脱敏前，应始终备有_氧气、肾上腺素及其他用于过敏反应复苏的设备。

脱敏疗法是基于每30分钟逐渐增加过敏原的剂量，从诱发亚临床过敏反应的最小剂量开始，直至达到治疗剂量。该疗法的效果取决于药物在血清中的持续存在，且给药过程中不应中断；脱敏后应给予全量治疗剂量。超敏反应通常在停药后24-48小时内出现。脱敏过程中通常仅出现轻微反应（例如瘙痒、皮疹）。

青霉素可口服或静脉注射，不建议皮下或肌肉注射。若皮内注射试验阳性，则首次静脉注射100单位（或微克/毫升）的青霉素（共5000单位），注射液于50毫升球囊中（共5000单位），注射速度非常缓慢。若无症状，则逐渐增加注射速度，直至球囊在20至30分钟内完全排空。之后，以1000或10000单位/毫升的浓度重复该操作，最后给予全量治疗剂量。若操作过程中出现任何过敏症状，应降低注射速度，并给予患者适当的药物治疗。若青霉素点刺试验阳性或患者曾出现严重过敏反应，则应降低初始剂量。

口服脱敏治疗，起始剂量为100单位（微克）；每15分钟加倍剂量，直至40万单位（剂量13）。之后药物经肠外给药，如出现过敏症状，则使用相应的抗过敏药物治疗。

对于甲氧苄啶-磺胺甲恶唑和万古霉素，使用与青霉素相同的技术。

异种血清。如果异种血清皮试呈阳性，则过敏反应风险极高。如果需要使用血清治疗，则必须先进行脱敏治疗。皮肤测试用于确定脱敏治疗的合适起始剂量，并选择从稀释系列（无反应或反应极少的浓度）中获得的最低剂量。将0.1毫升该溶液皮下注射或缓慢静脉注射；静脉注射虽然非常规，但需要医疗监督，直至达到治疗浓度和给药速度。如果15分钟内无反应，则在15分钟后将剂量加倍，直至达到1毫升未稀释血清。重复此剂量肌肉注射，如果在接下来的15分钟内无反应，则给予全剂量。如果发生反应，仍然可以进行治疗；减少剂量，开具抗组胺药，就像治疗急性荨麻疹一样，然后略微增加剂量。

預測

随着时间的推移，超敏反应会逐渐减弱。90% 的患者在过敏反应发生后一年内仍存在 IgE，而 10 年后仅剩 20-30%。有过敏反应病史的患者体内的药物抗体持续时间更长。应提醒药物过敏患者避免服用该药物，并佩戴身份识别或“警示”腕带；病历记录也应始终进行相应标记。

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