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冻伤

該文的醫學專家

矫形外科医师、肿瘤矫形外科医师、创伤外科医师
,醫學編輯
最近審查:07.07.2025

冻伤是由于局部受冷引起的组织损伤,导致体温长时间降低,解剖结构破坏,甚至器官坏死。

ICD-10代码

  • X31 暴露于过低的自然温度下。
  • T33.0-9 浅表冻伤。
  • T34.0-9 冻伤伴有组织坏死。
  • T35.0-7 涉及多个身体部位的冻伤和未指明的冻伤。

冻伤的症状

在患处病理变化的发展中,动脉痉挛起主导作用。短期受冷仅引起表层血管反应,并出现一度和二度冻伤。随着更长时间和更剧烈的冷却,所有动脉血管都会发生长期痉挛,导致软组织和骨骼坏死。

冻伤分为两个阶段:潜伏期(反应前期)和反应期,分别发生在患者保暖前后。在潜伏期,冻伤区域苍白、触之冰冷且麻木。患者会感到麻木、僵硬和脚冷。较少见的是,脚部和小腿肌肉疼痛也令人担忧。少数病例中,冻伤不伴有任何感觉。在反应前期,诊断并不困难,但无法确定组织损伤的深度和范围。

在冻伤部位复温后的反应期,患者的主要症状是疼痛。疼痛在患者复温后立即出现,非常剧烈,是所有冻伤患者的典型症状。患者会感到冻伤部位烧灼感、发热和“僵硬感”。水肿和皮肤颜色从白色变为紫绀,表明“潜伏期”结束。

95% 的冻伤发生在四肢,尤其以下肢最为常见;病变仅限于手指,不会延伸至踝关节或腕关节以上。冻伤之所以局限于四肢,是因为与身体其他部位相比,四肢末梢血液供应较差,更容易受寒,血液动力学紊乱的发生也更快。此外,手脚对寒冷的抵御能力较弱。其他部位(耳朵、鼻子、脸颊)的冻伤发生率则要低得多。绝大多数情况下,在 -10°C 及以下的气温下暴露于霜冻环境中会导致冻伤。然而,在空气湿度高、风力强的情况下,接近 0°C 的高温也可能导致冻伤。处于昏迷状态(严重酒精中毒、严重创伤、癫痫发作)的人更容易冻伤。在这种情况下,通常会发生四度冻伤。

非典型冻伤

与所描述的“经典”冻伤形式相反,冻伤有几种类型,其特点是独特的临床过程,并且发生在与所描述的不同的条件下 - 寒冷和“战壕足”。

冻疮是一种病理性皮肤病,因长期暴露于低温高湿环境中而形成,其特征包括肿胀、发绀、按压疼痛和瘙痒。冻疮被认为是一级慢性冻伤;停止反复受凉有助于消除冻疮。冻疮通常以皮炎或皮肤病的形式出现。对于那些由于工作性质而经常暴露于寒冷高湿环境中的人(例如渔民、水手、椽木工人),冻疮被认为是一种职业病。

战壕足是由于长时间中度降温导致的足部冻伤;它主要发生在气温约0°C且高湿度的环境中,主要发生在军事环境中。这是一种局部冻伤,最早出现在第一次世界大战期间,当时士兵在长期处于积水战壕中的状态下,足部出现大面积损伤。该病的特征是触觉、温度和疼痛敏感性的紊乱,伴有疼痛,以及足部出现“木僵”感。患者会出现水肿,皮肤颜色变浅,并伴有充血区域,触之冰冷;随后形成含有出血性内容物的水疱。最终导致足部坏死,并发展为湿性坏疽。双侧病变时,病程极其严重,伴有高烧和严重中毒症状。

一种特殊的冻伤形式是“浸水足”(“肢体浸水”)。这种病症发生在肢体长时间浸入冷水中时,几乎只发生在水温0至+10°C的海上遇险的水手或飞行员身上。通常两个、三个,有时甚至四个肢体同时受累,冻伤发生速度比陆地上快2-3倍。

“高海拔脚”是指飞行员在高海拔、极低气温(-40 至 -55°C)和高速度、低氧条件下飞行时出现的症状。

有时,接触性冻伤是由于裸手接触到冷却至-40°C的金属物体而引起的。这些冻伤通常较为表浅,且面积有限。

冻伤并发症分为局部并发症和全身并发症。最常见的局部并发症包括淋巴管炎、淋巴结炎、血栓性静脉炎、丹毒、蜂窝织炎、脓肿、关节炎和骨髓炎。后期可出现神经炎、动脉内膜炎、营养性溃疡、瘢痕变形和挛缩,以及持续性冷敏感性增高。早期全身并发症包括中毒、肺炎、脓毒症和多器官衰竭;后期可出现心肌病、肾病和脑病。

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分类

冻伤根据组织损伤的深度分为4度:

  • 一级冻伤。恢复健康后,冻伤部位皮肤呈青紫色,常带紫色,可能出现轻微肿胀和大理石纹。一级冻伤经5-7天保守治疗后可痊愈,肿胀完全消退,皮肤恢复正常颜色。瘙痒、发绀和对寒冷的敏感性会持续短时间。
  • 冻伤II级。伴有乳头上皮层坏死,形成充满透明浆液的水疱(有时在恢复数天后)。水疱底部为皮肤乳头层,表面呈粉红色或淡红色,对机械刺激敏感。此程度的皮肤生发层未受损,因此在保守治疗下,伤口表面可在短时间内(8-14天)完全上皮化。残留症状与I级相似。
  • 三级冻伤。患处皮肤惨白或呈蓝紫色!组织水肿明显。水疱内充满血性液体;切开水疱并去除表皮后,皮肤乳头层失去活力的表面暴露在外,对机械刺激(例如针刺或酒精球触碰)不敏感。坏死蔓延至整个皮肤层。由于皮肤所有上皮细胞均已坏死,此类伤口无法独立上皮化。愈合可能通过肉芽组织和瘢痕形成实现。脱落的指甲通常会变形后长回来。大面积伤口缺损需要使用自体真皮移植进行整形闭合。
  • 冻伤IV级。发生于长时间暴露于冷介质和长时间组织低温后,伴有包括骨骼在内的所有组织坏死。手指或脚趾干性坏疽以及近端区域湿性坏疽在受伤后8-10天发生。分界线在第二周末至第三周初出现。坏死组织的自发排斥过程需要数月时间。

在III-IV级冻伤中,病理变化可分为四个区域(从外围到中心):

  • 完全坏死;
  • 不可逆的退行性变化(随后可能出现营养性溃疡和溃疡疤痕);
  • 可逆的退化过程;
  • 上升的病理过程。
  • 在最后两个区域,可能会出现持续性血管和神经营养疾病。

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如何识别冻伤?

患者表示在低温环境中停留时间较长。冻伤的鉴别诊断应与糖尿病性血管病引起的趾间坏疽或闭塞性动脉内膜炎相鉴别。

与其他专家会诊的指征

需要咨询血管外科医生和治疗师。

诊断公式示例

双脚冻伤,III-IV级。

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需要檢查什麼?

如何檢查?

誰聯繫?

冻伤治疗

治疗的主要目标是使身体受影响部位恢复正常血液流动。

住院指征

任何区域和位置的 III-IV 度冻伤;大面积表皮冻伤。

冻伤急救

为了防止进一步降温并恢复患处的温度,应将患者转移到温暖的房间,换上干燥的衣服和鞋子。一般措施包括给患者提供热茶、咖啡、食物以及50-100毫升伏特加。如果耳朵、脸颊、鼻子冻伤,可以用干净的手或软布轻轻擦拭冻伤部位,直至皮肤变红。

当伤者已在室内时,必须排除外部过早升温的可能性:热量应通过血液循环“自内而外”地散发。这样,组织升温的边界就会逐渐转移到周围,血液循环恢复得比新陈代谢更快,从而保护组织免于缺血。为了达到此效果,应尽快在患处敷上保暖绷带或隔热绷带。绷带由5-6层纱布和棉绒(棉絮、羊毛、泡沫橡胶、合成纤维)交替组成,中间夹有两到三层敷纸(聚乙烯、金属箔)。这种绷带厚度为5-6厘米。敷上绷带前,请勿对冻伤部位进行任何操作。绷带应在患处停留至少6-12小时,直至恢复知觉。

伤员入院后,采取措施“由内而外”地逐渐恢复组织温度。这通过全身和局部输液治疗实现,目的是消除血管痉挛,恢复微循环,防止小血管和大血管内血栓形成。

在 III-IV 级冻伤的伤口过程的第一阶段使用紫外线照射、超高频疗法、红外线照射和简单的风扇暖风有助于将湿性坏死转化为干性坏死。

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药物治疗

为改善患肢血液循环,伤后第一周内每日静脉注射以下药物2次:葡聚糖溶液(rheopolyglucin)400毫升,10%葡萄糖溶液400毫升,普鲁卡因溶液(novocaine)0.25%100毫升,维生素B:5%2毫升,1%烟酸2毫升,5%抗坏血酸4毫升,屈他维林(no-shpa)2%2毫升,罂粟碱2%4毫升;肝素钠(heparin)10000单位,己酮可可碱(trenthal)5毫升或双嘧达莫(curantil)0.5%2毫升,氢化可的松100毫克。输注速度为每分钟20-25滴。即使体温和组织营养状态在2-3天内仍未恢复正常,也应继续治疗。在这种情况下,有必要减少组织坏死区。

将药物直接注入冻伤肢体的局部血流至关重要。这可以通过穿刺相应的主要动脉(桡动脉、尺动脉、肱动脉、股动脉)来实现。通常使用以下药物:普鲁卡因(奴佛卡因)0.5%-8.0%溶液;烟酸1%-2.0%;肝素钠(肝素)10,000单位;抗坏血酸5%-5.0%;氨茶碱(优茶碱)2.4%-5.0%;己酮可可碱(群苯妥英钠)5.0%[或双嘧达莫(库仑替尔)0.5%-2.0%]。第一天输注2-3次,接下来的2-3天输注1-2次。血管活性药物输注治疗疗程至少持续7天。

在反应前或反应早期进行的奴佛卡因肾周、迷走交感神经、神经周围传导阻滞和简单病例阻滞可促进镇痛、血管舒张和减少间质水肿,从而为使受影响组织的温度正常化创造有利条件。

晚期反应期入院的患者,如果出现明显不可逆的组织损伤迹象,应接受上述全方位的治疗和预防措施,以尽可能限制组织损伤的程度和范围。

冻伤的手术治疗

适应症

III-IV度深度冻伤。

手术治疗方法

冻伤伤口的局部治疗按照化脓性伤口的一般外科治疗规则进行。必须考虑病变的深度和伤口过程的阶段。

对于一度冻伤,清洁伤口后,用水溶性抗菌药膏[氯霉素/二氧甲基四氢嘧啶(levomekol),二氧甲基四氢嘧啶/磺胺二甲氧嘧啶/三甲可因/氯霉素(levosin),苄基二甲基肉豆蔻酰氨基丙基铵(miramistin软膏),磺胺米隆],氯霉素(syntomycin)等敷料。在短时间内(7-10天)即可完全上皮化,不会造成任何美容或功能缺陷。

对于三至四度冻伤,保守治疗有助于为手术做准备。所用药物的性质取决于伤口愈合的阶段。在第一阶段(急性炎症、大量分泌物、坏死组织排出),可使用抗菌溶液、高渗氯化钠溶液、水溶性抗菌软膏以及具有坏死溶解作用的药物(例如胰蛋白酶、糜蛋白酶、特立利坦、普罗西汀(普罗西汀)等)。每日换药,患肢使用贝勒夹板。

在伤口愈合过程的第二阶段(炎症消退、肿胀和伤口分泌物减少、无活力组织被排出后),更换敷料的频率较低(每2-3天一次),使用脂肪基软膏[含呋喃西林软膏(呋喃西林软膏0.2%)]。

在第三阶段(上皮化和瘢痕形成),建议使用植物(长寿花和芦荟汁)和动物(15%蜂胶软膏)的生物刺激剂。为了达到同样的目的,可以使用含10%二氧甲基四氢嘧啶(甲基尿嘧啶)的软膏、含20%爱维治的软膏等。

现代深度冻伤手术治疗策略追求的目标是尽可能快地去除无活力的组织,防止严重并发症的发展并最大限度地保留活力组织的体积。

与深度烧伤的治疗一样,采用坏死组织切开术、坏死组织切除术、截肢术和皮节游离皮移植术。

可能的术后并发症

术后伤口化脓、植皮融化、供体伤口化脓。

有關治療的更多信息

藥物

冻伤的预后如何?

浅表冻伤预后良好,患者可以重返工作岗位。深度冻伤,肢体大段损伤,会导致永久性残疾。


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