促性腺激素缺乏症

促性腺激素功能不全是一种无排卵性不孕症，其特征是生殖系统的中枢环节受到损害，导致促性腺激素分泌减少。

下丘脑分泌的 GnRH 是建立和维持正常性腺功能的关键。

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流行病學

15%–20% 的闭经女性会出现促性腺激素功能不全。

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階段

根据激素研究的结果，促性腺激素功能不全的严重程度可分为以下几种：

• 轻度（LH 3.0-5.0 IU/L，FSH 1.75-3.0 IU/L，雌二醇 50-70 pmol/L）；
• 平均（LH 1.5-3.0 IU/l，FSH 1.0-1.75 IU/l，雌二醇 30-50 pmol/l）；
• 严重（LH < 1.5 IU/L、FSH < 1.0 IU/L、雌二醇 < 30 pmol/L）。

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形式

促性腺激素缺乏症有以下几种形式：

• 下丘脑；
• 垂体。

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診斷 促性腺激素缺乏症

女性体内缺乏雌激素作用会导致以下表型的特征：类阉人体型——身材高大，四肢修长，耻骨和腋毛稀疏，乳腺和阴唇发育不全，子宫和卵巢体积缩小。临床症状的严重程度取决于促性腺激素功能不全的程度。

临床上，闭经是促性腺激素功能不全患者的特征：70％的病例为原发性，30％的病例为继发性（下丘脑形式更具特征性）。

特殊研究方法

• 诊断依据激素检查结果。通常情况下，血清LH（< 5 IU/L）、FSH（< 3 IU/L）和雌二醇（< 100 pmol/L）水平较低，其他激素浓度正常。
• 盆腔器官超声检查（确定子宫和卵巢发育不全的程度）。
• 脂质图。
• 骨矿物质密度研究（以识别和预防由于长期雌激素水平低而可能引起的全身性疾病）。
• 检查配偶的精液检查和女性输卵管的通畅程度，以排除其他不孕因素。

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鑑別診斷

为了鉴别诊断下丘脑和垂体型促性腺激素功能不全，可使用促性腺激素释放激素 (GnRH) 激动剂（例如，曲普瑞林，100 微克，静脉注射一次）进行检测。如果在给药后 30-45 分钟内观察到 LH 和 FSH 浓度至少升高 3 倍，则检测结果为阳性。阴性结果表示垂体型促性腺激素功能不全，阳性结果表示垂体功能正常，但下丘脑结构受损。

治療 促性腺激素缺乏症

促性腺激素功能不全导致的不孕症的治疗分为两个阶段进行：

• 第一阶段——准备阶段；
• 第 2 阶段 - 诱导排卵。

在准备阶段，进行周期性激素替代疗法，以形成女性表型，增大子宫，促进子宫内膜增生，激活靶器官的受体系统，从而提高后续促排卵的效果。建议使用天然雌激素（雌二醇、戊酸雌二醇）和孕激素（地屈孕酮、孕酮）。准备治疗的持续时间取决于性腺功能低下的严重程度，为3-12个月。

首选药物：

• 雌二醇口服2毫克，每天1-2次，疗程15天或
• 戊酸雌二醇口服2毫克，每天1-2次，疗程15天，然后
• 地屈孕酮口服10毫克，每天1-2次，疗程10天或
• 黄体酮口服100毫克，每日2-3次，或阴道给药100毫克，每日2-3次，或肌肉注射250毫克，每日1次，疗程10天。在出现月经样反应后第3-5天开始引入雌激素。

替代药物：

方案一：

• 雌二醇 2 毫克，每日一次，疗程 14 天，然后
• 雌二醇/地屈孕酮2mg/10mg，每日一次，疗程14天。

方案二：

• 戊酸雌二醇口服2毫克，每日一次，疗程70天，然后
• 戊酸雌二醇/甲羟孕酮口服 2 mg/20 mg，每日一次，疗程 14 天，然后
• 安慰剂每日1次，疗程7天。方案3：
• 戊酸雌二醇口服2毫克，每日1次，疗程11天；
• 口服戊酸雌二醇/炔诺孕酮 2 mg/500 mcg，每日一次，疗程 10 天，然后休息 7 天。

第一阶段完成后，进行排卵诱导，其主要原则是选择适当的药物及其起始剂量，并对刺激周期进行仔细的临床和实验室监测。

此阶段的首选药物是促性腺激素。

• 从月经样反应开始的第3天到第5天，每天同一时间肌肉注射150-300 IU促性腺激素。起始剂量取决于促性腺激素功能不全的严重程度。剂量是否充足取决于卵泡的生长速度（通常为2毫米/天）。卵泡生长缓慢时，剂量增加75 IU；卵泡生长过快时，剂量减少75 IU。药物持续给药至形成直径为18-20毫米的成熟卵泡后，肌肉注射10,000 IU人绒毛膜促性腺激素，一次给药。

确认排卵后，支持周期的黄体期：

• 地屈孕酮口服10毫克，每日1-3次，疗程10-12天或
• 黄体酮口服100毫克，每日2-3次，或阴道给药100毫克，每日2-3次，或肌肉注射250毫克，每日1次，疗程10-12天。

如果没有卵巢过度刺激症状，可以使用：

• 黄体期第3.5天和第7天，肌肉注射人绒毛膜促性腺激素1500～2500IU，每日一次。

如果第一个疗程无效，则在没有卵巢囊肿的情况下重复进行促排卵疗程。

促排卵的替代方案是使用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂（仅在下丘脑型中有效），在月经样反应的第3天至第5天，使用特殊装置以脉冲方式静脉注射（每89分钟注射1次，每次1分钟），持续20-30天。如果第一个疗程无效，则在没有卵巢囊肿的情况下，可重复进行促排卵疗程。

在促性腺激素功能不全的情况下，不建议使用抗雌激素来诱导排卵。

預測

治疗的有效性取决于促性腺激素功能不全的程度、女性的年龄和准备治疗的充分性。

在垂体促性腺激素功能不全症中，使用促性腺激素诱导排卵可使 70% 至 90% 的女性怀孕。

在下丘脑型中，使用促性腺激素诱导排卵对 70% 的女性有效，而使用脉冲式给予 GnRH 激动剂诱导排卵对 70-80% 的女性有效。

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